心外膜室性心動過速的射頻消融-洪浪課件

1、江西省人民醫(yī)院心內二科 洪 浪 江西省人民醫(yī)院心外膜室性心動過速的射頻消融成功率：45-75%新方法的出現(xiàn)挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的心內膜室速消融方法心外膜標測和消融 三維標測 心外膜室速 接觸、非接觸標測 成功率提高Cao K, et al.Eur Heart J ,1996 Hariman RJ, et al.Am J Cardiol 1990適應證心室血栓機械瓣置換術后無法取得血管徑路心內膜消融失敗江西省人民醫(yī)院考慮心外膜室速的臨床證據(jù)以前的病史臨床資料室速發(fā)作時的體表心電圖標測情況江西省人民醫(yī)院150例消融病 史以前有室速消融失敗病史Brugada J,et al.J Am Coll Cardiol

2、2003.持續(xù)性室速19例（12.7%） endo消融成功10例（53%） epi消融成功8例（42%）95%成功率江西省人民醫(yī)院臨床資料結構性心臟病Chagas疾病138名室速患者中36%非缺血性心肌病25%-45%缺血性心肌病1/3的病例心外膜下折返環(huán)后側壁心梗室壁瘤相關室速Sosa E,et al JCE 2005.Hsia HH,et al. Circulation 2003.Soejima,et al.JACC.2004. Svenson,et al.JACC1990.Berruezo et al.Circulation 2004江西省人民醫(yī)院臨床資料結構性心臟病ARVC 5-10%

3、?（心肌組織內纖維細胞組織浸潤）其它（原發(fā)性的左室室壁瘤、結節(jié)?。o結構性心臟病原發(fā)性LVOT（12%-30%）左室心外膜（1/3） perivascularDaniels DV,et al.circulation 2006正常心臟正常心臟正常LVEF4個患者體表ECG下壁導均有小Q波正常冠脈造影LV室壁瘤室速RBBB心外膜折返性室速下側壁室壁瘤Ouyang F et al.Circulation 2003.左室心外膜的形態(tài)起搏標測13例患者：70%非缺血性心臟病，30% 沒有結構性心臟病限制有心梗史Bazan V,et al.Heart Rhythm 2007江西省人民醫(yī)院根據(jù)LV部位不同，

4、臨界值的特異性差別很大左室心外膜的形態(tài)心內膜標測情況心內膜標測靶點提前程度不多或消融失敗。器質性心臟?。ㄈ毖?、ARVC、非缺血）心內膜標測大片低電壓區(qū)、異常電位區(qū)。缺血性心臟病的不穩(wěn)定型VT中約50%需心外膜消融Garcia FC,et al.Heart Rhythm,2008Cesario D,et al.Heart Rhythm 2006江西省人民醫(yī)院心外膜心動過速的消融途徑外科開胸 經(jīng)冠狀靜脈竇 靶點只局限于病變位于房室瓣環(huán)或冠狀動脈走行區(qū)域 劍突下心包穿刺 江西省人民醫(yī)院Fontaine G, et al. Arch Mal Coeur. 1975Stellbrink Cet al.

5、 J Cardiovasc Electrophysiol.1997. Sosa E et al. J Am Coll Cardiol.,2000Richard L. et al.Circulation, 1998. 心外膜心動過速的消融途徑 心包穿刺方法穿刺器械17G硬膜外麻穿刺針導絲導入鞘江西省人民醫(yī)院EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4): 450心外膜心動過速的消融途徑 心包穿刺方法證實穿刺針在心包腔內的方法負壓感。穿刺針帶造影劑，造影劑沿心包影散開。EDUARDO SOSA et al. JCE,2005,16(4): 450江西省人民醫(yī)院心外膜消融的能量

6、選擇心外膜消融能量的選擇60度，30W50-65度，40W（8mm、4mm)消融時間30-60秒冠狀靜脈竇內能量的選擇4mm 5-50W 50-60度冷鹽水 滴定法15-20W，40-45度。冷凍消融 -70度，3min江西省人民醫(yī)院EDUARDO SOSA，et al. JCE,2005 Josep Brugada, MD,et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2003 OwenA,Obel,2006 GlennR et al.Heart Rhythm,2006可能的并發(fā)癥及處理方法 心外膜血管的損傷避免損傷心外膜血管（冠狀動脈）。消融靶點確定后，選擇性的行左、右冠狀動脈

7、造影。消融避開冠脈走行區(qū)，有報道認為冷凍消融可有效防止動脈損傷，有效性待進一步驗證。DAvila A, Gutierrez P, Scanavacca M, et al. Effects of radiofrequency pulses delivered in the vicinity of the coronary arteries: implications for nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophys

8、iol. 2002;25:1488 1495可能的并發(fā)癥及處理方法 與劍突下心包穿刺有關心包積血，發(fā)生率30%，心包引流20-300ml，平均15432ml。10-20%患者損傷右室，帶造影劑穿刺，及時撤針。10%的患者暫時性心前區(qū)不適，口服或心包腔內給非甾體類消炎藥有效。罕見穿刺時損傷膈肌血管引起腹腔積血，需外科處理出血 。 Heart Rhythm 2008;5:S73S75可能的并發(fā)癥及處理方法 其它膈神經(jīng)麻痹消融前起搏消融大頭，是否有膈神經(jīng)刺激食道、肺的損傷。 DAvila A, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2002Skanes AC, et a

9、l. J Cardiovasc Electrophysiol 2004江西省人民醫(yī)院心外膜消融的限制心外膜消融并不能治愈所有心內膜消融失敗的病例。心外膜脂肪墊的存在消融區(qū)域有冠狀動脈存在。外科開胸史的患者心包粘連。Heart Rhythm 2008;5:S73S75江西省人民醫(yī)院臨床資料（1）患者，女性，42歲，因反復陣發(fā)性心悸3年入院。每次發(fā)作持續(xù)4-5天，心悸發(fā)作時伴頭暈，四肢乏力，黑矇，血壓下降。體力勞動容易誘發(fā)心動過速。 診斷 室性心動過速江西省人民醫(yī)院臨床資料（2）體格檢查未見異常。胸片、心臟彩超等實驗室檢查未見任何異常。江西省人民醫(yī)院發(fā)作體表心電圖江西省人民醫(yī)院320ms心動過速發(fā)

10、作周期320ms，I、AVL、II、III、AVF呈寬、有切跡的R波型，V1-3呈rS型，過渡波在V4導聯(lián)。結果（1）Carto電激動標測顯示室速為局灶起源型，在右室游離壁中部標測到最早激動區(qū)。心動過速發(fā)作時最早激動區(qū)較體表V1導QRS波提前96ms,但單極電圖示rs型。江西省人民醫(yī)院結果（2）在此起搏與發(fā)作心電圖較為相似，但反復消融不能成功。江西省人民醫(yī)院消融靶點江西省人民醫(yī)院心動過速終止江西省人民醫(yī)院右前斜30度：心內膜靶點與心外膜靶點江西省人民醫(yī)院江西省人民醫(yī)院左前斜45度：心內膜靶點與心外膜靶點江西省人民醫(yī)院例2 病歷資料患者，女性，55歲。反復心悸3年余，發(fā)作與活動及情緒激動有關。高血壓病史20余年，血壓最高達180/100mmHg.平素服用依那普利控制良好術前心臟彩超：主動脈瓣退變并輕度返流、左室舒張功能下降X線胸片示正常 診斷 頻發(fā)室早 短陣室速 高血壓病3級江西省人民醫(yī)院術前體表心電圖II、III、AVF的QRS波主波向上，I、AVL的QRS波主波向下，V1，V2導呈rS波，V3導呈R波型，轉換波在V2，V3之間。江西省人民醫(yī)院右