人衛(wèi)版神經(jīng)病學(xué)腦血管疾?。?）課件

1、第九章 腦血管疾病(jbng)第一頁，共二十頁。第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作(fzu)第二節(jié) 腦梗死第三節(jié) 腦出血第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)第五節(jié) 腦血管疾病的危險因素及其預(yù)防第二頁，共二十頁。第六節(jié) 其他(qt)動脈性疾病第七節(jié) 顱內(nèi)靜脈(jngmi)竇及腦靜脈(jngmi)血栓形成第八節(jié) 遺傳性腦血管病第九節(jié) 血管性認(rèn)知障礙第十節(jié) 腦血管疾病的分類第三頁，共二十頁。短暫性腦缺血發(fā)作(fzu)第一節(jié)第四頁，共二十頁。 短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過1小時，最長不超過24小

2、時，且無責(zé)任病灶的證據(jù)。 傳統(tǒng)的TIA定義，只要臨床癥狀在24小時內(nèi)消失，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)體征，而不管是否存在責(zé)任病灶。近來研究證實，如果神經(jīng)功能缺損癥狀超過1小時，絕大部分神經(jīng)(shnjng)影像學(xué)檢查均可發(fā)現(xiàn)對應(yīng)的腦部小梗死灶。凡神經(jīng)(shnjng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)(shnjng)功能缺損對應(yīng)的明確病灶者不宜稱為TIA。神經(jīng)病學(xué)（第8版）短暫性腦缺血發(fā)作一、定義第五頁，共二十頁。（二） 微栓塞(shuns)（一） 血流動力學(xué)改變(gibin)神經(jīng)病學(xué)（第8版）近端大動脈狹窄 低血壓A-A 栓塞心源性栓塞短暫性腦缺血發(fā)作二、病因及發(fā)病機(jī)制第六頁，共二十頁。（一）一般(ybn)特點好發(fā)于中老年，

3、男性多于(du y)女性多伴高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等血管病危險因素發(fā)病突然，常反復(fù)發(fā)作神經(jīng)功能障礙歷時短暫，最長時間24h，臨床完全恢復(fù)，不留后遺癥狀神經(jīng)病學(xué)（第8版）血流動力學(xué)改變導(dǎo)致的TIA，臨床表現(xiàn)相似或刻板；微栓塞導(dǎo)致的TIA，臨床表現(xiàn)多變短暫性腦缺血發(fā)作三、臨床表現(xiàn)第七頁，共二十頁。（二）頸內(nèi)動脈(dngmi)系統(tǒng)TIA1. 大腦中動脈供血區(qū)的TIA 可出現(xiàn)缺血對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱，可伴有偏身感覺(gnju)障礙和對側(cè)同向偏盲， 優(yōu)勢半球受損常出現(xiàn)失語和失用，非優(yōu)勢半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙神經(jīng)病學(xué)（第8版）2. 大腦前動脈供血區(qū)的TIA 可出現(xiàn)人格和情感

4、障礙、對側(cè)下肢無力3. 頸內(nèi)動脈主干的TIA 表現(xiàn)為眼動脈交叉癱，Horner交叉癱短暫性腦缺血發(fā)作三、臨床表現(xiàn)第八頁，共二十頁。（三）椎-基底動脈(dngmi)系統(tǒng)TIA1. 跌倒發(fā)作（drop attack） 表現(xiàn)為下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失(sngsh)，系腦干下部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致神經(jīng)病學(xué)（第8版）2. 短暫性全面遺忘癥（transient global amnesia，TGA） 發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失，發(fā)作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力正常， 一般癥狀持續(xù)數(shù)小時，然后完全好轉(zhuǎn)，不遺留記憶損害。發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，部分發(fā)病可能是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的

5、顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致3. 雙眼視力障礙發(fā)作 雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮質(zhì)受累，引起暫時性皮質(zhì)盲 表現(xiàn)眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動異常和復(fù)視。面部、口周麻木，單獨出現(xiàn)或伴有對側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征短暫性腦缺血發(fā)作三、臨床表現(xiàn)第九頁，共二十頁。（一）初始檢查（要求(yoqi)在48h內(nèi)完成） 1. 血常規(guī)，凝血功能，血生化等血液化驗 2. 心電圖，經(jīng)胸超聲心動圖 3. 腦CT或MRI沒有腦缺血對應(yīng)的梗死灶最重要的初始診斷性檢查 4. 無創(chuàng)性血管病變檢查（頸部血管超聲、TCD、CTA或MRA）神經(jīng)病學(xué)（第8版）頸內(nèi)動脈重度狹窄(xizhi)CTA影像大腦

6、中動脈狹窄TCD血流頻譜頸動脈粥樣硬化斑塊的超聲顯像短暫性腦缺血發(fā)作四、輔助檢查第十頁，共二十頁。正常(zhngchng)腦血管DSA影像（二）進(jìn)一步檢查（尋找TIA特殊病因） 1. 動態(tài)心電圖監(jiān)測，經(jīng)食道(shdo)超聲心動圖 2. DSA檢查 3. 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、抗磷脂抗體等 神經(jīng)病學(xué)（第8版）短暫性腦缺血發(fā)作四、輔助檢查第十一頁，共二十頁。（一）診斷(zhndun)神經(jīng)病學(xué)（第8版）診斷主要依靠病史高度懷疑TIA：中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能(gngnng)損害癥狀，符合頸內(nèi)動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)（多不超過1小時）臨床診斷TIA：高

7、度懷疑TIA者，且神經(jīng)影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損對應(yīng)的病灶完整TIA診斷：臨床診斷TIA+區(qū)分不同發(fā)病機(jī)制短暫性腦缺血發(fā)作五、診斷及鑒別診斷第十二頁，共二十頁。1. 腦梗死神經(jīng)病學(xué)（第8版）（二）鑒別(jinbi)診斷2. 癲癇的部分(b fen)性發(fā)作3. 梅尼埃?。∕niere disease）4. 心臟疾病5. 其他短暫性腦缺血發(fā)作五、診斷及鑒別診斷第十三頁，共二十頁。臨床特征得分A（年齡）年齡60歲1分B（血壓）收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg1分C（臨床特征）單側(cè)無力2分不伴無力的言語障礙1分D（癥狀持續(xù)時間）癥狀持續(xù)時間60分鐘2分1059分鐘1分D（糖尿?。┯?分神經(jīng)

8、病學(xué)（第8版）（一）TIA短期卒中風(fēng)險評估(pn )ABCD2評分TIA發(fā)病后2d或7d內(nèi)為卒中高風(fēng)險期，對患者進(jìn)行緊急評估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生高危(o wi)患者應(yīng)收入院，并提前做好溶栓準(zhǔn)備，一旦TIA轉(zhuǎn)變成腦梗死，不能延誤溶栓治療短暫性腦缺血發(fā)作六、治療第十四頁，共二十頁。1. 抗血小板治療(zhlio)：適用于非心源性栓塞性TIA（二）藥物(yow)治療2. 抗凝治療：適用于心源性栓塞性TIA神經(jīng)病學(xué)（第8版）3. 擴(kuò)容治療：適用于血流動力型TIA4. 溶栓治療：TIA不是溶栓治療的指征，一旦臨床轉(zhuǎn)為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)積極溶栓治療5. 其他：對有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用

9、降纖酶治療?；钛鲂灾兴幹苿㏕IA抗血小板方案治療時間發(fā)病24h內(nèi)，ABCD2評分4的非心源性栓塞性TIA阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷21d發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的TIA阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷90d其他TIA阿司匹林或氯吡格雷長期短暫性腦缺血發(fā)作六、治療第十五頁，共二十頁。1. 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）（三）外科(wik)治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）2. 頸動脈血管(xugun)成形和支架置入術(shù)（carotid angioplasty and stenting，CAS）推薦在2周之內(nèi)（最好在48h之內(nèi)）手術(shù)，不應(yīng)延誤治療CEACAS短暫性腦缺血

10、發(fā)作六、治療第十六頁，共二十頁。 （四）控制危險(wixin)因素神經(jīng)病學(xué)（第8版） 調(diào)控可干預(yù)的危險因素 高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動、其他心臟病、血脂異常、無癥狀性頸動脈狹窄、鐮狀 細(xì)胞貧血、絕經(jīng)后雌激素替代治療、膳食和營養(yǎng)、運(yùn)動和鍛煉、肥胖、飲酒(yn ji)過量、其他短暫性腦缺血發(fā)作六、治療第十七頁，共二十頁。 神經(jīng)病學(xué)（第8版）TIA有反復(fù)發(fā)作的特點，早期發(fā)生卒中的風(fēng)險很高發(fā)作間隔時間縮短、發(fā)作持續(xù)時間延長、臨床癥狀逐漸加重的進(jìn)展性TIA是即將發(fā)展為腦梗死的強(qiáng)烈(qin li)預(yù)警信號TIA部分發(fā)展為腦梗死，部分繼續(xù)發(fā)作，部分自行緩解短暫性腦缺血發(fā)作七、預(yù)后第十八頁，共二十頁。TI

11、A是局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，一般不超過1h，最長不超過24h，無對應(yīng)的影像學(xué)病灶，不留后遺癥狀TIA好發(fā)于中老年人，男性多于(du y)女性，多伴有腦血管病危險因素，臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關(guān)。血流動力學(xué)型TIA，臨床表現(xiàn)相似或刻板；微栓塞型TIA，臨床表現(xiàn)多變TIA是急癥，緊急評估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生。非心源性栓塞性TIA抗血小板治療；心源性栓塞性TIA抗凝治療；血流動力型TIA擴(kuò)容治療；缺血責(zé)任大血管狹窄50%的TIA外科治療和血管介入治療。一旦TIA轉(zhuǎn)變成腦梗死，不要延誤溶栓治療神經(jīng)病學(xué)（第8版）第十九頁，共二十頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)第九章。近來研究證實，如果神經(jīng)功能缺損癥狀超過1小時，絕大部分神經(jīng)影像學(xué)檢查均可發(fā)現(xiàn)(fxin)對應(yīng)的