2022中國遺傳性腦小血管病臨床實(shí)踐工作建議(全文)

1、中國遺傳性腦小血管病臨床實(shí)踐工作建議（全文）摘要遺傳性腦小血管?。ǎ┦且唤M由單基因突變導(dǎo)致的罕見腦小血管疾病。盡管不同類型患者的發(fā)病年齡存在很大的變異，但青中年起?。q）的卒中具有重要臨床提示價(jià)值。患者主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、情感障礙等癥候群，且多數(shù)類型伴隨腦外器官的損害。影像學(xué)和病理檢查顯示多發(fā)腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)病變、腦微出血和血管周圍間隙擴(kuò)大。具有代表性的病種主要包括常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病、常染色體隱性遺傳腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病、相關(guān)顯性遺傳性腦小血管病、膠原蛋白相關(guān)腦小動(dòng)脈病、視網(wǎng)膜血管病變伴白質(zhì)腦病和系統(tǒng)性表現(xiàn)、顯性遺傳性腦淀粉樣血管病

2、和病等。近年來我國學(xué)者在這些疾病的診療中發(fā)現(xiàn)并總結(jié)了中國患者的臨床特點(diǎn)和診斷流程，因此我們組織從事該類疾病診治和研究的專家，以我國相關(guān)研究為基礎(chǔ)，參考國外相關(guān)文獻(xiàn)，針對不同類型的臨床和影像特點(diǎn)、診治方法提出臨床工作建議，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師在卒中診療工作中能識(shí)別，使患者及時(shí)得到明確診斷和規(guī)范治療。遺傳性腦小血管?。ǎ┦且唤M由單基因突變導(dǎo)致的罕見腦血管病。由于這組疾病的罕見性，多數(shù)醫(yī)師對其不同類型的臨床特征不熟悉，對是否應(yīng)進(jìn)行病理或基因檢查難以確定，導(dǎo)致該類疾病在國內(nèi)具有較高的誤診率。新近歐洲發(fā)表了診治相關(guān)的專家共識(shí)，但我國病例的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)和醫(yī)保政策與歐洲國家相比具有不同的特點(diǎn)，因此撰寫中國的

3、工作建議，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理進(jìn)行診治流程管理，具有重要意義。近年來，我國學(xué)者在患者的遺傳和臨床表現(xiàn)方面進(jìn)行了系列研究，發(fā)現(xiàn)部分疾病在臨床和影像學(xué)方面有別于高加索患者。本工作建議的專家成員主要為發(fā)表過相關(guān)研究論文的神經(jīng)遺傳、神經(jīng)影像和神經(jīng)內(nèi)科學(xué)領(lǐng)域的專家，通過北京大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書館網(wǎng)站對電子數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為年月至年月。主要檢索關(guān)鍵詞包括遺傳性腦小血管?。ǎ⒊Ｈ旧w顯性遺傳腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦?。ê停⒊Ｈ旧w隱性遺傳腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦?。ǎ⑾嚓P(guān)顯性遺傳性腦小血管?。ǎ⑿湍z原蛋白腦小動(dòng)脈?。ǎ⒁暰W(wǎng)膜血管病變伴白質(zhì)腦病和系統(tǒng)性表現(xiàn)（）、淀粉

4、樣前體蛋白相關(guān)遺傳性腦淀粉樣血管?。ǎ┖筒。ǎ?。該工作建議借鑒了該病最新的國際管理建議，采取專家會(huì)議法針對國內(nèi)外報(bào)道的各種進(jìn)行總結(jié)并達(dá)成共識(shí)，形成具有臨床實(shí)踐價(jià)值的工作建議。一、概論流行病學(xué)研究提示占所有腦小血管疾病的以上，其中相對常見的類型包括基因突變導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦?。?，）、基因突變導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦?。ǎ?、基因突變導(dǎo)致的顯性（）、基因突變導(dǎo)致的型膠原蛋白腦小動(dòng)脈?。ǎ?、基因突變導(dǎo)致的視網(wǎng)膜血管病變伴白質(zhì)腦病和系統(tǒng)性表現(xiàn)（，）、淀粉樣前體蛋白基因突變導(dǎo)致的遺傳性腦淀粉樣血管病和半乳糖苷酶（）基因突變導(dǎo)致的染色體連鎖的病，最

5、近幾年在。領(lǐng)域內(nèi)又陸續(xù)報(bào)道了幾種罕見病，包括綜合征、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥伴海綿狀血管瘤、和基因相關(guān)的腦小血管病、基因相關(guān)的腦微血管病白質(zhì)營養(yǎng)不良伴隨囊變和鈣化、組織蛋白酶相關(guān)的動(dòng)脈病伴卒中和白質(zhì)腦病等。這些的診斷主要依靠基因、影像學(xué)和病理檢查，同時(shí)進(jìn)行腦外器官的檢查。二、診斷和治療總體原則是一組臨床和遺傳呈顯著異質(zhì)性的疾病，其臨床和影像學(xué)改變特點(diǎn)和許多繼發(fā)性小血管病存在差異，但不同類型的具有類似的診斷流程（圖）。不同年齡起病的運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能減退是該類疾病常見且共同的臨床特點(diǎn)，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)之外，常伴隨不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)外損害表現(xiàn)（表）。頭顱檢查是臨床診斷最關(guān)鍵的步驟，建議常規(guī)包括加權(quán)成

6、像（）、加權(quán)成像（）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（）、擴(kuò)散加權(quán)成像（）、磁敏感加權(quán)成像（）和磁共振血管成像（）等成像序列，此外核磁灌注成像、磁共振擴(kuò)散張量成像（）、靜息態(tài)腦功能成像的技術(shù)對評估患者腦功能狀態(tài)日益得到運(yùn)用。盡管不同類型的頭顱改變具有一定的差異性，但幾乎均存在不同程度的腦白質(zhì)高信號(hào)（，）、腔隙性腦梗死、血管周圍間隙擴(kuò)大（，）、皮質(zhì)下微梗死、微出血和腦萎縮，少數(shù)患者可以發(fā)生腦出血。眼底動(dòng)脈檢查也可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈異常。不同類型的病理改變依據(jù)發(fā)病機(jī)制不同而具有各自的特點(diǎn)，但其共同的改變是小動(dòng)脈管壁增厚、玻璃樣變，進(jìn)而導(dǎo)致管腔的功能障礙或者閉塞，造成腦白質(zhì)病變或者腦組織缺血壞死。圖遺傳性腦小血

7、管病診斷流程為血管周圍間隙擴(kuò)大在診斷中應(yīng)當(dāng)依據(jù)疾病的類型，與高血壓性腦小動(dòng)脈病、淀粉樣腦血管病相關(guān)炎癥、綜合征、放射性相關(guān)腦病、肉芽腫、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等相鑒別。對于臨床高度懷疑為的患者，建議及時(shí)轉(zhuǎn)診到有診斷和治療條件的醫(yī)院。在明確診斷后，進(jìn)行綜合治療和管理。對于的先證者和家庭成員，建議進(jìn)行遺傳咨詢。推薦建議：當(dāng)患者出現(xiàn)上述腦小血管疾病臨床和影像學(xué)特征時(shí)，如果同時(shí)存在明確的家族史，無論是否存在腦血管病危險(xiǎn)因素，都應(yīng)進(jìn)行基因檢測尋找有致病意義的基因變異。當(dāng)青中年（歲）腦小血管疾病患者出現(xiàn)上述臨床和影像學(xué)改變時(shí)，如果未合并常見腦血管病危險(xiǎn)因素，應(yīng)考慮進(jìn)行基因檢測尋找有致病意

8、義的基因變異。當(dāng)臨床和影像學(xué)檢查高度懷疑為，但基因檢測結(jié)果意義未明時(shí)，病理和酶學(xué)檢查可以協(xié)助診斷。基因檢測方法既可以對懷疑的致病基因進(jìn)行一代測序，也可以是全外顯子二代測序?；颊咴诿鞔_診斷后，建議轉(zhuǎn)到有診療條件的醫(yī)院進(jìn)行治療和綜合管理，評估患者的血管危險(xiǎn)因素，并為患者提供心理評估和飲食調(diào)整。應(yīng)對患者進(jìn)行血管危險(xiǎn)因素的管理以及康復(fù)治療，對發(fā)病者進(jìn)行卒中的二級預(yù)防，依據(jù)的不同類型給予藥物治療。應(yīng)當(dāng)對患者的家庭成員進(jìn)行遺傳咨詢。不推薦建議：不推薦常規(guī)對年齡歲、有明確腦血管病危險(xiǎn)因素的散發(fā)性腦小血管病患者進(jìn)行基因普查。在基因檢查能夠診斷的情況下，不推薦對患者進(jìn)行病理檢查。不推薦對合并較多微出血病灶的該類

9、患者，采取抗血小板藥物進(jìn)行卒中的二級預(yù)防。對于無癥狀基因突變攜帶者不推薦采取抗血小板藥物或抗凝藥物進(jìn)行卒中的一級預(yù)防。三、不同類型的（一）該病是由基因突變引起的一種常染色體顯性，在全球不同國家均有分布。其血管病理改變特點(diǎn)是全身微小動(dòng)脈管壁增厚、玻璃樣變和平滑肌細(xì)胞減少；電鏡可見平滑肌細(xì)胞的表面存在顆粒嗜鋨性物質(zhì)（），毛細(xì)血管周細(xì)胞減少；免疫組織化學(xué)染色可以發(fā)現(xiàn)微小動(dòng)脈的管壁存在蛋白細(xì)胞外段的沉積。臨床和影像表現(xiàn)如下。多數(shù)患者有顯性遺傳性家族史，在歲發(fā)病，平均發(fā)病年齡在歲，絕大多數(shù)患者缺少常見的腦血管病危險(xiǎn)因素，但是吸煙、高血壓、糖尿病等因素可以導(dǎo)致發(fā)病提前。主要癥狀為反復(fù)出現(xiàn)的小卒中、血管性認(rèn)

10、知障礙和情緒障礙，少數(shù)患者出現(xiàn)眩暈或偏頭痛，一般在發(fā)病年后喪失行走能力。頭顱檢查可以發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性加重的雙側(cè)大腦、腔隙性腦梗死、微出血和（圖），在初診患者中陽性率不足，且在其他也可以出現(xiàn)。腔隙性腦梗死主要出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)和腦橋，卒中頻發(fā)和微出血數(shù)量存在相關(guān)性。常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的腦改變?yōu)槔龤q女性患者（序列）雙側(cè)大腦半球深部白質(zhì)高信號(hào)、腔隙性腦梗死（箭頭）雙側(cè)顳極白質(zhì)高信號(hào)（箭頭）外囊白質(zhì)高信號(hào)（箭頭）例歲男性患者（），丘腦多發(fā)微出血（箭頭）診斷建議：當(dāng)中年患者出現(xiàn)腦小血管病臨床表現(xiàn)，合并陽性家族史或缺少常見腦血管病危險(xiǎn)因素時(shí)，要考慮到該病的可能。當(dāng)頭顱出現(xiàn)經(jīng)典腦小血管病改

11、變，合并顳極或外囊時(shí)，要考慮到該病的可能。當(dāng)臨床和影像學(xué)疑診患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行基因測序，當(dāng)突變導(dǎo)致蛋白胞外段結(jié)構(gòu)域的半胱氨酸位點(diǎn)置換時(shí)，即為致病突變。當(dāng)臨床疑診，而基因沒有突變或發(fā)現(xiàn)的突變沒有半胱氨酸置換突變時(shí)，需進(jìn)行皮膚活檢驗(yàn)證。治療和管理建議：患者可以合并高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素，應(yīng)常規(guī)對這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行管控。該病急性發(fā)病時(shí)，不推薦溶栓治療，但是如果考慮其他原因?qū)е碌募毙园l(fā)作，并不妨礙溶栓的進(jìn)行。發(fā)生缺血性卒中后，可以應(yīng)用抗血小板藥物作為二級預(yù)防，但其有效性缺乏證據(jù)支持。發(fā)生缺血性卒中后，不常規(guī)推薦他汀類藥物作為二級預(yù)防，除非有他汀類藥物使用適應(yīng)證。碳酸酐酶抑制劑（如醋甲

12、唑胺、醋氮酰胺等）可以調(diào)控血管周圍值或一氧化氮釋放，進(jìn)而調(diào)節(jié)血管收縮功能，可能對卒中的復(fù)發(fā)和偏頭痛發(fā)作有一定的預(yù)防作用。該病患者的血壓調(diào)控可能存在異常，血壓驟降和血壓過低均可能導(dǎo)致腦缺血，行外科手術(shù)治療的患者在麻醉中應(yīng)維持血壓的平穩(wěn)。該病認(rèn)知障礙尚缺乏有效藥物，可參考血管性認(rèn)知障礙治療。（二）該病是基因純合或復(fù)合雜合突變引起的常染色體隱性，主要出現(xiàn)在中國和日本，。其血管病理改變特點(diǎn)是血管中層的平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)的丟失，血管內(nèi)膜增厚和內(nèi)彈力板斷裂，血管壁的表達(dá)下降和轉(zhuǎn)化生長因子（）表達(dá)增加。臨床和影像表現(xiàn)如下。青春期出現(xiàn)脫發(fā)和腰背痛是常見的首發(fā)癥狀，隨后在歲出現(xiàn)多發(fā)性腦梗死，步態(tài)異常、抑郁和焦慮，

13、多在歲之前出現(xiàn)假性球麻痹和認(rèn)知障礙，其他少見癥狀包括癲癇和精神障礙。顯示大腦彌漫性，累及雙側(cè)額葉、顳葉、外囊、丘腦和腦橋，雙側(cè)腦橋小腦中腳損害形成弓形高信號(hào)具有一定的診斷價(jià)值。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)腦萎縮和腦室擴(kuò)張。患者可以出現(xiàn)腔隙性腦梗死和微出血，但不如明顯（圖）。脊柱可以出現(xiàn)椎體退變和椎間盤突出，腰椎受累更明顯。常染色體隱性遺傳腦動(dòng)脈病伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦?。ǎ┑哪X改變放射冠腔隙性腦梗死（）大腦彌漫性腦白質(zhì)高信號(hào)（）（）雙側(cè)顳極（）少量腦微出血（）診斷建議：青年患者出現(xiàn)腰痛和中心型脫發(fā)，隨后出現(xiàn)腦小血管病臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮；如果合并常染色體隱性家族史，應(yīng)高度懷疑。當(dāng)頭顱出現(xiàn)腦小血管病改變，雙側(cè)橋臂小

14、腦中腳出現(xiàn)弓形高信號(hào)時(shí)，也應(yīng)考慮到該病的可能。當(dāng)臨床和影像疑診時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行基因測序，發(fā)現(xiàn)致病變異應(yīng)該進(jìn)行家系驗(yàn)證，以確定為雙等位基因突變。當(dāng)基因檢查結(jié)果不明確時(shí)，可以進(jìn)行外周組織微小動(dòng)脈病理檢查，發(fā)現(xiàn)血管壁的蛋白表達(dá)下降有助于驗(yàn)證基因突變的致病性。治療和管理建議：可以給予抗血小板藥物進(jìn)行二級預(yù)防，但缺乏證據(jù)證明其有效性。出現(xiàn)腰痛及肌張力高的患者可以給予骨骼肌松弛劑（巴氯芬）治療。行走障礙推薦進(jìn)行康復(fù)治療，可以使用移步器，浴池安裝扶手預(yù)防跌倒。對于精神和心理障礙患者可以給予抗抑郁或抗精神病藥物。（三）顯性該病是基因雜合突變引起的常染色體顯性，主要出現(xiàn)在亞洲國家，。雜合突變多位于蛋白酶的、和樣等結(jié)

15、構(gòu)域，突變可能通過負(fù)顯性作用導(dǎo)致活化級聯(lián)反應(yīng)受損或者不能形成穩(wěn)定的三聚體，最后導(dǎo)致蛋白酶活性下降。此類患者的血管病理學(xué)特征和相似。臨床和影像表現(xiàn)如下。患者多有常染色體顯性遺傳家族史，中位發(fā)病年齡為歲左右，男性多見，合并血管危險(xiǎn)因素比例較高。患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害癥狀的年齡顯著較大，且臨床表現(xiàn)比輕，疾病進(jìn)展相對較慢，先出現(xiàn)步態(tài)異常，而后出現(xiàn)性格和認(rèn)知障礙，部分患者出現(xiàn)頭痛、癲癇、眩暈發(fā)作。多數(shù)患者出現(xiàn)脊柱退變，少數(shù)可以出現(xiàn)中心型脫發(fā)。患者的頭顱改變和基本相同，出現(xiàn)彌漫性，累及腦室周圍及深部白質(zhì)、外囊、顳極和胼胝體，弓形纖維相對不受累。大腦半球和腦干的深部白質(zhì)和灰質(zhì)出現(xiàn)腔隙性腦梗死和微出血。顯示早發(fā)

16、的多節(jié)段脊柱退變。診斷建議：中老年患者出現(xiàn)腦小血管病臨床表現(xiàn)，如果合并腰痛和中心型脫發(fā)，應(yīng)考慮該?。蝗绻瑫r(shí)存在常染色體顯性家族史，應(yīng)高度懷疑該病。當(dāng)頭顱出現(xiàn)腦小血管病改變，合并脊柱退變時(shí)，應(yīng)考慮到該病。當(dāng)臨床和影像學(xué)疑診該病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行基因檢查，發(fā)現(xiàn)雜合突變需要進(jìn)行家系驗(yàn)證。治療和管理建議：建議采取的治療和管理建議。需及時(shí)處理腦血管病危險(xiǎn)因素，并在家系中對基因攜帶者進(jìn)行卒中的一級預(yù)防。（四）相關(guān)的基因突變都可導(dǎo)致常染色體顯性，基因致病突變通常為終止碼突變或者導(dǎo)致三螺旋甘氨酸的甘氨酸替換的錯(cuò)義突變。該病可累及眼、腎和腦，也是散發(fā)性腦出血的危險(xiǎn)因素，我國有個(gè)別報(bào)道。病理改變特點(diǎn)小動(dòng)脈管壁增厚或腦小

17、動(dòng)脈局部平滑肌細(xì)胞丟失，伴隨型膠原的沉積，電鏡顯示毛細(xì)血管基底膜增厚。臨床和影像表現(xiàn)如下。成年患者多在歲發(fā)病，在同一家系的不同成員之間臨床表型異質(zhì)性很大，。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要為腦出血或缺血性卒中，出現(xiàn)偏癱、癲癇以及認(rèn)知功能障礙，部分患者出現(xiàn)肌肉痙攣和疼痛。體育鍛煉、創(chuàng)傷和抗凝治療可能為急性發(fā)作誘因。其他常見癥狀包括眼部異常（視網(wǎng)膜血管扭曲、早期白內(nèi)障等）、腎臟損害（血尿、腎小球功能障礙、腎功能不全、腎囊腫）、肝囊腫和溶血性貧血。表現(xiàn)為各種類型的腦出血（包括微出血）、側(cè)腦室周圍和深部、腔隙性腦梗死、顱內(nèi)鈣化、多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（圖）。嬰幼兒還可出現(xiàn)腦穿通畸形、腦室擴(kuò)張、局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良、小腦萎縮等，

18、也有患者出現(xiàn)腦橋損害為主的腦橋顯性遺傳性小動(dòng)脈病伴白質(zhì)疏松。膠原蛋白基因突變常染色體顯性遺傳性腦小血管病的腦改變大腦半球白質(zhì)高信號(hào)伴腔隙性腦梗死（）基底動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張（，箭頭）腦橋腔隙性腦梗死（箭頭）（）腦室周圍白質(zhì)高信號(hào)（）診斷建議：成年患者出現(xiàn)腦小血管病臨床表現(xiàn)，同時(shí)合并存在眼部、腎臟、肌肉受累表現(xiàn)，應(yīng)想到該病的可能。當(dāng)患者出現(xiàn)腦小血管病的改變伴隨多種類型腦出血，應(yīng)高度懷疑到該病可能。嬰幼兒的顯示腦結(jié)構(gòu)異常，也要想到該病的可能。當(dāng)臨床和影像學(xué)疑診該病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行基因檢測以明確診斷。當(dāng)基因變異意義未明時(shí)，可以進(jìn)行外周血管的病理檢查，發(fā)現(xiàn)管壁型膠原的異常沉積有助于基因變異致病性的判斷。治療和管理建

19、議：不推薦對該病進(jìn)行抗血小板和抗凝以及靜脈溶栓治療。應(yīng)避免頭部創(chuàng)傷，或過度或長時(shí)間的高風(fēng)險(xiǎn)體育活動(dòng)。如果待分娩的胎兒攜帶該病的突變基因，則應(yīng)考慮剖腹產(chǎn)。對于該病的突變基因攜帶者，需進(jìn)行腦、視網(wǎng)膜血管檢查、超聲心動(dòng)圖和腹部彩色超聲檢查。（五）該病由基因突變引起的以腦、視網(wǎng)膜和腎臟損害為主的常染色體顯性，突變多為基因末端的移碼突變，導(dǎo)致蛋白末端的截短，從而導(dǎo)致蛋白亞細(xì)胞的錯(cuò)誤定位。該基因突變也可以導(dǎo)致綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、家族性凍瘡性狼瘡、腦炎、高纖維蛋白原血癥、視網(wǎng)膜血管病伴腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，。病理檢查，腦組織可見灶性壞死伴膠質(zhì)細(xì)胞增生和鈣化，血管壁纖維性增厚。免疫組化染色可見中樞神經(jīng)和內(nèi)臟器官

20、的不同細(xì)胞核中陽性，少突膠質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)顯著，電鏡檢查可見血管壞死和細(xì)胞基底膜的多層化。臨床和影像表現(xiàn)如下?；颊叨嘤谐Ｈ旧w顯性遺傳家族史，在歲左右發(fā)病，平均診斷年齡為（）歲。首發(fā)癥狀是視網(wǎng)膜血管病導(dǎo)致的視力下降，伴隨雷諾現(xiàn)象；隨疾病發(fā)展出現(xiàn)不同程度的腎臟損害、肝臟損害、貧血、高血壓和輕度雷諾現(xiàn)象、偏頭痛、胃腸道出血；歲左右出現(xiàn)卒中樣發(fā)作、認(rèn)知功能障礙、精神障礙和癲癇發(fā)作，。其他少見的損害如高脂血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。典型表現(xiàn)為（圖）：（）伴結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化斑片狀；（）呈環(huán)形強(qiáng)化并存在占位效應(yīng)較大的，即假腫瘤樣脫髓鞘，可作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。病變以皮質(zhì)下及腦室周圍分布為主，胼胝體、幕下相對不受累，約

21、半數(shù)病變位于額葉。也可表現(xiàn)為年齡相關(guān)的非特異性，腔隙性腦梗死不常見?？娠@示腦白質(zhì)局灶性鈣化?；蛲蛔儗?dǎo)致的視網(wǎng)膜腦血管病變伴白質(zhì)腦病和系統(tǒng)性表現(xiàn)（）的腦影像改變左側(cè)放射冠大片狀以及其他部位散在小片狀低密度病灶（）這些病灶在相為高信號(hào)病灶（）病變區(qū)域中心不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，其他小病灶也可見局灶性強(qiáng)化除顯示左側(cè)放射冠片狀低密度病灶，可見雙側(cè)半卵圓中心白質(zhì)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化診斷建議：年輕患者出現(xiàn)不明原因的視網(wǎng)膜病，若干年后出現(xiàn)腦、腎臟、腸系膜等系統(tǒng)病變，應(yīng)想到該病可能；如果合并常染色體顯性遺傳性家族史，應(yīng)高度懷疑該病可能。當(dāng)頭顱顯示類似炎性脫髓鞘或者腦腫瘤的，伴隨鈣化，應(yīng)進(jìn)一步考慮到該病的可能。當(dāng)頭顱顯示不對

22、稱性的皮質(zhì)或皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)的，也要考慮到該病的可能。當(dāng)臨床和影像學(xué)疑診該病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行基因檢測以明確診斷。當(dāng)基因變異意義未明時(shí)，或該病患者被誤診為腦腫瘤而行活檢或手術(shù)，可以對病灶組織進(jìn)行病理檢查，免疫組化染色不同細(xì)胞核中陽性有助于診斷。治療和管理建議：該病存在多系統(tǒng)損害，需要進(jìn)行多學(xué)科管理，分別對眼部、腎臟和腦損害進(jìn)行管理。不推薦該病患者進(jìn)行抗血小板二級預(yù)防。不推薦該病患者進(jìn)行免疫抑制療法。托法替尼可能改善基因突變患者的癥狀。（六）相關(guān)顯性遺傳性腦淀粉樣血管病基因突變可以導(dǎo)致常染色體顯性遺傳性腦淀粉樣血管?。ǎ?，基因突變后，導(dǎo)致淀粉樣蛋白沉積在腦膜和皮質(zhì)的小血管壁，血管繼發(fā)炎性反應(yīng)和變性改變，

23、小血管壁破裂引起腦葉皮質(zhì)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血；小血管的管腔閉塞引起和腔隙性腦梗死。臨床和影像表現(xiàn)如下。發(fā)病年齡多在歲左右，多無腦血管病危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)為反復(fù)腦出血和進(jìn)行性認(rèn)知功能下降。腦出血主要分布于腦葉和皮質(zhì)下的單發(fā)或多發(fā)性病灶，出現(xiàn)癲癇、頭痛、偏癱和偏身感覺障礙。也可以出現(xiàn)短暫性局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)作、精神行為障礙和癡呆。頭顱的加權(quán)梯度回波和磁敏感加權(quán)成像顯示腦葉出血、皮質(zhì)和皮質(zhì)下微出血、皮質(zhì)表面鐵沉積、凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血、皮質(zhì)微梗死、皮質(zhì)萎縮等，。癥狀前患者微梗死和更為普遍。診斷建議：中年患者反復(fù)出現(xiàn)以皮質(zhì)為主的腦出血和進(jìn)行性認(rèn)知功能下降，應(yīng)考慮該病可能，如合并常染色體顯性遺傳家族史，則高

24、度懷疑該病。頭顱顯示以及各種類型出血，應(yīng)考慮到該病的可能。當(dāng)臨床和影像學(xué)疑診該病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行基因檢測以及家系驗(yàn)證?；驒z查還應(yīng)包括胱抑素（）、內(nèi)膜蛋白（）、早老素（）等基因。盡管血管壁上發(fā)現(xiàn)沉積是該病的病例特征之一，由于存在出血風(fēng)險(xiǎn)，不建議對疑診該病的患者進(jìn)行腦活檢。治療和管理建議：除非證明存在類淀粉血管炎，否則無需進(jìn)行免疫抑制治療。對該病患者需要進(jìn)行嚴(yán)格的血壓控制，以降低腦出血風(fēng)險(xiǎn)。該病患者在任何疾病階段都應(yīng)避免給予抗血小板或抗凝治療。沒有研究提示他汀類降脂藥物對該病患者有治療作用。該病是靜脈溶栓的禁忌證。（七）病該病是基因突變所致的染色體連鎖的溶酶體貯積病。由于基因突變導(dǎo)致缺乏，鞘脂三聚己糖

25、神經(jīng)酰胺及其脫乙酰基衍生物溶血球菌糖基神經(jīng)酰胺積累在血管的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，也出現(xiàn)在心肌細(xì)胞、腎細(xì)胞、腸神經(jīng)元，形成膜性包裹的嗜鋨性板層體或斑馬體，導(dǎo)致心臟、腎、腦、外周神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸等系統(tǒng)受累，。該病在亞洲青年卒中的發(fā)生率為，。臨床和影像表現(xiàn)如下。男性患者一般比較嚴(yán)重，雜合女性患者癥狀變異很大。一般在兒童期先出現(xiàn)發(fā)作性雙足燒灼樣疼痛和皮膚血管角質(zhì)瘤，在青年和成年期陸續(xù)出現(xiàn)腦血管病、腎臟病和心肌病。腦血管病中缺血性中風(fēng)最常見，多發(fā)生于歲，男性發(fā)病中位數(shù)在歲，女性在歲，主要累及后循環(huán)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、球麻痹和認(rèn)知功能障礙。個(gè)別患者出現(xiàn)腦出血和腦靜脈血栓形成。該病可見半數(shù)患者存在進(jìn)行性加重的，但分布缺乏特異性，其他改變包括腦梗死、微出血和（圖）。腦梗死和的發(fā)展與年齡、性別以及類型有關(guān)。后循環(huán)的動(dòng)脈擴(kuò)張伴血流速度減慢也可以見于該病。病腦影像右側(cè)丘腦腦梗死（箭頭，）右側(cè)腦橋腦梗死（）腦室周圍腦白質(zhì)高信號(hào)，多發(fā)腔隙性梗死，右側(cè)枕葉腦梗死（）右側(cè)枕葉病灶呈顯著高信號(hào)擴(kuò)散受限，符合腦梗死急性期（）診斷建議：青中年卒中患者出現(xiàn)皮膚血管角化瘤、發(fā)作性肢體遠(yuǎn)端疼痛、非糖尿病性腎臟損害或心肌病，應(yīng)考慮該病的可能。頭顱出現(xiàn)腦小血管病的常見改變，特別是后循環(huán)受累，應(yīng)考慮到該病的可能。當(dāng)臨床和影像學(xué)疑診該病時(shí)，應(yīng)進(jìn)行