生產(chǎn)安全事故案例(24個(gè)案例)

1、2011年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例分析2011年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計(jì)與案例分析目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc324775096 目錄 PAGEREF _Toc324775096 h 1 HYPERLINK l _Toc324775097 2011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析 PAGEREF _Toc324775097 h 3 HYPERLINK l _Toc324775098 一、高處墜落死亡事故 PAGEREF _Toc324775098 h 15 HYPERLINK l _Toc324775099 二、忽視安全隱患，一人中毒死亡 PAGEREF _Toc3

2、24775099 h 19 HYPERLINK l _Toc324775100 三、未實(shí)施安全保護(hù)措施，中毒致一死一傷 PAGEREF _Toc324775100 h 22 HYPERLINK l _Toc324775101 四、違章指揮，致一人受傷死亡 PAGEREF _Toc324775101 h 25 HYPERLINK l _Toc324775102 五、高處墜落死亡事故 PAGEREF _Toc324775102 h 30 HYPERLINK l _Toc324775103 六、違規(guī)操作，致兩人死亡 PAGEREF _Toc324775103 h 35 HYPERLINK l _To

3、c324775104 七、違規(guī)操作，致兩人死亡 PAGEREF _Toc324775104 h 39 HYPERLINK l _Toc324775105 八、未觀察設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況，致一人死亡 PAGEREF _Toc324775105 h 43 HYPERLINK l _Toc324775106 九、違章檢修電源線，一人觸電身亡 PAGEREF _Toc324775106 h 45 HYPERLINK l _Toc324775107 十、高溫氣體噴濺，致一人死亡 PAGEREF _Toc324775107 h 47 HYPERLINK l _Toc324775108 十一、高壓電電擊后墜落，一人

4、死亡 PAGEREF _Toc324775108 h 49 HYPERLINK l _Toc324775109 十二、鐵水外流，致12死1傷 PAGEREF _Toc324775109 h 51 HYPERLINK l _Toc324775110 十三、危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)，一人死亡 PAGEREF _Toc324775110 h 56 HYPERLINK l _Toc324775111 十四、機(jī)械傷害，一人死亡 PAGEREF _Toc324775111 h 59 HYPERLINK l _Toc324775112 十五、擅自進(jìn)入密閉空間，一人死亡 PAGEREF _Toc324775112 h 6

5、0 HYPERLINK l _Toc324775113 一、手臂伸入皮帶尾輪，致右臂截肢 PAGEREF _Toc324775113 h 63 HYPERLINK l _Toc324775114 二、活塞桿彈出，致頭部受傷 PAGEREF _Toc324775114 h 67 HYPERLINK l _Toc324775115 三、其它傷害，一人顱骨骨折 PAGEREF _Toc324775115 h 71 HYPERLINK l _Toc324775116 四、蓋板斷裂，致高處墜落摔傷 PAGEREF _Toc324775116 h 72 HYPERLINK l _Toc324775117

6、五、物體打擊，一人顱底骨折 PAGEREF _Toc324775117 h 75 HYPERLINK l _Toc324775118 六、違規(guī)操作，致手指截肢 PAGEREF _Toc324775118 h 76 HYPERLINK l _Toc324775120 “728”煤氣中毒事故的通報(bào) PAGEREF _Toc324775120 h 81 HYPERLINK l _Toc324775122 有限責(zé)任公司“220”噴爆重大事故的通報(bào) PAGEREF _Toc324775122 h 85 HYPERLINK l _Toc324775124 煤氣中毒較大事故的通報(bào) PAGEREF _Toc3

7、24775124 h 882011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析中國(guó)安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)冶金安全專業(yè)委員會(huì)秘書處一、基本情況 截止至2012年，中國(guó)安全生產(chǎn)協(xié)會(huì)冶金安全專業(yè)委員會(huì)共有38家會(huì)員單位報(bào)送了企業(yè)2011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。從填報(bào)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，成員單位的鐵產(chǎn)量超過28037.4萬(wàn)噸，鋼產(chǎn)量超過29197.35萬(wàn)噸，鋼鐵產(chǎn)量仍在增長(zhǎng)，安全生產(chǎn)形勢(shì)未有大的起伏。傷亡總?cè)藬?shù)、死亡人數(shù)、重傷人數(shù)都比2010年明顯下降。38家大型鋼鐵企業(yè)共發(fā)生傷亡事故463起，其中死亡事故35起，重傷事故18起，輕傷事故410起；傷亡人數(shù)483人，其中死亡48人，重傷18人，輕傷417人；38家企業(yè)的平均千人死亡率0.

8、043，千人重傷率0.016.，千人負(fù)傷率0.428。報(bào)送的38家會(huì)員單位中，2011年有21家成員單位實(shí)現(xiàn)了工亡為零，分別是：鄂城鋼有限公司、唐山鋼鐵有限公司、宣化鋼鐵有限公司、承德鋼鐵有限公司、舞陽(yáng)鋼鐵有限公司、石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司、天津鋼鐵集團(tuán)有限公司、首鋼水城鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、廣西柳州鋼鐵（集團(tuán)）公司、天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司、凌源鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司、酒泉鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、四川川投峨眉鐵合金（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、德龍鋼鐵有限公司、福建三安鋼鐵有限公司、寧波鋼鐵有限公司、湖北新冶鋼有限公司、廣州鋼鐵企業(yè)集團(tuán)有限公司、杭州鋼鐵集團(tuán)公司、五礦邯邢礦業(yè)有限公司、重慶鋼鐵股份

9、有限公司。按千人負(fù)傷率由低到高計(jì)算，排前十位的分別是：唐山鋼鐵有限公司、天津天鐵冶金集團(tuán)有限公司、河北鋼鐵集團(tuán)有限公司、邯鄲鋼鐵任公司、太原鋼鐵（集團(tuán)）公司、酒泉鋼鐵（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、凌源鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司、鞍山鋼鐵集團(tuán)公司、萊蕪鋼鐵公司、宣化鋼鐵有限公司。二、傷亡事故發(fā)生的生產(chǎn)工序分析根據(jù)附表三的數(shù)據(jù)匯總分析，鋼鐵企業(yè)傷亡事故發(fā)生較多的生產(chǎn)工序依次為：其它輔助生產(chǎn)，104起；軋鋼，74起；煉鋼，69起；煉鐵，62起；建筑，32起；其它部門，23起；焦化，19起；礦山，16起；燒結(jié)，14起；鐵合金，12起；供電，6起；耐火，4起；氧氣，4起。發(fā)生事故較多的工序依然是其它輔助生產(chǎn)、軋鋼、煉

10、鋼。三個(gè)工序的總和為247起，占總傷亡起數(shù)的55.9%，整個(gè)分布格局較去年沒有明顯的變化。三、傷亡事故發(fā)生的類別分析附表四中，鋼鐵企業(yè)發(fā)生死亡和重傷事故起數(shù)比較多的類別依次是：機(jī)械傷害，34起；物體打擊，22起；高處墜落，18起；其它傷害，14起;起重傷害，13起；灼燙，12起；中毒和窒息，5起；觸電；4起；提升、車輛傷害，2起。在各類事故中死亡人數(shù)最多的是機(jī)械傷害為11人，緊隨其后的為起重傷害以及中毒和窒息，各5人。去年和今年因機(jī)械傷害而死的人數(shù)均較多，明顯高于其它類別傷害，應(yīng)引起高度重視。另外因中毒和窒息往往易造成群死群傷的重大事故，應(yīng)加強(qiáng)防范。四、傷亡事故發(fā)生的原因分析附表五中，根據(jù)對(duì)重

11、傷和死亡人數(shù)的統(tǒng)計(jì)，鋼鐵企業(yè)發(fā)生死亡和重傷事故原因最多的仍是違反操作規(guī)程或勞動(dòng)紀(jì)律，共造成22人死亡，8人重傷，41人輕傷，占總死亡人數(shù)的61.1%，總重傷人數(shù)的53.3%，總傷亡人數(shù)的64.2%。其他造成事故發(fā)生原因較多的是安全設(shè)施缺少或有缺陷，造成3人死亡；技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，設(shè)備、設(shè)施、工具、附起有缺陷，生產(chǎn)場(chǎng)地環(huán)境不良以及教育培訓(xùn)不夠、缺乏安全操作知識(shí)各造成2人死亡；技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷，以及對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指揮錯(cuò)誤分別造成1人死亡。一、高處墜落死亡事故事故時(shí)間：2011年2月11日4時(shí)00分事故類別：高處墜落傷亡情況：一人死亡企業(yè)概況：1、企業(yè)名稱：邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司煉鐵部2

12、、企業(yè)性質(zhì)：國(guó)有控股有限公司3、企業(yè)類別：黑色金屬冶煉及壓延加工事故概況：1、事故發(fā)生時(shí)間：2011年2月11日4時(shí)00分2、事故地點(diǎn)：邯鋼煉鐵部八號(hào)高爐2料倉(cāng)3、事故類別：高處墜落4、事故級(jí)別：一般事故5、事故性質(zhì)：責(zé)任事故6、直接經(jīng)濟(jì)損失：55萬(wàn)元7、死亡人員情況： 姓 名性別年齡文化程度工種本工種工 齡安全教育情況傷害程度鮑男41歲高中機(jī)械維檢工23三級(jí)死亡事故單位概況：邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限公司煉鐵部于2004年4月22日由燒結(jié)廠和煉鐵廠合并而成，包括高爐和燒結(jié)工序?，F(xiàn)共有高爐四座，其中10003高爐1座、20003高爐2座、32003高爐1座，年產(chǎn)生鐵700萬(wàn)噸；共有燒結(jié)機(jī)4臺(tái)（902燒結(jié)

13、機(jī)2臺(tái)、4002燒結(jié)機(jī)1臺(tái)，4352燒結(jié)機(jī)1臺(tái)），年產(chǎn)燒結(jié)礦1000 萬(wàn)噸?，F(xiàn)有在職職工 2860人，下設(shè)11個(gè)管理科室，17個(gè)生產(chǎn)車間，11個(gè)維檢作業(yè)區(qū)（即原維檢車間），其中輔助料場(chǎng)作業(yè)區(qū)共有檢修工13名（不含外協(xié)工），主要負(fù)責(zé)原料車間的維檢工作。事故經(jīng)過：2011年2月10日15時(shí)，煉鐵部輔助料場(chǎng)作業(yè)區(qū)更換原料車間S101皮帶八號(hào)高爐2號(hào)料倉(cāng)西側(cè)篦板時(shí)，不慎將一塊篦板(850700mm)掉入料倉(cāng)內(nèi)。為避免對(duì)高爐上料的影響，原料車間于下午15點(diǎn)45分停止向2號(hào)料倉(cāng)上料，準(zhǔn)備排空料倉(cāng)進(jìn)行處理。11日0時(shí)左右，輔助料場(chǎng)機(jī)械作業(yè)區(qū)區(qū)域負(fù)責(zé)人鮑（男，41歲，維檢工）安排料倉(cāng)維保隊(duì)李（邯鄲市光華金屬公

14、司員工）在2號(hào)料倉(cāng)東側(cè)割斷一根篦板的篦條，露出一個(gè)約300700mm的空隙，并在附近的立柱上捆綁好一根長(zhǎng)約30米、直徑為13mm的電焊線，準(zhǔn)備在發(fā)現(xiàn)料倉(cāng)中的篦板時(shí)進(jìn)行鉤取。2號(hào)料倉(cāng)排料排至凌晨4時(shí)許，原料車間S101皮帶崗位工郭發(fā)現(xiàn)了2號(hào)料倉(cāng)內(nèi)的篦板，于是通知了在現(xiàn)場(chǎng)值班的鮑，鮑立即帶領(lǐng)李等四人前去處理，在走到2號(hào)料倉(cāng)口查看料倉(cāng)內(nèi)的篦板時(shí)，由于現(xiàn)場(chǎng)照明不足，不慎踏入提前割開、準(zhǔn)備鉤取篦板的空隙處，掉入大約10米深的料倉(cāng)中，由于料倉(cāng)內(nèi)還有15噸左右的燒結(jié)礦沒有放完，倉(cāng)壁粘有部分燒結(jié)礦，隨著鮑的墜落，倉(cāng)壁的粘料順勢(shì)滑落，將鮑埋在燒結(jié)礦里。煉鐵部值班領(lǐng)導(dǎo)接到通知后，立即安排人員把料倉(cāng)底部的震動(dòng)篩拆除

15、，于5時(shí)40分將鮑恩昆從倉(cāng)底救出，送職工醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于6時(shí)55分死亡。 現(xiàn)場(chǎng)勘察情況：事故調(diào)查組于2011年2月12日9時(shí)30分10時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察?，F(xiàn)場(chǎng)情況如下：八號(hào)高爐2號(hào)料倉(cāng)呈漏斗狀，上受料口為邊長(zhǎng)9m的正方形，料倉(cāng)底部出料口為邊長(zhǎng)1m的正方形，并連接震動(dòng)篩。掉入料倉(cāng)中的篦板為長(zhǎng)方形，由篦條焊接而成，長(zhǎng)850mm，寬700mm。死者跌入料倉(cāng)的位置位于2號(hào)料倉(cāng)東側(cè)，一塊篦板割掉一根篦條后留下的長(zhǎng)700mm、寬300mm的空隙，空隙后側(cè)一立柱，上拴一根直徑13mm，長(zhǎng)度約30m的電焊線（如現(xiàn)場(chǎng)事故示意圖）據(jù)現(xiàn)場(chǎng)搶救人員介紹：當(dāng)時(shí)死者位于料倉(cāng)底部，被埋在燒結(jié)礦內(nèi)，呈坐姿。事故原因分析

16、：1、直接原因維檢工鮑作為承包區(qū)域設(shè)備安全責(zé)任人，作業(yè)前沒有進(jìn)行安全確認(rèn)，在去現(xiàn)場(chǎng)查看料倉(cāng)內(nèi)的篦板時(shí)，不慎掉入料倉(cāng)被原料掩埋，是造成此次事故的直接原因。2、間接原因1）規(guī)章制度不落實(shí)，對(duì)危險(xiǎn)地段沒有及時(shí)設(shè)置臨時(shí)警示、防范、照明設(shè)施，是造成此次事故的重要原因。2）聯(lián)?；ケ２坏轿唬窃斐纱舜问鹿实闹饕?。3）職工安全管理和培訓(xùn)不到位，職工防范意識(shí)差，也是造成此次事故的原因之一。預(yù)防措施：1、本著“四不放過”的原則認(rèn)真分析事故原因，并將事故迅速傳達(dá)到公司所有車間、班組、職工， 各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找本單位存在的安全隱患。2、認(rèn)真組織職工學(xué)習(xí)國(guó)辦發(fā)23號(hào)、省發(fā)30號(hào)、和市發(fā)1號(hào)等文

17、起精神和相關(guān)的安全規(guī)程、職工安全生產(chǎn)規(guī)則，并在實(shí)際工作中認(rèn)真貫徹落實(shí)，做到學(xué)、背、用三者有機(jī)結(jié)合，提高職工遵章守紀(jì)，防范事故的意識(shí)。避免習(xí)慣性違章作業(yè)。3、認(rèn)真組織開展“防事故、查隱患”安全專題活動(dòng)，加大隱患排查和整改力度，及時(shí)找出安全存在問題，并采取有力措施消除各種安全事故隱患。排查出的問題要明確整改標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間和責(zé)任人，按期完不成的要嚴(yán)格考核。4、針對(duì)崗位作業(yè)特點(diǎn)，采取確實(shí)可靠的安全確認(rèn)辦法，尤其是在檢修作業(yè)中出現(xiàn)的突發(fā)狀況、臨時(shí)調(diào)整，危險(xiǎn)預(yù)知要及時(shí)跟進(jìn)，制定并落實(shí)好安全措施，防止出現(xiàn)意外情況。二、忽視安全隱患，一人中毒死亡事故時(shí)間：2011年2月17日11時(shí)事故類別：中毒和窒息傷亡情況：一

18、人死亡事故概況：2012年2月17日11時(shí)左右，安陽(yáng)鋼鐵股份有限公司焦化廠（以下簡(jiǎn)稱安鋼焦化廠）回收車間發(fā)生一起安全人員以外事故，造成1人窒息，經(jīng)安鋼醫(yī)院搶救無效于2012年2月17日14時(shí)10分死亡。事故發(fā)生后，安陽(yáng)鋼鐵股份有限公司立即報(bào)告當(dāng)?shù)卣踩a(chǎn)監(jiān)督管理局部門，以最快的速度啟動(dòng)事故救援預(yù)案，權(quán)利救治受傷人員，同時(shí)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查了解事故基本情況。在殷都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局指導(dǎo)下，安鋼安全管理部門牽頭成立了事故調(diào)查組，開展了事故調(diào)查工作。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，多方取證和對(duì)相關(guān)人員調(diào)查詢問，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，人多了事故性質(zhì)、事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任者的處理建議、整改措施和加強(qiáng)安全生產(chǎn)管

19、理的要求。事故單位概況：安鋼焦化廠成立于1970年，承擔(dān)著安鋼焦炭和煤氣的生產(chǎn)、供應(yīng)與輸送任務(wù)。目前共有八座焦?fàn)t。全場(chǎng)現(xiàn)有員工1800余人，主要生產(chǎn)焦炭、煤氣、化學(xué)品等。機(jī)構(gòu)設(shè)置為5科2辦和11個(gè)車間，本次事故發(fā)生在回收車間。事故經(jīng)過：2012年2月17日，焦化廠回收車間脫硫工段計(jì)劃將脫硫廢熱鍋爐內(nèi)爐管腐蝕坍塌部分割開補(bǔ)焊，之前經(jīng)過將廢熱鍋爐頂部人孔和換熱管端蓋打開。當(dāng)日8時(shí)10分，維修人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)克勞斯?fàn)t伴燒煤氣連接管道堵盲板，9：:0時(shí)左右車間安全員祁XX和廠安全環(huán)保消防科2名檢測(cè)人員一起對(duì)鍋爐內(nèi)含氧量、可燃?xì)怏w進(jìn)行了檢測(cè)，經(jīng)檢測(cè)符合作業(yè)要求。維修人員電焊工呂XX和監(jiān)護(hù)人員曾X攜帶便攜

20、式硫化氫報(bào)警器和佩戴呼吸器進(jìn)入鍋爐內(nèi)進(jìn)行切割作業(yè)，操作人員彭XX和維修班長(zhǎng)李XX在人孔口負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)，其后祁XX因有事離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。10時(shí)40分左右維修人員完成切割作業(yè)，人員撤出廢熱鍋爐，收拾工具，清理現(xiàn)場(chǎng)。11:00時(shí)左右現(xiàn)場(chǎng)人員均離開檢修現(xiàn)場(chǎng)去食堂吃飯。11時(shí)30分左右脫硫工段乙班班長(zhǎng)趙XX吃完飯路過脫硫現(xiàn)場(chǎng)，看到祁XX的摩托車停在院內(nèi)，沒看到人，經(jīng)尋找發(fā)現(xiàn)祁XX倒在廢熱鍋爐內(nèi)，急忙喊人將其救出，然后打電話叫救護(hù)車，同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，12:05時(shí)左右救護(hù)車將祁送往安鋼醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。事故救援情況：事故發(fā)生后，第一發(fā)現(xiàn)人趙XX及時(shí)報(bào)告車間，并緊急喊來工友，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救援，趙XX進(jìn)入廢熱鍋

21、爐內(nèi)部將祁XX救出，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)采取人工呼吸和心臟復(fù)蘇急救措施，撥打120急救電話。接到報(bào)告的車間領(lǐng)導(dǎo)馮XX、華X立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織救援工作，安排人員保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，并上報(bào)廠部及公司主管部門。12:05時(shí)左右救護(hù)車進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，將祁XX送往安鋼醫(yī)院搶救。事故損失：1、人員傷亡本次事故共造成1人死亡。祁XX，男，44歲，漢族，安鋼焦化廠回收車間在職職工2、直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約40萬(wàn)元。事故原因分析：1、直接原因1）維修切割作業(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場(chǎng)人員撤離現(xiàn)場(chǎng)，忽視了安全隱患的繼續(xù)存在，現(xiàn)場(chǎng)沒有設(shè)置警告牌或采取其他安全措施，是造成本次事故的直接原因。2）回收車間安全員祁XX在檢修條起具備，檢修人員正常

22、作業(yè)后離開工作現(xiàn)場(chǎng)，再次回到現(xiàn)場(chǎng)后，本人忽視了進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域和受限空間的規(guī)定及要求，在未進(jìn)行檢測(cè)、未通知人員監(jiān)護(hù)、未佩戴防護(hù)器具的情況下，憑經(jīng)驗(yàn)獨(dú)自進(jìn)入危險(xiǎn)設(shè)施內(nèi)，是造成本次事故的又一直接原因。2、間接原因檢修方案不完善，未對(duì)作業(yè)過程中的危險(xiǎn)因素充分辨識(shí)和采取針對(duì)性措施，未按程序?qū)z修方案和安全措施上報(bào)焦化成主管部門審核。三、未實(shí)施安全保護(hù)措施，中毒致一死一傷事故時(shí)間：2011年3月21日11時(shí)30分事故類別：中毒和窒息傷亡情況：一人死亡,一人受傷事故概況：2011年3月21日上午11時(shí)30分左右，武鋼集團(tuán)昆明鋼鐵股份有限公司紅鋼公司在檢修過程中，發(fā)生1起煤氣中毒事故，造成1人死亡，1人輕傷。事

23、故經(jīng)過：2011年3月21日，紅鋼公司煉鐵作業(yè)區(qū)1#高爐按計(jì)劃停爐檢修。早上5：00左右，高爐按計(jì)劃順利安全休風(fēng)，切斷了高爐煤氣管網(wǎng)與系統(tǒng)管網(wǎng)的聯(lián)系、封堵了風(fēng)口、打開爐頂點(diǎn)火孔及需檢查設(shè)備的檢修人孔，整個(gè)過程于7:00左右結(jié)束，同時(shí)使用蒸汽對(duì)高爐本體、重力除塵器、旋風(fēng)除塵器，以及氮?dú)鈱?duì)布袋除塵器進(jìn)行了吹掃，8：00左右檢修人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修。11：20左右，中控室用對(duì)講機(jī)通知高爐參與檢修檢查確認(rèn)的人員可以吃飯了，1#、2#高爐微機(jī)熱風(fēng)爐大組副組長(zhǎng)楊XX在回應(yīng)中控室“知道了”之后，卻告訴另一檢修人員郭X打算利用其它檢修點(diǎn)停止作業(yè)的間隙，抓緊時(shí)間先檢查了上料罐設(shè)備情況后再下來吃飯。楊XX找了

24、一個(gè)“U”型卡與郭X來到料罐平臺(tái)上，在未通知中控室及工長(zhǎng)、安全員的情況下，楊XX將“U”型卡裝在上料罐人孔法蘭的螺栓孔內(nèi)，穿入一根麻繩，讓郭X用該繩將其放進(jìn)了料罐進(jìn)行檢查，持續(xù)檢查時(shí)間大約20秒鐘左右。檢查過程中，郭X問楊XX設(shè)備是否完好，楊XX回答一切都完好。郭X聽到后便催促楊XX趕快上來。11：30左右，楊XX起身在伸手抓住麻繩準(zhǔn)備往上爬時(shí)，雙腿一軟癱倒在料罐內(nèi)。郭X在料罐外面立即用壓縮空氣吹楊XX的臉部，噴吹效果不理想。郭X便立即用對(duì)講機(jī)向中控室報(bào)告“楊XX掉進(jìn)料罐里了，趕快救人！”。在中控室的人員聽到對(duì)講機(jī)里報(bào)警后，立即攜帶呼吸器趕往爐頂。當(dāng)先頭救援人員趕到事故地點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)郭X已暈倒在

25、地，不省人事。救援人員一邊將郭X搬到就近的通風(fēng)處進(jìn)行緊急救護(hù)，一邊由高爐工長(zhǎng)田XX佩戴長(zhǎng)管呼吸器進(jìn)入料罐，將安全帶及吊繩系住楊XX身上，最終于11：50左右將楊XX從料罐里拉出。12：00左右，救援人員用擔(dān)架先將楊XX抬到1#高爐中控樓東側(cè)道路邊開闊通風(fēng)處，一邊采取心臟人工按壓術(shù)、自動(dòng)蘇生器吸氧等急救措施，一邊督促救護(hù)車盡快抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。郭X亦隨后被救援人員用擔(dān)架抬到同一區(qū)域，一邊救護(hù)一邊等待救護(hù)車趕到。12：20左右，救護(hù)車趕到后，醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)二人進(jìn)行救治。12:30分楊XX經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)采取電擊等多種心臟復(fù)蘇搶救措施無效后，當(dāng)場(chǎng)被確定為搶救無效死亡。12：40左右，郭X被救護(hù)車送往紅河

26、州第一人民醫(yī)院救治，恢復(fù)狀況良好。事故原因分析：1、直接原因兩名檢修人員在沒有事先確認(rèn)料管內(nèi)是否安全，又未采取攜帶CO檢測(cè)儀、佩戴呼吸器、系好安全繩在內(nèi)的各種安全保護(hù)措施的情況下，冒然進(jìn)入料罐檢查設(shè)備，嚴(yán)重違章導(dǎo)致煤氣中毒。2、間接原因1）安全意識(shí)不強(qiáng)。兩名當(dāng)事人均為煉鐵作業(yè)區(qū)的技術(shù)骨干與班組管理人員，其中死者楊文東還是本次檢修工作中上料系統(tǒng)檢修項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人。以兩名當(dāng)事人的工作經(jīng)驗(yàn)、所擔(dān)負(fù)的工作職責(zé)，以及均持有有效的煤氣特種作業(yè)操作證而論，對(duì)自己所管轄的設(shè)備，尤其是料罐內(nèi)的危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)程度是相當(dāng)了解的，但二人卻沒有時(shí)刻提高安全意識(shí)，把安全放在首位。2）冒險(xiǎn)作業(yè)。二人明知該料罐內(nèi)可能有殘留煤氣

27、，卻在不與其他人打招呼，擅自盲目進(jìn)入料罐檢查設(shè)備，對(duì)存在的危害性估計(jì)不足，造成不采取任何防范措施就進(jìn)入有煤氣溢出的受限空間內(nèi)作業(yè)，是一種嚴(yán)重的冒險(xiǎn)作業(yè)行為。3）未與中控室或工長(zhǎng)、安全員進(jìn)行聯(lián)系，致使無人知道爐頂料罐處有人作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生時(shí)無法及時(shí)進(jìn)行搶救。四、違章指揮，致一人受傷死亡事故時(shí)間：2011年4月7日16時(shí)15分事故類別：機(jī)械傷害傷亡情況：一人死亡事故概況：2011年4月7日16時(shí)15分左右，煉鐵部燒結(jié)分廠直撥料工段丁班職工曾XX(男，20歲，堆取料機(jī)工，工齡六個(gè)月)在巡查崗位過程中，由于受副班長(zhǎng)譚XX違章指揮，并且未與中控室聯(lián)系及實(shí)施停電掛牌，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，站在K4A皮帶機(jī)尾

28、部皮帶上，處理K4A皮帶機(jī)受料槽料咀檔板事宜，被啟動(dòng)運(yùn)行的皮帶帶入料咀與皮帶之間，致使兩肺挫傷并右側(cè)胸腔少量積血、右側(cè)胸廓輕度內(nèi)陷、第五胸椎椎體骨折、脾包膜下血腫，內(nèi)臟器官受損嚴(yán)重，經(jīng)韶鋼職工醫(yī)院全力搶救無效，于18時(shí)45分左右死亡。事故經(jīng)過：2011年4月7日中班，燒結(jié)分廠直撥料工段丁班班長(zhǎng)陳XX按照以往慣例于15時(shí)30分組織開展班組安全學(xué)習(xí)日活動(dòng)，學(xué)習(xí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任管理規(guī)定相關(guān)內(nèi)容,以及進(jìn)行作業(yè)分工和安全交底。作業(yè)分工為：班長(zhǎng)陳XX負(fù)責(zé)7轉(zhuǎn)1皮帶機(jī)事宜，副班長(zhǎng)譚XX和曾XX兩人負(fù)責(zé)1#、3#高爐球團(tuán)礦、塊礦皮帶輸送線工作，其他人按部就班，并特意交待K4A皮帶機(jī)受料槽料咀“跳料”，不影響生

29、產(chǎn)，暫不作處理。安全交底為：處理故障時(shí)要落實(shí)停電掛牌及聯(lián)?；ケ９ぷ?，清理受料槽堵料時(shí)要做好與調(diào)度員的安全協(xié)調(diào)，以及確認(rèn)自身站位安全，正確使用工具，用力須適當(dāng)，防止碰傷等等。會(huì)后，譚XX帶領(lǐng)曾XX上崗位進(jìn)行巡查。當(dāng)兩人一起行至K3皮帶機(jī)通廊時(shí)，譚便臨時(shí)吩咐曾XX：“K4A皮帶機(jī)料咀跳料，查看是否擋板、膠皮、鐵絲捆綁有問題”。（據(jù)事后調(diào)查：3月28日K4A皮帶機(jī)重新輸送球礦、塊礦，受料槽料咀出現(xiàn)“跳料”現(xiàn)象，因不影響生產(chǎn)，一直未作處理）。爾后，兩人在 K3皮帶機(jī)頭輪處分開，譚XX繼續(xù)沿K4A皮帶機(jī)前往K4B、K4C皮帶機(jī)進(jìn)行巡查;曾XX在K4A皮帶機(jī)尾部受料槽處停下。大約至16時(shí)15分，譚XX巡查

30、至K4B皮帶機(jī)時(shí)，便聽到皮帶機(jī)啟動(dòng)鈴響，但譚卻未作停留繼續(xù)向前行至K4C皮帶機(jī)頭輪。由于K4C皮帶機(jī)頭輪處揚(yáng)塵較大，譚XX停留5分鐘后便沿原路返回。16時(shí)30分左右，當(dāng)譚XX返回行至K4A皮帶機(jī)尾部受料槽處時(shí)，發(fā)現(xiàn)曾詳忠側(cè)身卡在受料槽料咀與皮帶之間（間隙為180mm），整個(gè)頭部已進(jìn)入料咀。譚XX見狀便立即拉停皮帶機(jī)緊急事故開關(guān)，實(shí)施停機(jī)。隨即用電話向班長(zhǎng)陳XX、工段長(zhǎng)歐陽(yáng)希報(bào)告，再由工段長(zhǎng)歐陽(yáng)希及時(shí)通知燒結(jié)分廠安全員，組織施救并逐級(jí)匯報(bào)，公司安全生產(chǎn)主管部門、公司總調(diào)度室、韶鋼120急救室、公安保衛(wèi)等部門相關(guān)人員及公司領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后也立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，組織救治。經(jīng)在現(xiàn)場(chǎng)及醫(yī)院全力救治，終因曾XX臟

31、器受損嚴(yán)重，搶救無效，于18時(shí)45分左右死亡。事故原因分析：事故發(fā)生后，公司安全環(huán)保部組織相關(guān)技術(shù)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了調(diào)查，并經(jīng)多方取證及現(xiàn)場(chǎng)狀況分析推斷：K4A皮帶機(jī)在事故發(fā)生前處于停止運(yùn)行狀態(tài)，曾XX在未與中控室取得聯(lián)系及未采取將皮帶機(jī)頭部操作箱開關(guān)或皮帶機(jī)緊急事故開關(guān)打至零位等安全措施的情況下，站在皮帶上處理?yè)醢迨乱?，皮帶機(jī)正常運(yùn)行，導(dǎo)致事故的發(fā)生。由此，認(rèn)定此起事故的原因?yàn)椋?、人的不安全行為1）副班長(zhǎng)譚XX安全意識(shí)不強(qiáng)，在班長(zhǎng)交待料咀“跳料”不影響生產(chǎn)，不應(yīng)處理的情況下，擅自下達(dá)工作任務(wù)，且在布置工作任務(wù)時(shí)，未對(duì)曾XX進(jìn)行安全交底，未采取相應(yīng)安全措施，違反燒結(jié)分廠皮帶機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)

32、程1.2.5條“更換擋板、刮板、托輥等設(shè)備時(shí)有人監(jiān)護(hù)方可進(jìn)行”的規(guī)定，未對(duì)聯(lián)保對(duì)象實(shí)施有效安全監(jiān)護(hù)，致使曾XX僥幸、冒險(xiǎn)作業(yè)，操作行為未能得到安全監(jiān)控，違章指揮，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接原因和主要原因。2）曾XX（死者）自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，違反皮帶機(jī)作業(yè)指導(dǎo)書(煉鐵燒質(zhì)20103號(hào))6.1條規(guī)定：“處理皮帶機(jī)以及所屬設(shè)備等要做好停電掛牌工作”，6.16條規(guī)定：“無論設(shè)備是否運(yùn)行，在沒有停電掛牌和做好其它安全防護(hù)措施前禁止進(jìn)行皮帶機(jī)相關(guān)作業(yè)”，及皮帶機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程1.2條規(guī)定：“皮帶機(jī)開機(jī)前的設(shè)備點(diǎn)檢，應(yīng)將皮帶機(jī)開關(guān)打到停止位置，并掛上有人工作禁止合閘的警示牌后，才能進(jìn)行相關(guān)工作”等相關(guān)規(guī)

33、定，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，違章操作，僥幸、冒險(xiǎn)作業(yè)，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接原因之一。2、管理缺陷煉鐵部燒結(jié)分廠及下屬部分工段、班組未嚴(yán)格貫徹 “嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、全”安全管理原則，未認(rèn)真履行“一崗雙責(zé)”和“管生產(chǎn)必須管安全”安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全基礎(chǔ)不牢，存在管理缺陷，是造成本起工亡事故發(fā)生的間接原因（根本原因），具體表現(xiàn)為：1）直撥料工段丁班班組安全管理中存在漏洞，員工違章指揮、違章操作行為未得到有效制止；作業(yè)過程中聯(lián)?；ケ９ぷ魑吹玫匠浞致鋵?shí)；員工作業(yè)行為未能得到有效監(jiān)控，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接管理原因。2）煉鐵部燒結(jié)分廠及直撥料工段安全管理存在不足，安全教育培訓(xùn)不深刻、不具體、不到位，安

34、全教育流于形式、走過場(chǎng)，致使員工對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)因素辨識(shí)不充分，防范事故能力欠缺；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)不細(xì)致，安全監(jiān)控不到位，執(zhí)行安全規(guī)章制度不嚴(yán)肅，致使員工違章指揮、違章作業(yè)，是造成本起工亡事故發(fā)生的管理原因。3、事故責(zé)任分析1）副班長(zhǎng)譚XX作為基層管理人員和聯(lián)?；ケ?duì)子，在安排員工工作任務(wù)時(shí)沒有采取有效的安全防范措施，監(jiān)護(hù)不力，違章指揮，對(duì)本起工亡事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2）堆取料機(jī)工曾XX（死者）在處理設(shè)備故障時(shí)，未實(shí)施停電掛牌，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，違章作業(yè)，對(duì)本起工亡事故的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。3）煉鐵部燒結(jié)分廠及下屬直拔料工段、班組安全管理基礎(chǔ)不牢，安全教育不到位，安全監(jiān)控不力，安全管理存在漏

35、洞和死角，對(duì)本起工亡事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。預(yù)防措施：1、責(zé)成煉鐵部開展為期一個(gè)月主題為“反三違、查隱患、促安全”的不停產(chǎn)安全整頓活動(dòng)，深入開展崗位作業(yè)指導(dǎo)書、崗位操作規(guī)程、典型事故案例和崗位生產(chǎn)工藝特點(diǎn)、崗位危險(xiǎn)源和崗位設(shè)備設(shè)施安全操作要領(lǐng)，應(yīng)急處置措施等安全知識(shí)的教育培訓(xùn)，提高分廠管理人員及班組、工段等基層管理人員的安全意識(shí)和責(zé)任心，提高員工尤其新員工的安全意識(shí)和安全操作技能水平，增強(qiáng)員工防范事故的能力。2、責(zé)令煉鐵部加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控，一是強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全查改工作，并嚴(yán)格按照“嚴(yán)、實(shí)、細(xì)、全”的原則狠抓落實(shí)；二是加強(qiáng)周二領(lǐng)導(dǎo)帶班安全檢查，以及工段、班組每日每班的安全檢查力度，消除員工僥幸、

36、惰性、習(xí)慣性等不安全思想和違章操作、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律等不安全行為；三是深入細(xì)致開展聯(lián)?；ケ９ぷ鳎炗喡?lián)?；ケＸ?zé)任書，確保聯(lián)保互保雙方要嚴(yán)格遵守作業(yè)規(guī)程，實(shí)施聯(lián)?；ケｋp方“四不傷害”（我不傷害自己，我不傷害他人，我不被他人傷害，我保護(hù)他人不受傷害）。3、責(zé)令煉鐵部加強(qiáng)工段(站、室)、班組基層安全管理，加大工段長(zhǎng)、班組長(zhǎng)安全教育培訓(xùn)力度，提升基層管理人員的安全管理水平；在煉鐵部試行“班組安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金”制度，簽訂安全責(zé)任狀，充分調(diào)動(dòng)班組長(zhǎng)安全管理的積極性，強(qiáng)化基層管理人員的責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真履行各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，夯實(shí)安全管理基礎(chǔ)，促進(jìn)工段和班組做到“三無”（個(gè)人無違章、崗位無隱患、班組無事故）

37、。4、為了深刻吸取47工亡事故的慘痛教訓(xùn)，將本起工亡事故在集團(tuán)公司內(nèi)部予以通報(bào)，舉一反三，尤其是有皮帶輸送的單位必須加強(qiáng)作業(yè)員工的安全培訓(xùn)教育，提高員工的安全意識(shí)和安全操作技能，堅(jiān)決遏制安全事故的發(fā)生，確保公司安全生產(chǎn)穩(wěn)定可控。五、高處墜落死亡事故事故時(shí)間：2011年4月9日12時(shí)40分事故類別：機(jī)械傷害傷亡情況：一人死亡企業(yè)概況：1、企業(yè)名稱：邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司邯寶煉鐵廠2、企業(yè)性質(zhì)：國(guó)有控股有限公司3、企業(yè)類別：黑色金屬冶煉及壓延加工事故概況：1、事故發(fā)生時(shí)間：2011年4月9日12時(shí)40分2、事故地點(diǎn)：邯鋼邯寶煉鐵廠1#燒結(jié)機(jī)配料2#加濕輸送器3、事故類別：機(jī)械傷害4、事故級(jí)別：一

38、般事故5、事故性質(zhì)：責(zé)任事故6、直接經(jīng)濟(jì)損失：55萬(wàn)元7、死亡人員情況：姓名性別年齡文化程度工種本工種工齡安全教育情況傷害程度司男32歲高中配混工3三級(jí)死亡事故單位概況：邯寶煉鐵廠于2008年4月18日建成投產(chǎn)，包括高爐和燒結(jié)工序。現(xiàn)有兩座3200m3高爐，年產(chǎn)生鐵520萬(wàn)噸；有3602燒結(jié)機(jī)兩臺(tái)，年產(chǎn)燒結(jié)礦720 萬(wàn)噸?，F(xiàn)在職職工 489人，下設(shè)3個(gè)管理科室，4個(gè)生產(chǎn)車間，20個(gè)作業(yè)區(qū)。事故經(jīng)過：2011年4月9日12：30分，1#燒結(jié)機(jī)配料2#除塵灰倉(cāng)顯示缺料報(bào)警，于是中控工雷切換到1號(hào)倉(cāng)，停2號(hào)倉(cāng)，通知配混巡檢工司去現(xiàn)場(chǎng)查看，司現(xiàn)場(chǎng)回話說2#倉(cāng)星型卸灰閥內(nèi)可能卡東西，并要求中控通知配混維

39、保來檢查。兩名維保人員陳和齊接到中控通知趕到現(xiàn)場(chǎng)與司碰面后，司告知維保人員2#倉(cāng)星形卸灰閥可能堵。此時(shí)司接中控通知1#倉(cāng)也不下料，司便要求維保人員先對(duì)1#倉(cāng)進(jìn)行檢查。陳和齊隨后看到司在操作箱前用對(duì)講機(jī)通知中控把兩個(gè)除塵灰給料系統(tǒng)全部開起來。陳在星型卸灰閥平臺(tái)檢查1#倉(cāng)的過程中突然聽到司的喊聲，發(fā)現(xiàn)司掉入2#加濕輸送器觀察孔內(nèi)，陳急喊站在操作箱旁的齊停車，齊馬上將操作開關(guān)打“0”位，加濕機(jī)停止，同時(shí)齊用對(duì)講機(jī)通知中控并展開搶救，中控立即向車間、分廠調(diào)度匯報(bào)情況并組織相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)搶救。13:10分救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員立即施救，由于觀察孔較小，13:50分把加濕機(jī)割開將司救出，檢查發(fā)現(xiàn)右腿多處骨

40、折、腹部右側(cè)撕裂，14:18分送到邯鋼醫(yī)院進(jìn)行搶救，15：18分經(jīng)搶救無效死亡。 現(xiàn)場(chǎng)勘察情況：事故調(diào)查組于2011年4月10日10：00-11：20對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘察，現(xiàn)場(chǎng)情況如下：1#燒結(jié)機(jī)配料2#加濕輸送器呈長(zhǎng)方體狀，長(zhǎng)3.9M、寬1.12M、高0.93M。死者掉入2#加濕機(jī)的觀察孔為長(zhǎng)方形，長(zhǎng)0.5 M，寬0.47 M 。據(jù)現(xiàn)場(chǎng)搶救人員講：當(dāng)時(shí)死者趴在加濕機(jī)蓋板上，上半身及左腿位于加濕機(jī)觀察孔外，右腿位于加濕機(jī)觀察孔內(nèi)，面向東南方向。事故原因分析：1、直接原因司本人安全意識(shí)差，違章作業(yè)。違反了煉鐵廠燒結(jié)混合配料崗位“巡檢作業(yè)時(shí)，不準(zhǔn)觸及設(shè)備的旋轉(zhuǎn)部位及走行部位；嚴(yán)禁鉆、跨皮帶和機(jī)械設(shè)備的

41、轉(zhuǎn)動(dòng)部位；嚴(yán)禁頭部探到下料口內(nèi)觀察、處理堵料、積料情況；嚴(yán)禁開機(jī)處理機(jī)械設(shè)備傳動(dòng)、轉(zhuǎn)動(dòng)部位故障”等安全規(guī)程，且在現(xiàn)場(chǎng)巡查時(shí)未對(duì)周圍環(huán)境做到安全確認(rèn)，是造成此次事故的直接原因。2、間接原因1）煉鐵廠、燒結(jié)車間對(duì)職工安全管理和安全培訓(xùn)教育不到位，也是造成此次事故的主要原因。2）聯(lián)?；ケ２坏轿?，是造成此次事故的重要原因。預(yù)防措施：1、本著“四不放過”的原則認(rèn)真分析事故原因，并將事故迅速傳達(dá)到每名職工和協(xié)力維保單位。2、要求全廠職工深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，立足崗位對(duì)照規(guī)程查找自身在生產(chǎn)工作中還存有哪些不規(guī)范行為，尤其在處理生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)備故障中嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范作業(yè)流程和行為。3、立即在全廠范圍內(nèi)展開“除

42、死角、掃盲區(qū)”的安全隱患綜合治理工作，按照公司要求每天通報(bào)隱患排查、整改落實(shí)情況，在隱患整改方面堅(jiān)決做到不惜一切代價(jià)，確保實(shí)現(xiàn)設(shè)備本質(zhì)安全化。4、加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)教育工作，切實(shí)提高職工安全防范意識(shí)，同時(shí)組織職工重新學(xué)習(xí)安全規(guī)程，將安全規(guī)程學(xué)深、學(xué)透。切實(shí)將時(shí)時(shí)刻刻守規(guī)程、分分秒秒重安全的理念扎根到每名職工的心中。5、將安全確認(rèn)制認(rèn)真落實(shí)到生產(chǎn)中每一個(gè)環(huán)節(jié)，尤其在處理生產(chǎn)事故時(shí)更要嚴(yán)格進(jìn)行安全確認(rèn)，堅(jiān)決杜絕類似事故的發(fā)生。6、邯鋼集團(tuán)公司要大力開展 “三化建設(shè)”活動(dòng)，不斷將“安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化”、“安全生產(chǎn)隱患排查制度化”和“安全生產(chǎn)管理精細(xì)化”，向工段和班組等最小生產(chǎn)單位延伸，從根本上提升企業(yè)安全

43、水平。附：煉鐵廠“49”工亡事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖東南西南南“49”事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖東南西南南北南北南事故地點(diǎn)2#星形卸灰閥1#星形卸灰閥2#1#維保所在地皮帶稱事故地點(diǎn)2#星形卸灰閥1#星形卸灰閥2#1#維保所在地皮帶稱皮帶稱500雙螺旋加濕機(jī)500雙螺旋加濕機(jī)操作箱附加濕輸送器立體圖：事發(fā)地點(diǎn)2.46M0.5M0.4M觀察孔事發(fā)地點(diǎn)2.46M0.5M0.4M觀察孔0.47M0.93M六、違規(guī)操作，致兩人死亡事故時(shí)間：2011年4月11日23時(shí)40分事故類別：起重傷害傷亡情況：兩人死亡事故經(jīng)過：2011年4月11日23：40左右，檢修中心210作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)助理夏XX接到210轉(zhuǎn)爐廠爐檢作業(yè)區(qū)副作業(yè)長(zhǎng)李

44、X厚電話，告知2#轉(zhuǎn)爐爐帽水箱漏水，需要馬上搶修處理。夏XX馬上打電話給大班長(zhǎng)吳XX，吳XX則電話通知鉗工班副班長(zhǎng)朱XX，要求安排鉗工、焊工、起重工等人員去現(xiàn)場(chǎng)處理，朱XX則安排起重工李X、鉗工高X、鉗工彭XX、鉗工李X華、外協(xié)鉗工劉X、外協(xié)焊工李X亮和符XX等8人來現(xiàn)場(chǎng)搶修。4月12日00：30左右， 210轉(zhuǎn)爐廠設(shè)備副廠長(zhǎng)王XX在其調(diào)度會(huì)議室組織了搶修碰頭會(huì)，參加人員有：210轉(zhuǎn)爐廠爐檢作業(yè)區(qū)副作業(yè)長(zhǎng)李X厚、210轉(zhuǎn)爐廠轉(zhuǎn)爐作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)吳XX和乙班首席作業(yè)長(zhǎng)聶XX、檢修中心210作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)助理夏XX，會(huì)上安排了搶修的相關(guān)工作并強(qiáng)調(diào)了停電掛牌等安全措施。2:40左右，210轉(zhuǎn)爐廠利用拆爐機(jī)

45、把爐口的廢鋼渣進(jìn)行了清理，并將爐子搖到合適的位置后，把檢修現(xiàn)場(chǎng)交給了檢修中心，夏XX和吳XX通知朱XX停電掛牌，210轉(zhuǎn)爐廠配合檢修中心做好了停電掛牌和安全確認(rèn)工作，同時(shí)，檢修中心安排人員開始在爐臺(tái)利用一臺(tái)叉車和固定腳手架制作了檢修作業(yè)平臺(tái)。3:10左右，吳XX問起重工李X有沒有其它的吊具，李X說沒有，然后指著旁邊的鋼管說用這根鋼管做吊耳，只要焊牢固應(yīng)該可以。之后吳XX安排朱XX用這根77、管厚5.2mm的無縫鋼管截了三個(gè)鐵環(huán)做吊耳，朱XX要外協(xié)焊工符XX焊接，符XX焊接完后，進(jìn)行了清渣檢查確認(rèn)，同時(shí)，起重工李X親自確認(rèn)了焊點(diǎn)，之后汽車吊把新的爐帽水箱吊到靠爐前的東邊，吊耳沒有發(fā)現(xiàn)有異常。4:

46、10左右腳手架扎完，夏XX要朱XX把爐口上面未清理干凈的鋼渣和固定爐帽水箱的斷螺桿處理掉，到5:05全部清理完畢，期間汽車吊也擺到了合適的位置，吳XX告訴李X可以開始吊爐帽水箱進(jìn)行安裝了。在起吊過程中，吳XX發(fā)現(xiàn)中間的吊環(huán)被拉直，立即問李X吊環(huán)被拉直是否可行，李X回答說沒事。這時(shí)，李X在吊裝前指揮汽車吊把爐帽水箱吊起上下升降了三次，看是否牢固，李X確認(rèn)完畢后，立刻指揮汽車吊司機(jī)把爐帽水箱吊到離爐口300-400mm高的地方停穩(wěn)，然后，李X、劉X、朱XX三人各自將安全帶系在身上，登上了檢修作業(yè)平臺(tái)，劉X站在爐子的西邊，李X站在中間，朱XX站在東邊，鉗工高X、彭XX站在下面的移動(dòng)平臺(tái)上準(zhǔn)備螺桿，站

47、好位置后，吳XX要求他們系掛安全帶，朱XX將安全帶系掛在平臺(tái)欄桿上，但李X、劉X未及時(shí)系掛安全帶，李X說試?yán)幌略僬f。李X便把吊中間點(diǎn)的葫蘆鏈條拿到手上并拉動(dòng)了一下，此時(shí)約5:15，只聽到“咚”的一聲，爐帽水箱掉了下來，砸爛檢修作業(yè)平臺(tái)西頭，把李X和劉X連同部分腳手架打到了渣坑內(nèi)。這時(shí)，夏XX馬上打電話通知210轉(zhuǎn)爐廠調(diào)度室打120急救電話，其他人員馬上到下面渣坑救人，15分鐘后救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即將兩人送婁底市第一人民醫(yī)院搶救，終因傷勢(shì)太重?fù)尵葻o效死亡。事故原因分析：1、直接原因1）起重工李X違反起重作業(yè)規(guī)定，未使用通用吊具吊裝爐帽水箱，擅自指揮使用鋼管環(huán)自制吊具，且在作業(yè)中自制吊具出現(xiàn)異常

48、情況后，沒有聽從管理人員的提醒，未停止吊裝并采取相應(yīng)措施，致使自制吊具損壞而引發(fā)爐帽水箱脫落。2）起重工李X、外協(xié)鉗工劉X違反高處作業(yè)安全規(guī)定，高處作業(yè)時(shí)未系掛安全帶，導(dǎo)致高處墜落而發(fā)生傷害事故。 3）檢修中心210作業(yè)區(qū)大班長(zhǎng)吳XX對(duì)現(xiàn)場(chǎng)起重作業(yè)和高處作業(yè)的違規(guī)行為制止不力。4）檢修中心210作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)助理夏XX在組織搶修作業(yè)中管理不到位。2、間接原因1）檢修中心210作業(yè)區(qū)對(duì)起重作業(yè)安全未引起足夠重視，作業(yè)時(shí)必需的通用起重工具準(zhǔn)備不充分，對(duì)員工違規(guī)自制吊具進(jìn)行起重作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不清，放任并依賴員工憑經(jīng)驗(yàn)組織爐帽水箱的吊裝作業(yè)，存在管理上的失誤。2）檢修中心對(duì)檢修操作規(guī)程管理不嚴(yán)，對(duì)員工

49、的違規(guī)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以制止。3）210轉(zhuǎn)爐廠爐檢作業(yè)區(qū)主動(dòng)協(xié)調(diào)配合檢修中心210作業(yè)區(qū)不力，搶修現(xiàn)場(chǎng)的區(qū)域安全監(jiān)管不到位。4）福利公司對(duì)勞務(wù)人員的安全教育不到位，對(duì)勞務(wù)輸出人員的安全疏于管理。3、事故定性這是一起因作業(yè)人員違規(guī)違章、管理存在缺陷而引起的責(zé)任工亡事故。預(yù)防措施：1、將此次事故通報(bào)全公司及相關(guān)方各單位，要求全體員工組織學(xué)習(xí)與討論，從事故中吸取血的教訓(xùn)，防止類似事故在公司重復(fù)發(fā)生。2、機(jī)動(dòng)設(shè)備部應(yīng)牽頭組織公司所屬各單位和為公司服務(wù)的相關(guān)方要完善設(shè)備事故搶修管理制度，制訂或完善事故搶修過程中的標(biāo)準(zhǔn)化程序，嚴(yán)格落實(shí)事故搶修過程中的各項(xiàng)安全措施。3、設(shè)備檢修及維保單位要迅速全面清理作業(yè)

50、工（吊）具，要配齊配足作業(yè)必需的通用工（吊）具及標(biāo)準(zhǔn)工（吊）具，并按5S標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范擺放與保管，嚴(yán)禁未經(jīng)專業(yè)人員理論計(jì)算、審核與批準(zhǔn)隨意自制工（吊）具，確保本質(zhì)安全。4、各單位要加強(qiáng)所轄區(qū)域內(nèi)起重作業(yè)和高處作業(yè)管理，嚴(yán)格落實(shí)起重和超高處作業(yè)方案，完善安全作業(yè)審批手續(xù)。5、各單位要全面深入開展反“三違”活動(dòng)，加大違章指揮、違章作業(yè)的檢查與監(jiān)督，從重從嚴(yán)考核“三違”責(zé)任人，堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性違章行為。6、進(jìn)一步規(guī)范外協(xié)勞務(wù)管理，全面落實(shí)業(yè)主單位、發(fā)包單位、外協(xié)服務(wù)單位的安全共同監(jiān)管責(zé)任。七、違規(guī)操作，致兩人死亡事故時(shí)間：2011年4月11日23時(shí)40分事故類別：起重傷害傷亡情況：兩人死亡事故經(jīng)過：2011

51、年6月20日14點(diǎn)，機(jī)修車間車工談根據(jù)班組工作安排，對(duì)6-1#制鏈機(jī)組焊機(jī)變壓器電極端面進(jìn)行鏜平加工，談操作T68臥式鏜床，經(jīng)多次對(duì)平旋盤刀架進(jìn)行調(diào)試后，鏜床開始鏜平工起，此時(shí)談?wù)驹陔x鏜床加工面1米左右的位置。在16點(diǎn)30分左右，平旋盤刀架突然從平旋盤中飛出，打在談的頸部，劃破頸動(dòng)脈。同班組的吳、馬等職工發(fā)現(xiàn)談發(fā)生事故后，立即匯報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門，撥打120并送往公司醫(yī)院搶救，16點(diǎn)40分到達(dá)醫(yī)院，17點(diǎn)02分120救護(hù)車到達(dá)公司醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效死亡。事故原因分析：1、直接原因由于沒有緊固平旋盤刀架的二個(gè)鎖緊螺栓，平旋盤刀架運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)在離心力作用下從平旋盤中飛出，是造成事故的直接原因。2

52、、間接原因1）談操作T68臥式鏜床安全意識(shí)不強(qiáng)，違章操作，嚴(yán)重違反鏜床安全操作規(guī)程第三條：“機(jī)床開動(dòng)前檢查工作物是否壓牢固，鏜刀是否把牢”的規(guī)定。談作業(yè)前沒有將固定平旋盤刀架的二個(gè)鎖緊螺栓上緊，平旋盤刀架在離心力的作用下從平旋盤中飛出，是造成事故的主要原因。（談操作的T68臥式鏜床，根據(jù)所鏜工起的加工工藝不同，平旋盤刀架操作可設(shè)定兩種不同進(jìn)刀方式。一種是自動(dòng)進(jìn)刀，此時(shí)固定平旋盤刀架的兩個(gè)鎖緊螺栓是不需要上緊的，平旋盤刀架上的齒條與平旋盤的齒輪相互嚙合，在機(jī)床動(dòng)力作用下平旋盤刀架自動(dòng)進(jìn)刀，平旋盤刀架在旋轉(zhuǎn)過程中是不能從平旋盤中飛出的；另一種是手動(dòng)進(jìn)刀，談當(dāng)時(shí)操作正是在此中情況下，平旋盤刀架上的齒

53、條與平旋盤上的齒輪雖然嚙合，但手動(dòng)調(diào)整完畢后進(jìn)行正常鏜床加工作業(yè)時(shí)沒有外動(dòng)力控制，相互不吃力（相當(dāng)于空檔位置），此時(shí)固定平旋盤刀架的兩個(gè)鎖緊螺栓必須上緊才能作業(yè)，否則平旋盤刀架旋轉(zhuǎn)過程中在離心力的作用下就會(huì)飛出。）2）機(jī)修車間維修及操作人員思想麻痹，圖省事怕麻煩，沒有按照要求在安裝平旋盤刀架后，必須安裝防止平旋盤刀架飛出的二個(gè)M181.5長(zhǎng)33的限位螺栓，造成鏜床安全保護(hù)裝置失效，是發(fā)生事故的重要原因。3）機(jī)修車間在安全和設(shè)備管理上存在薄弱環(huán)節(jié)，存在檢查考核不嚴(yán)、不細(xì)、不到位現(xiàn)象；對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督不力，對(duì)職工的習(xí)慣性違章行為沒有及時(shí)的制止和糾正；對(duì)危險(xiǎn)源的辨識(shí)不全，防范措施不到位，是造成事

54、故的另一重要原因。4）公司在安全管理上存在責(zé)任和措施落實(shí)不到位，檢查和考核不嚴(yán)，習(xí)慣性違章制止不力等現(xiàn)象；在設(shè)備管理上存在檢查考核不嚴(yán)，制度落實(shí)不到位，也是造成事故的重要原因之一。3、事故定性責(zé)任事故預(yù)防措施：1、各單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，召開職工大會(huì)對(duì)職工進(jìn)行安全教育，要堅(jiān)持“把別人的事故當(dāng)作自己的教訓(xùn)”的安全管理理念，舉一反三，引以為戒，組織職工認(rèn)真開展事故警示教育，通過采取事故回顧、情景模擬等教育形式，使員工心靈受到強(qiáng)烈震撼、增強(qiáng)危險(xiǎn)感知度，提高安全意識(shí)，消除麻痹思想。2、機(jī)修車間進(jìn)行全面的停產(chǎn)、整頓，各項(xiàng)整改工作全面完成后提交恢復(fù)生產(chǎn)的驗(yàn)收申請(qǐng)，公司成立驗(yàn)收組，驗(yàn)收合格后恢復(fù)生產(chǎn)。同時(shí)嚴(yán)

55、格按照制定的培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)全體員工進(jìn)行安全操作規(guī)程的再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)、再考試。培訓(xùn)學(xué)習(xí)結(jié)束后，安全環(huán)保部、企業(yè)管理部進(jìn)行嚴(yán)格的考試，考試合格后方可重新上崗作業(yè)。3、生產(chǎn)部牽頭對(duì)T68鏜床進(jìn)行專項(xiàng)整治，對(duì)安全防護(hù)裝置進(jìn)行恢復(fù)。4、認(rèn)真組織各種形式的安全檢查，消除事故隱患。1）各單位從班組開始迅速進(jìn)行拉網(wǎng)式的安全大檢查，對(duì)檢查出的問題要按照“三定四不推”的原則立即制定整改方案、整改期限和整改措施，每項(xiàng)問題要落實(shí)責(zé)任人，確保整改徹底，不留后患，杜絕類似事故的再次發(fā)生。各班組的檢查整改情況于6月27日?qǐng)?bào)公司安全環(huán)保部，各單位的檢查整改情況于6月30前報(bào)公司安全環(huán)保部。2）根據(jù)集團(tuán)公司關(guān)于開展機(jī)加工系統(tǒng)專項(xiàng)檢

56、查的通知要求，安全環(huán)保部牽頭組織、生產(chǎn)部等部室參加，進(jìn)行機(jī)加工設(shè)施專項(xiàng)檢查，檢查的重點(diǎn)是規(guī)章制度落實(shí)情況；帶壓設(shè)備檢修情況；機(jī)加工設(shè)備安全防護(hù)措施情況，勞動(dòng)防護(hù)和職業(yè)危害情況。檢查時(shí)間為6月28日。3）生產(chǎn)部牽頭組織全公司安全防護(hù)設(shè)施的專項(xiàng)檢查，檢查的重點(diǎn)是煤氣系統(tǒng)、起重設(shè)施、壓力容器、廠內(nèi)車輛、電氣設(shè)施、拉力試驗(yàn)機(jī)及機(jī)加工設(shè)備。檢查時(shí)間為6月29日。4）組織開展第二季度安全生產(chǎn)大檢查，檢查時(shí)間為7月上旬。5、各單位從7月份開始重新進(jìn)行危險(xiǎn)源的辨識(shí)，制定評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制措施，按照“分工負(fù)責(zé)，全面覆蓋、重點(diǎn)突出”的工作要求，組織技術(shù)人員對(duì)每一道工序、每個(gè)崗位、每臺(tái)設(shè)備進(jìn)行全面深入的危險(xiǎn)源的辨識(shí)評(píng)價(jià)

57、和風(fēng)險(xiǎn)控制，科學(xué)制定防范控制措施，并通過各種方式讓職工熟知，從根本上防止危險(xiǎn)源失控。此項(xiàng)工作7月底完成，將辨識(shí)評(píng)價(jià)情況報(bào)公司安全環(huán)保部。6、各單位要進(jìn)一步深化安全管理，抓好安全生產(chǎn)，在事故調(diào)查處理期間，兩班或三班生產(chǎn)的單位要實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班制，穩(wěn)定職工情緒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理現(xiàn)場(chǎng)存在的問題。要認(rèn)真做好夏季四防工作，特別是防暑降溫工作，按照公司的統(tǒng)一部署落實(shí)好各項(xiàng)工作。八、未觀察設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況，致一人死亡事故時(shí)間：2011年7月1日10時(shí)30分事故類別：機(jī)械傷害傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2011年7月1日上午10：30分左右，南鋼股份中厚板卷廠點(diǎn)檢班召開每天例會(huì)，參加人員主要有專業(yè)主管、點(diǎn)檢班人員、五冶

58、上海檢修公司點(diǎn)檢人員，點(diǎn)檢工鐘XX反映說軋機(jī)出口卷取爐傳動(dòng)側(cè)上導(dǎo)向板液壓缸體漏油，五冶點(diǎn)檢人員路XX說是缸體接頭漏油。下午3：00左右路XX來到點(diǎn)檢班對(duì)鐘XX講“你看是接頭漏油，還是缸體本身漏油。我看是接頭漏油”，鐘XX認(rèn)為是缸體本身漏油，當(dāng)時(shí)倪XX也在班組里，因倪XX是負(fù)責(zé)液壓系統(tǒng)的點(diǎn)檢確認(rèn)，倪XX和路XX一起到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。倪XX和路XX從休息室出來，從軋機(jī)輥道過橋上到主電機(jī)室，再?gòu)闹麟姍C(jī)室走到卷取爐爐下輥道臺(tái)架液壓缸上。倪XX爬上5#側(cè)導(dǎo)板箱體后，因上導(dǎo)板的液壓缸安裝在卷取爐橫梁的內(nèi)側(cè)，向上爬上卷取爐橫梁上觀察，然后又下到爐下輥道臺(tái)架液壓缸上由下導(dǎo)板處觀察上導(dǎo)板的液壓缸，之后又爬上卷取爐橫梁

59、觀察。站在卷取爐爐下輥道臺(tái)架液壓缸上的路XX發(fā)現(xiàn)倪XX帶的手電筒掉了下來，有血流下來，在喊倪XX沒有反應(yīng)的情況下，路XX爬上去，看到倪XX趴在卷取爐橫梁上，把他拉了出來，放在架子上，打電話給點(diǎn)檢班班長(zhǎng)張XX，沒人接，就跑到電氣值班室找人過來幫忙，接著路XX又跑到點(diǎn)檢班找張XX。張XX向熱軋車間主任鄭X匯報(bào)后趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，大家將倪XX抬出后，用車送往江北人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效死亡。事故原因分析：1、倪XX在點(diǎn)檢液壓缸漏油情況時(shí)，疏于觀察傳動(dòng)軸的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，違反中厚板卷廠設(shè)備點(diǎn)檢安全管理規(guī)定“點(diǎn)檢時(shí)危險(xiǎn)部位要注意站立位置，保持足夠的安全距離”和關(guān)于設(shè)備點(diǎn)檢及衛(wèi)生清掃的安全注意事項(xiàng)“嚴(yán)禁

60、在設(shè)備運(yùn)行軌跡上停留及進(jìn)行點(diǎn)檢及設(shè)備擦拭”的規(guī)定，冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域觀察，是造成這起事故的主要原因。2、卷取爐下導(dǎo)板液壓缸安裝在橫梁內(nèi)側(cè)，無符合安全的點(diǎn)檢通道，不具備點(diǎn)檢條起，是造成這起事故的管理原因之一。3、中厚板卷廠對(duì)倪XX進(jìn)行了多次安全教育、考試，對(duì)危險(xiǎn)源也進(jìn)行了辨識(shí)，對(duì)旋轉(zhuǎn)部位的點(diǎn)檢也有要求，但點(diǎn)檢工冒險(xiǎn)進(jìn)入的部位無防護(hù)，是造成這起事故的管理原因之一。九、違章檢修電源線，一人觸電身亡事故時(shí)間：2011年7月9日17時(shí)20分事故類別：觸電傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2011年7月9日中班，物流儲(chǔ)運(yùn)中心鋼坯爐料站一庫(kù)龍門吊工王X接班后操作3#龍門吊裝生鐵。17：20左右，在往翻斗車內(nèi)裝第三吊