牡丹江市個體診所申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

1、牡丹江市個體診所申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設置人簽字 登 記 號（醫(yī)療機構代碼）申請日期 年 月 日批準文號 字（ ）第 號 牡丹江市衛(wèi)生局制注：此表填寫一式三份附表51 醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱擬開業(yè)日期 年 月 日登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式：私人 隸屬關系其他 主管單位名稱： 衛(wèi)生局服務對象 (1)社會 (2)境外人員(3)社會+境外人員 ( )醫(yī)療機構地址：電話傳真郵政編碼設置人姓名出生年月 性別 男 女職務最高學歷專業(yè)職稱占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式：門診 備注附表5-2-1 醫(yī)療機構診療科目申報表 請在中劃“

2、代碼診療科目代碼診療科目01.02.03.03.103.203.303.403.503.603.703.803.903.1003.1104.04.104.204.304.404.504.604.704.804.905.05.106.06.106.206.306.406.506.607.07.107.207.3預防保健科內科呼吸內科專業(yè)消化內科專業(yè)神經內科專業(yè)心血管內科專業(yè)血液內科專業(yè)腎病學專業(yè)內分泌專業(yè)免疫學專業(yè)變態(tài)反應專業(yè)老年病專業(yè)其他外科普通外科專業(yè)神經外科專業(yè)骨科專業(yè)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)心臟大血管外科專業(yè)燒傷科專業(yè)整形外科專業(yè)其他婦產科婦科專業(yè)婦女保健青春期保健專業(yè)圍產期保健專業(yè)更年期

3、保健專業(yè)婦女心理衛(wèi)生專業(yè)婦女營養(yǎng)專業(yè)其他兒科新生兒專業(yè)小兒消化專業(yè)小兒呼吸專業(yè)07.507.607.707.807.907.1007.1107.1208.08.108.208.308.408.508.609.09.109.209.309.409.509.61011.11.111.211.311.412.12.112.212.312.412.512.613.14小兒心臟病專業(yè)小兒腎病業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經病學專業(yè)小兒內分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)其他小兒外科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經外科專業(yè)其他兒童保健兒章生長發(fā)育專業(yè)兒童營養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)

4、兒童五官保健專業(yè)兒童康復專業(yè)其他眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè)其他口腔科口腔內科專業(yè)口腔頜面外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復專業(yè)口腔預防保健專業(yè)其他醫(yī)療美容科附表5-2代碼診療科目代碼診療科目15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.30.地方病科康復醫(yī)學科運動醫(yī)學科臨終關懷科31.32.5050.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.185151.0151.0251.0351.0451.0551.0652.中醫(yī)科 內科專業(yè) 外科專

5、業(yè)婦產科專業(yè)兒科專業(yè)皮膚科專業(yè)眼科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復醫(yī)學專業(yè)急診科專業(yè)預防保健科專業(yè)其他民族醫(yī)學科 維吾爾醫(yī)學 藏醫(yī)學蒙醫(yī)學彝醫(yī)學傣醫(yī)學其他中西醫(yī)結合科附表53 人員情況醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士附表54 儀器設備情況序號名稱數(shù)量備注123456789101112131415161718192021222324252627282930注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。個體診所帶藥種類核定清單及進藥渠道情況統(tǒng)計診所名稱：序

6、號藥品名稱進藥渠道藥品質量1234567891011121314151617181920212223242526272829303132附表55 提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級主管部門簽 署意 見 年 月 日 （公章）附表56 區(qū)級、市級衛(wèi)生局審查人員、主管局長意見、局長核批區(qū)級衛(wèi)生局審查人員意見簽字： 年 月 日區(qū)級衛(wèi)生局主管局長意見簽字： 年 月 日區(qū)級衛(wèi)生局局長核批簽字： 公章： 年 月 日市衛(wèi)生局 審核人員意見簽字： 年 月 日市衛(wèi)生局主管局長意見簽字： 年 月 日市衛(wèi)生局局長核準簽字： 公章： 年 月 日附表57 核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：社會服務方式：門診占地面積： m2建筑面積： m2診療科目：其他項目核準藥品種類及名稱：附表58 核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許