某某醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員制度文件崗位職責(zé)督導(dǎo)檢查表全套

1、某某醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員制度文件崗位職 責(zé)檢查表奧莫醫(yī)院感染防控督導(dǎo)員制度根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)、文件精神，針對現(xiàn)階段新冠疫情防控常態(tài)化的要求，為進一步加 強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染防控工作，確保各項措施有效落實，最 大限度確保醫(yī)護人員與患者的身體健康和生命安全，結(jié)合我 院實際，制定本制度。一、指導(dǎo)思想強化醫(yī)院感染管理辦法 和病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范 落實，加強醫(yī)療機構(gòu)院感防控人力儲備，鞏固新冠肺炎醫(yī)院 感染防控成效，實現(xiàn)“外防輸入、內(nèi)防反彈”目標(biāo)，開展新 冠肺炎常態(tài)形勢下的醫(yī)院感染管理防控工作，實現(xiàn)感控工作 院內(nèi)全覆蓋，推行全院感控督導(dǎo)員制度，建立醫(yī)院感染防控 長效機制二、感控督導(dǎo)員的定義感

2、控督導(dǎo)員是指經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，參與醫(yī)療機構(gòu)感染防控 的監(jiān)督與管理工作，能發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療機構(gòu)感控工作中存在 的問題以及醫(yī)療活動中個人防護、操作等存在的感染隱患， 指導(dǎo)處理職業(yè)暴露風(fēng)險，推進提高醫(yī)療質(zhì)量和安全的臨床一 線醫(yī)務(wù)人員。三、隊伍建設(shè)1、感控督導(dǎo)員屬于其余院感兼職人員，原則上從病區(qū) 及各科室院感管理小組中的感控人員中選取，經(jīng)過培訓(xùn)合格 后開展工作。2、感控督導(dǎo)隊伍應(yīng)在感染管理科指導(dǎo)及院長（分管院 長）的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。四、人員要求.具有一定的醫(yī)療、護理、感染防控及相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)背景.經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)感染防控專業(yè)知識培訓(xùn)并合格后上崗。.具有較強的業(yè)務(wù)素質(zhì)、能力，熟悉掌握感染防控各項 工作制度和

3、標(biāo)準(zhǔn)。.有較高的工作熱情，工作認(rèn)真細(xì)致，有較強的社會責(zé) 任感。五、主要工作職責(zé)1、通過實時監(jiān)控觀察指導(dǎo)本科室及其它科室工作人員 正確穿戴和摘脫防護用品，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2、指導(dǎo)院區(qū)醫(yī)務(wù)人員按要求做好個人防護，正確使用 防護用品，督促醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生。3、通過實時監(jiān)控觀察、監(jiān)督和糾正醫(yī)務(wù)人員在隔離室 及發(fā)熱門診等重點科室進行各項操作行為時的危險因素。定 期或不定期現(xiàn)場檢查工作。4、要求各科室按照新冠病毒肺炎感控督查表每日做好防控督查工作，尤其加強對重點科室防護用品使用全程 督導(dǎo)，對督導(dǎo)中存在的問題要立即整改，并追蹤評估。5、監(jiān)測隔離室及發(fā)熱門診等醫(yī)護人員職業(yè)暴露情況， 發(fā)生職業(yè)暴露時及時干預(yù)

4、，指導(dǎo)醫(yī)護人員緊急進行有效處 理，評估暴露風(fēng)險并及時上報。6、對隔離室及發(fā)熱門診等醫(yī)護人員做好溝通，及時緩 解醫(yī)護人員的緊張情緒。7、督導(dǎo)落實空氣、物表、環(huán)境消毒和醫(yī)療廢物處理等 工作。8、對醫(yī)院內(nèi)各科室醫(yī)務(wù)人員防護情況、感染防控危險 因素進行監(jiān)督和巡察，積極反饋問題，提由改進意見或建議。9、積極參加感染管理科組織的各類培訓(xùn)考核及會議， 不斷提高自身知識能力水平及院感防控工作能力。10、對督導(dǎo)中存在的問題及難點及時反饋感染管理科，做好交接工作，共同探討解決方案，務(wù)必是感控工作做細(xì)做實。11、遇重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件感控督導(dǎo)員實行24小時輪流值班制，加強督查、督導(dǎo)。新冠疫情感染防控督導(dǎo)內(nèi)容見附件。

5、六、不同區(qū)域督導(dǎo)員職責(zé)（一）預(yù)檢分診、發(fā)熱門診督導(dǎo)員職責(zé)1、對發(fā)熱門診、預(yù)檢分診內(nèi)醫(yī)務(wù)人員穿脫防護用品進 行全程監(jiān)督。2.對發(fā)熱門診、預(yù)檢分診的清潔消毒做好指導(dǎo)監(jiān)督。3、對發(fā)熱門診、預(yù)檢分診的醫(yī)療廢物處置做好指導(dǎo)監(jiān)4、做好新冠肺炎疫情期間全院各科室醫(yī)務(wù)人員防護情 況，感染防控危險因素進行監(jiān)督巡察，積極反饋問題，提由 改進意見或建議。（二）普通病房監(jiān)督員職責(zé)1、根據(jù)國家、省、市衛(wèi)生健康行政部門的意見和要求， 結(jié)合本科室工作實際，及時組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)新型冠狀病毒 肺炎院感防護知識，必須做到人人熟知。2、督促、檢查科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)防護執(zhí)行情況。包 括于衛(wèi)生執(zhí)行、個人防護用品穿脫流程， 發(fā)現(xiàn)問題及時

6、提醒、 糾正。3、督促做好科室日常清潔消毒。每天對工勤人員清潔 消毒情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時指由、 整改，并向總務(wù)科、 院感科反饋。病房、診室、辦公室、值班室等每日按要求開 窗通風(fēng)、空氣消毒4、做好科內(nèi)醫(yī)護人員健康監(jiān)護。每日對醫(yī)務(wù)人員測量 體溫并關(guān)注有無呼吸道、消化道癥狀；督促科內(nèi)人員主動做 好健康監(jiān)測并申報，有異常情況及時上報院感科。5、進一步加強對患者的管理。加強住院患者的病情觀 察，對不明原因的發(fā)熱、無發(fā)熱癥狀，但呼吸道或消化道癥 狀明顯等罹患傳染病可能較大的患者，立即報科主任、護士 長并進行相關(guān)實驗室檢查和影像學(xué)檢查。懷疑新型冠狀病毒 肺炎疑似病例的，第一時間邀請院內(nèi)專家會診，根據(jù)會

7、診意 見決定是否需要立即轉(zhuǎn)入隔離留觀病房或病區(qū)內(nèi)單間隔離。6、做好科內(nèi)患者及其家屬宜教工作。醫(yī)院嚴(yán)格限制陪 護和探視，必要時陪護不得超過1人。7、做好科內(nèi)醫(yī)療廢物、尤其是感染性醫(yī)療廢物的管理， 及時聯(lián)系總務(wù)科處理。8、對科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員穿、脫防護用品進行全程監(jiān)督。9、監(jiān)督員做好監(jiān)督登記，并及時反饋給院感科。（三）、隔離病區(qū)監(jiān)督員主要職責(zé)1、指導(dǎo)隔離病區(qū)的工作人員正確穿戴和摘脫防護用品， 發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。2、指導(dǎo)隔離病區(qū)醫(yī)務(wù)人員按要求做好安全防護，督促 醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生。3、觀察、監(jiān)督和糾正醫(yī)務(wù)人員在隔離病區(qū)進行各項操 作行為時的危險因素。定期或不定期進入隔離病房，現(xiàn)場檢 查工作。4、監(jiān)測隔離

8、病區(qū)醫(yī)護人員職業(yè)暴露情況 ，發(fā)生職業(yè)暴露 時及時干預(yù)，指導(dǎo)醫(yī)護人員緊急進行有效處理，評估暴露風(fēng) 險并及時上報。5、隨時與隔離病區(qū)（房）內(nèi)的醫(yī)護人員保持聯(lián)系，觀察 醫(yī)護人員的行為和精神狀態(tài)，及時緩解醫(yī)護人員的緊張情 緒。6、督導(dǎo)落實空氣、物表、環(huán)境消毒和醫(yī)療廢物處理等 工作。7、收治新冠肺炎疑似或確診患者的隔離病區(qū)要實行感控督導(dǎo)員輪班制，24小時值班。七、組織管理（一）人員構(gòu)架組 長：常務(wù)副組長：成 員：為以下人員（二）督導(dǎo)隊伍分工1、組長負(fù)責(zé)每季度組織對感控督導(dǎo)員的工作情 況進行考評，按年度對感控督導(dǎo)員工作進行考核評價。如遇 特殊情況，根據(jù)需要隨時督查。2、感控管理部門 負(fù)責(zé)對感控督導(dǎo)員開展相

9、關(guān)知識培訓(xùn) 及考核，每兩年至少組織一次感控督導(dǎo)員應(yīng)急演練活動，不斷提高感控督導(dǎo)員知識能力水平。3、醫(yī)技樓：督導(dǎo)隊隊長:督查科室：神內(nèi)科、血透室、內(nèi)二科、B超室、口腔科、病理科、檢一科、心內(nèi)科、急救醫(yī)學(xué)科、EICLK感染科4、外科樓：督導(dǎo)隊隊長：成 員：督導(dǎo)科室：泌尿科、呼吸內(nèi)科、五官科、重癥醫(yī)學(xué)科、 骨一科、骨二科、普外科、肝膽外科、婦科、產(chǎn)科、神經(jīng)外 科、手術(shù)室、產(chǎn)房5、門診醫(yī)技：督導(dǎo)隊隊長：成員：督導(dǎo)科室：門診各診室（一、二樓）、發(fā)熱門診+預(yù)檢分診、接種門診、CT室、放射科、磁共振、普兒二科、內(nèi)鏡 室、腔鏡、輸血科、結(jié)核門診、污水處理、醫(yī)廢暫存點6、老區(qū)：督導(dǎo)隊隊長：成員:督導(dǎo)科室：腫瘤內(nèi)

10、科、老年科、中西醫(yī)科、康復(fù)科、普兒一科、內(nèi)分泌、檢二科、供應(yīng)室、針灸、老門診、體檢中 心、老區(qū)污水處理中心、高壓氧八、組織保障與監(jiān)督1.院感科應(yīng)定期對感控督導(dǎo)員開展相關(guān)知識培訓(xùn)及考 核，定期組織應(yīng)急演練活動，不斷提高感控督導(dǎo)員知識能力 水平。2醫(yī)院應(yīng)盡量建立一支相對穩(wěn)定的感控督導(dǎo)員隊伍，充 分發(fā)揮其監(jiān)督作用，不斷完善人員能力評價制度，探索與院 內(nèi)績效核制度緊密銜接，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)整體感染防控能 力。.醫(yī)院應(yīng)建立感控督導(dǎo)員會議和活動機制，定期組織召 開會議或座談會，暢通感染防控監(jiān)督結(jié)果的溝通與反饋渠 道，總結(jié)成效，分享工作經(jīng)驗。.要按病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范要求設(shè)置病區(qū)醫(yī)院感 染管理小組，切實履職

11、，自覺接受感控督導(dǎo)員的督導(dǎo)。5,應(yīng)建立感控督導(dǎo)員激勵和保障機制 ，給予工作經(jīng)費, 作條件和工作時間保障，在績效考核中給予傾斜。通過評優(yōu) 評先等活動提升感控督導(dǎo)員的工作積極性和榮譽感。附件（新冠疫情感染防控督導(dǎo)要點）：1.預(yù)檢分診點新冠肺炎感染防控督導(dǎo)要點（參考）2,發(fā)熱門診新冠肺炎感染防控督導(dǎo)要點（參考）.普通門診新冠肺炎感染防控督導(dǎo)檢查表（參考）.普通病區(qū)新冠肺炎感染防控督導(dǎo)檢查表（參考）20 年 月 日附件1 預(yù)檢分診新冠肺炎感染防控督導(dǎo)要點（參考）項目內(nèi)容與要求檢查情況預(yù)檢 分診 點感染防 控情 況1.應(yīng)設(shè)置相對獨立的預(yù)檢分診點。2.設(shè)立在門、急診醒目位置，標(biāo)識清楚，通 風(fēng)良好，流程合理

12、，具有消毒隔離條件。3.備有醫(yī)用外科口罩、體溫表/體溫計、流 水洗手設(shè)施或手消毒液（不口使用僅含氯已 定成分的手消毒液）、病人基本情況登記表、 醫(yī)療垃圾桶。4.個人防護：穿工作服、戴工作帽和醫(yī)用外 科口罩，每次接觸病人后立即進行洗手或手5.有預(yù)檢分診流程圖，且預(yù)檢分診點工作人 員熟知流程并掌握相關(guān)問診內(nèi)容。6,各門診分診點和門診醫(yī)生熟知預(yù)檢分診 流程并掌握相關(guān)問診內(nèi)容。7,預(yù)檢出的可疑病人，應(yīng)由預(yù)檢分診點的工 作人員陪送到發(fā)熱門診。8,陪送路線圖及陪送人員的個人防護（穿隔 離衣、戴工作帽、N95 口罩和清潔橡月父手 套）。9.物體表面和物品的消毒檢查時檢查人:檢查時間：附件2發(fā)熱門診新冠肺炎感

13、染防控督導(dǎo)要點（參考）項目內(nèi)容與要求檢查情況發(fā)熱 門診 感染防控 情況1.設(shè)置在遠(yuǎn)離其他門診、急診，獨立設(shè)區(qū)， 出入口與普 通門急診分開，要設(shè)立醒目的標(biāo) 識。內(nèi)設(shè)拄號、診室、隔離觀察室、衛(wèi)生間等。設(shè)立獨立的醫(yī)護人員工作區(qū)域，醫(yī)護人員有專用通道。2.制定實操性強的預(yù)檢分診、工作人員防護、 環(huán)境物體 表面和物品消毒、污物處理等指引 并落實。3,制定胸片檢查的陪送路線圖以及陪送人員 的個人防護標(biāo)準(zhǔn)。4.制定護送隔離病區(qū)或轉(zhuǎn)院的患者交接流程 圖，且要求交接人員須在隔離病區(qū)或接收指 定區(qū)域脫摘防護用品。5.發(fā)熱門診工作人員上崗.前須接受醫(yī)院感 染防控相關(guān)知識及防護用品的止確穿脫流程 操作和手衛(wèi)生培訓(xùn)，并

14、經(jīng)考核合格方上崗。6.檢查發(fā)熱門診工作人員熟知預(yù)檢分診的流 程并掌握相關(guān)問診內(nèi)容。7.檢查個人防護用品的配備并在有效期內(nèi)。8.考核發(fā)熱門診工作人員的防護用品穿脫流 程操作。9.檢查各個區(qū)域空氣、物體表面、地面、物 品消毒及終末消毒的落實情況。10.清潔工具的管理11.醫(yī)療廢物處置管理檢查時檢查人: 間:檢查時附件3 普通門診新冠肺炎感染防控督導(dǎo)檢查表（參考）檢查項目檢查結(jié)果備注1.門診大廳預(yù)檢分診情況2,各分診臺預(yù)檢分診情況3.門診醫(yī)師是否一人一診 間4.門診醫(yī)師是否對患者的 流行病學(xué)史進行調(diào)查5.心電圖、超聲等醫(yī)技科室 醫(yī)護人員是否對患者的流 行病學(xué)史進行調(diào)查6.醫(yī)務(wù)人員個人防護情況現(xiàn)場查看，提問7.醫(yī)療廢物處置情況8.是否升展全員培訓(xùn)及應(yīng) 急演練查看資料，現(xiàn)場提 問檢查人：檢查時間:附件4普通病區(qū)新冠肺炎感染防控督導(dǎo)檢查表（參考）檢查項目是/有打， 否