《消化性潰瘍》課件

1、 消化性潰瘍 定義潰瘍:粘膜缺損穿透整個粘膜層.糜爛潰瘍 前者不穿透粘膜肌層，愈后不留任何痕跡；后者穿透粘膜肌層，愈后遺留瘢痕 消化性潰瘍: 酸性胃液(胃酸/胃蛋白酶)對粘膜的消化作用所形成的潰瘍.這里主要指胃,十二指腸潰瘍.病因和發(fā)病機理“無酸無潰瘍”PU的最終形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致.而胃蛋白酶的活性受到胃酸制約,胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素.其他侵襲因素有膽鹽,乙醇,藥物,微生物等.胃十二指腸粘膜抵抗損傷能力的削弱胃十二指腸粘膜屏障包括粘液/碳酸氫鹽屏障,粘膜屏障,粘膜血流,細胞更新,前列腺素,表皮生長因子等.幽門螺桿菌感染和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸粘膜屏障,導致PU形

2、成的最常見病因.其他遺傳因素,精神因素(應激,焦慮等),胃十二指腸運動異常(DU時胃排空加快,GU時胃排空延緩和十二指腸-胃反流),吸煙等. 結論:PU的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害的侵襲因素增強,或抵抗損傷能力的減弱,或兩者兼有之.GU時主要是防御-修復因素減弱,DU時主要是侵襲因素增強. 胃酸分泌壁細胞膜上有3種受體:組胺受體,膽堿能受體,胃泌素受體,分別接受組胺.乙酰膽堿和胃泌素的激活.壁細胞表面受體一旦被相應物質結合后,細胞內第二信使(cAMP和鈣）便激活，從而影響壁細胞頂端的分泌性膜結構，最后導致壁細胞內+ K+ ATP酶（質子泵）激活，使+增加。壁細胞H+奧美拉唑GH2MPPK

3、+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平臨床表現(xiàn)疼痛: 潰瘍痛是一種內臟痛,具有上腹痛而部位不很確定的特點.為鈍痛,灼痛,脹痛或饑餓樣不適感.持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔. 典型PU特點如下: 1) 慢性過程,病史可達數年至數十年; 2)周期性發(fā)作,發(fā)作與自發(fā)緩解相交替;發(fā)作常有季節(jié)性,多在秋冬或冬春之交發(fā)病; 3)節(jié)律性,潰瘍疼痛與飲食之間具有明顯的相關性與節(jié)性DU疼痛在兩餐之間發(fā)生,持續(xù)不減至下餐進食,常有午夜痛醒(夜間痛);GU疼痛在餐后1/21小時發(fā)生,至下次餐前自行消失. 但在老年人PU,幽門管潰瘍,復合性潰瘍,巨大潰瘍,穿透性潰瘍等,常缺乏上述典型潰瘍表現(xiàn).其他:反酸,泛口水,燒心,噯氣,上腹脹等

4、.體征:潰瘍活動是上腹有輕度局限性壓痛.診斷病史:是診斷的重要依據,尤其對十二指腸潰瘍 : “疼痛-進食-緩解”及 “夜間痛”重要診斷線索.胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查:是確診消化性潰瘍的首選方法.內鏡下潰瘍可分為:活動期(A期A1,A2) 、愈合期(H期-H1,H2) 、和瘢痕期(S期-S1,S2). S2期又稱白色瘢痕期潰瘍治療理想的愈合指標.X線鋇餐檢查:適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者.(在PU的診斷,良,惡性潰瘍的鑒別診斷的準確性方面,胃鏡檢查優(yōu)于X線鋇餐檢查). 直接征象龕影; 間接征象局部壓痛,十二指腸球部激惹,球部畸形,胃大彎側痙攣性切跡. 胃液分析和血清胃泌素測定:

5、疑有Zollinger-Ellison綜合征時作鑒別診斷用Hp感染的檢測:尿素酶試驗,尿素呼吸試驗(13C或14C標記的尿素),血清抗Hp抗體檢查，聚合酶鏈反應（PCR)測定Hp-DNA,細菌培養(yǎng)（金標準）并發(fā)癥出血穿孔: 急性穿孔急性腹膜炎（前壁多見）;慢性穿孔穿透性潰瘍;亞急性穿孔局限性腹膜炎（后壁多見）.幽門梗阻: 幽門炎癥水腫和幽門痙攣急性,暫時性梗阻; 幽門瘢痕收縮慢性,持久性梗阻.癌變: GU可發(fā)生癌變；（要定期復查）DU否。治療(3)藥物治療降低胃內酸度的藥物: 1.抗酸藥; 2.抑制胃酸分泌的藥物: 1)膽堿受體阻斷藥; 2)H2受體阻斷藥(H2RA); 3)質子泵抑制劑(PP

6、I); 4)抗胃泌素藥.增強胃粘膜屏障的藥物;抗幽門螺桿菌藥: 有兩類: 1)為抗?jié)儾∷幒G制劑,PPI,硫糖鋁等,這一類抗Hp作用較弱，單用療效較差，常與第二類聯(lián)合使用； 2)抗菌藥治療(4)抗酸藥藥理:1)為弱酸性物質,入胃后中和胃酸,升高胃內容物PH值,降低胃蛋白酶活性,緩解癥狀;2)氫氧化鋁,三硅酸鎂等抗酸藥還能形成膠狀保護膜,覆蓋潰瘍面和胃粘膜,起保護作用.藥物: 碳酸氫鈉:作用強,起效快,作用短暫.中和胃酸時產生CO2, 致噯氣,腹脹,繼發(fā)性胃酸分泌增加.該藥能被胃腸道完全吸收鈉和堿的負荷,總之,缺點優(yōu)點. 碳酸鈣:作用較強,快而持久.可產生CO2. 進入小腸的Ca+可促進胃泌素

7、分泌，引起反跳性胃酸分泌增加 氧化鎂：抗酸作用強，緩和，持久不產生CO2,腸道難吸收，不會引起堿血癥，可致輕度腹瀉 氫氧化鎂：作用較強，較快Mg+可導瀉，少量吸收經腎排出，腎功能不良可致血鎂過高 三硅酸鎂：作用較弱，慢而持久對潰瘍面有保護作用 氫氧化鋁：抗酸較強，慢而持久有收斂，止血和致便秘作用長期服用可影響腸道對磷酸鹽吸收用法： 氫氧化鋁凝膠：,10-15ml,3-4d；此外，目前很少單藥應用，多組成復方制劑 如 胃舒平 2-4片 3/d.嚼服胃必治1-2片 3/d. 樂得胃片3/d治療(5)膽堿能受體阻斷藥(抗毒蕈堿藥)省略: 理論上這一類藥物(阿托品,哌侖西平,替侖西平)可用于治療十二指腸潰瘍. 但治療效果不佳,副作用多,禁忌癥多(青光眼,前列腺肥大,胃出口梗阻,反流性食道炎等),因此,只能作為DU抗酸治療的輔助治療藥物. 而且,不宜用于治療GU,(這類藥物可降低胃運動性和胃排空速率致胃竇部潴留和胃泌素釋放增加）.GU時可以加用促胃動力藥，如嗎丁啉 10 mg,3/d。治療(9)根除Hp藥物原則上對所有具有Hp感染的PU患者，均需進行根除Hp治療，這對于減少PU復發(fā)是非常重要的藥物： 第一類：PPI常規(guī)劑量的倍量日；枸櫞酸鉍鉀110mg*4 /d; 第二類：抗菌藥物阿莫西林2000mg/d; 克拉霉素500-1000mg/d; 甲硝唑800mg/d;