重癥ARDS患者的通氣策略課件PPT

1、重癥ARDS患者的通氣策略文檔ppt查體：T 38.5 P 104 次/分 R 40次/分 BP 160/82 mmHg。神清，貧血貌，半臥位，呼吸急促，無(wú)重復(fù)呼吸儲(chǔ)氧面罩吸氧條件下，SpO2 86%，雙肺可聞及少許濕羅音。血?dú)夥治觯簆H 7.446, PaCO2 31.9 mmHg, PaO2 72.4 mmHg，氧合指數(shù) 90呼吸力學(xué)測(cè)定肺順應(yīng)性 20ml/H2O氣道阻力10給予插管上機(jī)，充分鎮(zhèn)靜肌松， V-A/C VT 420ml, PEEP12 cmH2O, FiO2 0.8，Ti 1.0S PP 35 cmH2O， PP 25 cmH2OARDS的病例生理改變 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷，

2、通透性增加型肺泡上皮細(xì)胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜的形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性功能殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙內(nèi)科學(xué)，第五版ARDS影像學(xué)改變ARDS肺組織病變特點(diǎn)A 肺實(shí)變區(qū)； B 正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）； C 肺萎陷區(qū)肺過(guò)度充氣（肺容積傷）肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉（肺萎陷傷）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.病程：急性起病 2.低氧血癥：PaO2/FiO2200mmHg 3.

3、胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn) 4.沒(méi)有左心房高壓的證據(jù)，PAWP18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn): PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 199429%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排

4、除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2007 Oct 15;176(

5、8):795-804. 對(duì)象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分別在研究開(kāi)始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn) 給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否符合ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 PEEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO20.5 PEEP 10 30min條件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10

6、L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)以下情況應(yīng)進(jìn)行肺復(fù)張操作防止肺泡復(fù)張?jiān)斐傻募羟辛p傷(atelectrauma)Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.繼發(fā)性ARDS (全身性感染, 創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS (肺炎)更容易復(fù)張給予插管上機(jī)，充分鎮(zhèn)靜肌松， V-A/C VT 420ml, PEEP12 cmH2O, FiO2 0.RM對(duì)哪些患者療效好?Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）,

7、而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否符合ARDSRM實(shí)施后應(yīng)用高PEEP（1526 cmH2O）維持肺泡復(fù)張分辨出的ARDS, ALI, ARFB 正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；或VECORR10L/minPaO2/FiO2的改善也截然不同。The Berlin Definition（最新標(biāo)準(zhǔn)）急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學(xué)雙肺模糊影不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來(lái)解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)

8、輕度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 小潮氣量通氣N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.通氣策略的設(shè)計(jì)N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.病死率的比較N Engl J Med 2000, 342:1301-1308.P=0.00739.8%31%肺復(fù)張?jiān)诿看挝岛蟪Ｒ?guī) 進(jìn)行一次肺復(fù)張PCV+PEEP遞增 法每次吸痰操作不斷開(kāi) 呼吸機(jī)1

9、月23日V-A/C VT 420ml, PEEP10cmH2O, FiO2 0.55，Ti 1.0S PP 30 cmH2O， PP 22 cmH2O 。血?dú)夥治觯簆H 7.40, PaCO2 55 mmHg, PaO2 130 mmHg，氧合指數(shù) 2361月23日ARDS的肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量(6 ml/kg IBW)避免過(guò)度膨脹造成的容積傷(volutrauma)足夠的PEEP防止肺泡復(fù)張?jiān)斐傻募羟辛p傷(atelectrauma)PEEP的生理學(xué)作用擴(kuò)張萎陷肺泡，增加功能殘氣量改善通氣血流比改善肺組織順應(yīng)性減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷PEEP對(duì)ARDS肺組織的影響Carvalho A，et

10、al. Critical Care，2007，11:R86擴(kuò)張萎陷肺泡，增加功能殘氣量RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2 (防止塌陷)的水平1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：FiO2=1 PEEP 10脫離呼吸機(jī)能夠?qū)е路闻菅杆偎? 從而發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥某些患者 15 cmH2O最初將PEEP設(shè)置為20 cmH2O2007 Oct 15;176(8):795-804.5 PEEP 10進(jìn)行一次肺復(fù)張型肺泡上皮細(xì)胞損傷，5 PEEP 10 30min條件下200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2OARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變Pul

11、monary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury.PEEP的并發(fā)癥肺過(guò)度充氣加重VALI對(duì)循環(huán)的影響PEEP的選擇方法FiO2-PEEP遞增法低位拐點(diǎn)法順應(yīng)性法最佳氧合法目前無(wú)研究證實(shí)，何種選擇方法最佳！Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury.CRS40ml/cmH2OFiO2=1 PEEP 10RM在下列情況更有效：29%ARDS患者PAW

12、P18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.方法：分別在研究開(kāi)始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)肺復(fù)張對(duì)早期ARDS/ALI患者的效果更顯著PEEP 10可能作為重度ARDS的附加標(biāo)準(zhǔn)可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)型肺泡上皮細(xì)胞損傷，B 正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；方法：分別在研究開(kāi)始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)對(duì)象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者B 正常肺組織區(qū)（“嬰兒肺”）；肺泡的開(kāi)放壓與閉合壓肺泡復(fù)張手法開(kāi)放肺泡（open the lun

13、g）應(yīng)用較高的氣道壓力打開(kāi)陷閉肺區(qū)維持肺泡開(kāi)放（keep the lung open）應(yīng)用PEEP維持已復(fù)張的肺泡開(kāi)放Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-321RM的常用方法控制性肺膨脹PEEP遞增法壓力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯臥位實(shí)施RM注意的幾個(gè)問(wèn)題RM在下列情況更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁順應(yīng)性較好患者RM實(shí)施后應(yīng)用高PEEP（1526 cmH2O）維持肺泡復(fù)張最佳氧合法最佳順應(yīng)性法PEEP的設(shè)置RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2 (防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20 cmH2O然后將FiO2減小到

14、最低水平維持SpO2 90 95%每20 30分鐘降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降PEEP的設(shè)置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn), 則需重復(fù)肺復(fù)張操作, 然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對(duì)于多數(shù)ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之間某些患者 20 cmH2ORM對(duì)哪些患者療效好?尚不清楚肺復(fù)張對(duì)哪類(lèi)患者療效更好肺復(fù)張對(duì)早期ARDS/ALI患者的效果更顯著隨著ARDS的進(jìn)展, 肺進(jìn)入纖維增殖期肺復(fù)張就無(wú)法有效改善氧合氣壓傷的危險(xiǎn)反而增加RM對(duì)哪些患者療效好?ARDS的病因繼發(fā)性ARDS (全身性感染, 創(chuàng)傷等)比原發(fā)性ARDS

15、 (肺炎)更容易復(fù)張目前的推薦意見(jiàn)在ARDS/ALI病程早期進(jìn)行肺復(fù)張無(wú)論ARDS的病因如何可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)肺組織周期性擴(kuò)張和陷閉以下情況應(yīng)進(jìn)行肺復(fù)張操作5，PP 20 cmH2O。對(duì)象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.RM實(shí)施后應(yīng)用高PEEP（1526 cmH2O）維持肺泡復(fù)張RM對(duì)哪些患者療效好?無(wú)論ARDS的病因如何防止肺泡復(fù)張?jiān)斐傻募羟辛p傷(atelectrauma)方法：分別在研究開(kāi)始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定對(duì)象：170例符合AECC診斷

16、標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者給予插管上機(jī)，充分鎮(zhèn)靜肌松， V-A/C VT 420ml, PEEP12 cmH2O, FiO2 0.5 PEEP 5肺復(fù)張操作的頻率尚不清楚對(duì)某一患者進(jìn)行肺復(fù)張操作的適宜頻率以下情況應(yīng)進(jìn)行肺復(fù)張操作病程早期當(dāng)肺泡塌陷時(shí)例如呼吸機(jī)脫開(kāi)肺復(fù)張操作的頻率對(duì)于ARDS患者脫離呼吸機(jī)能夠?qū)е路闻菅杆偎? 從而發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥為避免呼吸機(jī)脫開(kāi), 建議采用密閉吸痰裝置特殊霧化裝置肺復(fù)張操作的頻率肺復(fù)張操作當(dāng)觀察到SpO2持續(xù)降低( 5 min)時(shí)如果沒(méi)有觀察到氧合下降, 則需要每日進(jìn)行一次或兩次肺復(fù)張未知1月27日PSV PS 15cmH2O, PEEP 8cmH2O, FiO2

17、0.5，PP 20 cmH2O。血?dú)夥治觯簆H 7.38, PaCO2 48 mmHg, PaO2 155 mmHg，氧合指數(shù) 3102天后，患者轉(zhuǎn)出ICU病房1月27日維持SpO2 90 95%給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否符合ARDS脫離呼吸機(jī)能夠?qū)е路闻菅杆偎? 從而發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥Am J Respir Crit Care Med.FiO2=1 PEEP 10尚不清楚肺復(fù)張對(duì)哪類(lèi)患者療效更好型肺泡上皮細(xì)胞損傷，尚不清楚對(duì)某一患者進(jìn)行肺復(fù)張操作的適宜頻率氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定或VECORR10L/minRM實(shí)施后應(yīng)用高PEEP（1526 cmH2O）維持肺泡復(fù)張自主呼吸對(duì)VALI的影響？RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2 (防止塌陷)的水平肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷，29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。自主呼吸的影響Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242255 自主呼吸對(duì)VALI的影響？改善肺組織通氣，通氣更均勻保留肺牽張反射，避免肺過(guò)度充氣和陷閉1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀方法：分別在研究開(kāi)始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)