新冠肺炎出院患者主要功能障礙的 康復評估與治療（感控專家培訓課件）可編輯

1、新冠肺炎出院患者主要功能障礙的 康復評估與治療內(nèi) 容新冠肺炎(COVID-19)的概述新冠肺炎是否需要康復治療介入如何開展新冠肺炎的康復治療新冠肺炎康復治療的體會一二四三一新冠肺炎的概述概述新型冠狀病毒肺炎（簡稱:新冠肺炎）由新型冠狀病毒感染所致的肺炎國際病毒分類委員會（ICTV）嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-Cov-2）WHO命名該病毒為2019-新型冠狀病毒（2019-new coronal virus，2019- nCoV）并宣布由這一病毒導致的疾病的正式名稱為COVID-19新型冠狀病毒肺炎的臨床特點潛伏期114天，多為37天；以發(fā)熱、干咳、乏力為主 要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞

2、、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉 癥狀；根據(jù)病情嚴重程度，臨床可分為：輕型普通型重型危重型重型新冠肺炎患者肺部CT的特點重型患者的診斷標準：符合以下任何一條1.呼吸窘迫，呼吸頻率(RR)30次/分2.靜息狀態(tài)、無吸氧時指脈氧飽和度93%3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)300mmHg或者，雖然尚未達到上述重型診斷標準，有以下情況亦按 重型病例管理：肺部影像學顯示24-48小時內(nèi)病灶明顯進展50%者；年齡70歲、合并嚴重慢性疾病包括高血壓、糖 尿病、冠心病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病，肺心病以及免疫 抑制人群等危重型的診斷標準：符合以下3種情況之一者1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣2.出現(xiàn)休克

3、3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療二新冠肺炎是否需要康復治療介入新冠肺炎患者各組織器官的病理改變：肺部是病毒攻擊的主要靶器官彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液性滲出、透明膜形成、 肺水腫、肺泡間隔增寬血管充血甚至纖維素樣壞死和間質(zhì)增生改變明顯， 可出現(xiàn)彌漫性肺泡出血和并發(fā)細菌感染肺外器官的損傷心臟、腎臟、肝臟、睪丸、腸道、免疫器官（脾臟 淋巴結(jié)）以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等大量分泌物：切面可見大量灰白色黏稠的分泌物從肺 泡內(nèi)溢出；氣管腔內(nèi)見白色泡沫狀黏液或膠凍狀黏液 附著切面可見纖維條索存在呼吸功能障礙的基礎病變質(zhì)韌、失去肺固有的海綿感肺部：（ 1例危重型COVID-19患者在病程第15天死亡后尸體系統(tǒng)解剖

4、大體觀察）雙肺見斑片狀灰白色炎性病灶和暗紅或暗黑色出血淤 血病灶，兩種病灶夾雜出現(xiàn)，灰白色病灶以肺邊緣帶 為重重癥新冠肺炎患者呼吸功能障礙的特點：一般均表現(xiàn)為I型呼吸衰竭，除非合并有COPD，很少 出現(xiàn)II型呼吸衰竭肺部炎性病灶進展迅速隱匿性缺氧：雖然呼吸道癥狀輕微，僅僅表現(xiàn)為輕微 咳嗽，低熱，無明顯呼吸困難，但一旦脫氧活動，極 易發(fā)生猝死（單獨上廁所、下床活動等）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性北京地壇醫(yī)院通過基因測序證實腦脊液中存在新型冠 狀病毒序列華中科技大學同濟醫(yī)學院團隊報道武漢市214例 COVID-19患者，其中78例患者有特征性神經(jīng)系統(tǒng)表 現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)（53 例

5、，24.8）、周圍神經(jīng)系統(tǒng)（19例，8.9）和骨骼肌（23例，10.7）JAMA Neurol,2020.其他功能障礙表現(xiàn)：一些新冠肺炎老年患者本身就存在很多基礎疾 病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，再加上長 時間臥床，很容易發(fā)生肌肉廢用性萎縮、肢體 關(guān)節(jié)僵硬和攣縮等問題腦 卒 中 后 遺 癥 期 感 染 新 冠日常生活活動能力評估The number of cases/the degree of dependenceUnable to perform taskSubstantial help requiredModerate help requiredMinimal help required

6、Completely independent839 (10.8%)10 (12.0%)9 (10.8%)6 (7.2%)49 (59.0%)以上數(shù)據(jù)未發(fā)表Table 1.Modified Barthel Index (MBI) n (%)Borg呼吸困難分級量表評估Cases/the degree of dyspneaNo breathlessnessVery very slightVery slightSlightModerateMaximum6934 (49.3%)8 (11.6%)4 (5.8%)6 (8.7%)8 (11.6%)9 (13.0%)Table 2Borg dyspnea

7、scale n (%)以上數(shù)據(jù)未發(fā)表精神心理評估：焦慮自評量表（SAS）Cases/the degree of anxietyNO or little timeQuite part of the timeMost of the time6924 (34.8%)9 (13.1%)11 (15.9%)Table 3Self-rating Anxiety Scale (SAS) n (%)以上數(shù)據(jù)未發(fā)表25 (36.2%)A fraction of the time由此可見，新冠肺炎患者大多存在：呼吸功能障礙心臟功能障礙軀體功能障礙日常生活活動能力障礙心理功能障礙需要進行相關(guān)功能障礙的康復評估與治療

8、，以加 速新冠肺炎患者的康復，并減少相關(guān)并發(fā)癥新冠肺炎出院患者康復治療方案的頒布為改善新冠肺炎患者呼吸功能、心臟功能、軀體 功能以及心理功能障礙，規(guī)范康復的操作技術(shù)及 流程，最大限度減輕患者負擔，促進全面康復國家衛(wèi)生健康委、民政部、國家醫(yī)保局、國家中 醫(yī)藥管理局共同印發(fā)了新冠肺炎出院患者主要 功能障礙康復治療方案三如何開展新冠肺炎的康復治療呼吸功能障礙主要可表現(xiàn)為呼吸困難、活動后氣短，喘息、胸 悶，咳嗽咳痰無力以限制性通氣功能障礙、彌散量降低伴低氧血癥 或呼吸衰竭為主要表現(xiàn)呼吸功能障礙的臨床表現(xiàn)癥狀評估即改良的醫(yī)學研究理事會呼吸困難量表（mMRC）評 價或基線呼吸困難指數(shù)（BDI）活動耐力評估

9、即6分鐘步行試驗（6MWT）和心肺運動負荷試驗（CPET）評估呼吸功能障礙的功能評估改良的醫(yī)學研究理事會呼吸困難量表（mMRC） 評價基線呼吸困難指數(shù)（BDI）4級超量；只有極大的活動量時，如攜帶非常重物體，負荷上斜坡，或者跑步 才會出現(xiàn)呼吸困難。普通的工作沒有出現(xiàn)氣促3級2級1級0級WX不知道；收集的信息不足以評估病人最大的工作極限能力Y除外呼吸困難以外的損傷原因，如骨骼肌問題或胸痛輕微；輕微活動如走平地，洗衣服或者站立，都會出現(xiàn)氣促程度不確定；患者受損因呼吸急促，而不能完成相應的檢查工作，病損程 度難以明確評估；收集的數(shù)據(jù)不足以劃分呼吸困難的程度中量；適度的或者一般活動如走陡坡，上不到三層

10、樓或拿起很輕的東西都 會氣促大量；只有活動如爬陡坡，上樓梯超過三層樓，或舉起中等量重物時才會 出現(xiàn)呼吸困難6分鐘步行試驗（6MWT）地點準備：6MWT應在室內(nèi)進行，沿著一條長、平、直、封閉的 走廊，走廊表面堅硬，很少有人走過如果天氣舒適，試驗可在室外進行步行路線的長度必須是30米；每隔3米標記一次；周 轉(zhuǎn)點應該用一個錐體標記(如橙色交通錐體)。每60米 一圈的起點和終點都要用顏色鮮艷的膠帶在地板上畫 上起跑線6分鐘步行試驗（6MWT）必需的設備倒計時(或秒表)機械圈數(shù)計數(shù)器兩個小圓錐體標志著轉(zhuǎn)折點可以沿著人行道輕松移動的椅子剪貼板上的工作表氧氣的來源血壓計電話電子自動除顫器6分鐘步行試驗（6M

11、WT）病人準備應該穿舒適的衣服走路時應穿合適的鞋患者在測試期間應使用他們常用的助行器(拐杖、助行 器等)病人通常的醫(yī)療治療應該繼續(xù)下去在清晨或者下午早些時候吃了一小餐飯是可以接受的病人不應在2小時內(nèi)進行劇烈運動6分鐘步行試驗（6MWT）具體操作流程注意事項：前一個月出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死靜息心率120次/分收縮壓 180mmHg或舒張壓 100mmHg心肺運動負荷試驗（CPET）呼吸功能障礙的功能評估靜態(tài)肺功能評估即肺通氣功能和彌散功能動脈血氣或無創(chuàng)脈氧飽和度評價即動脈氧分壓和氧飽和度等評價患者的缺氧程度呼吸功能障礙的康復治療呼吸訓練：呼吸功能訓練（主動循環(huán)呼吸技術(shù)ACBT：呼吸控制 胸

12、廓擴張運動和用力呼氣技術(shù)）呼吸模式訓練（包括調(diào)整呼吸節(jié)奏、腹式呼吸訓練、 縮唇呼吸訓練等）呼吸肌力量訓練呼吸康復操（臥位、坐位及站立位系列運動）呼吸康復操手機視頻指導呼吸康復操電視屏幕指導呼吸功能障礙的康復治療有氧運動：方式：行走、慢跑、騎自行車、游泳、健身操，以及 在器械上完成的行走、踏車、劃船等建議從低強度開始，結(jié)合Borg自覺疲勞量表評分13- 16分和改良Borg自覺呼吸訓困難程度評分5-6分，根 據(jù)病情和患者耐受程度，每次運動20-60分鐘，每周3- 7次，循序漸進，逐步增大運動強度和時間呼吸功能障礙的康復治療氧療：靜息狀態(tài)下，動脈血氧分壓55mmHg或經(jīng)皮血氧飽 和度（SpO2）8

13、8%，應給予氧療如合并充血性心力衰竭、肺動脈高壓等基礎疾病者， 氧療指征為動脈血氧分壓60mmHg或SpO290%如運動中出現(xiàn)低氧血癥或 SpO288%，應給予補充氧 療，以保證運動中SpO2維持在95%呼吸功能障礙的康復治療ADL訓練康復宣教（如生活方式指導等）呼吸康復治療具體干預措施：體位管理、早期活動、呼吸管理訓練過程中注意事項具體可參考：中山三院醫(yī)療隊編寫中山大學附屬第 三醫(yī)院推薦救治重型/危重型COVID-19方案里有關(guān) 康復治療方案的內(nèi)容（中山大學學報醫(yī)學版，2020； 41(3): 321-338）心臟功能障礙心臟功能障礙的主要臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、活動后氣促、勞力呼吸困難，還可

14、出現(xiàn) 心前區(qū)不適及心絞痛，多與活動有關(guān)心率增快或減慢，可出現(xiàn)多種心律失常與新型冠狀病毒對心臟的直接損傷有關(guān)，也可繼發(fā)于新冠肺 炎導致的肺功能障礙，以及重型、危重型患者長期臥床、制 動所致的廢用性功能減退合并基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等有關(guān)心臟功能障礙的康復評估臨床評估：詳細了解病史：原發(fā)病、基礎疾病，心電圖、心臟彩 超、心肌酶譜等進行綜合評定功能評估：根據(jù)患者病情和醫(yī)院自身的條件，有條件者可采用 CPET評估心臟功能，如無相應條件，可采用6MWT、 臺階試驗、代謝當量活動問卷等進行評估心臟功能障礙的康復康復治療：基于心肺功能評估制定運動處方有氧運動：同呼吸功能障礙康復治療有氧運動內(nèi)容：

15、功率自行車、呼吸 操等肌力、耐力訓練：啞鈴、彈力帶等柔韌性訓練：墊上訓練、瑜伽等平衡訓練和協(xié)調(diào)性訓練運動中注意密切觀察心率、血壓、血氧飽和度等生命體 征，保持血氧飽和度在90%以上軀體功能障礙軀體功能障礙的表現(xiàn)和功能評估主要表現(xiàn)：全身乏力、易疲勞、肌肉酸痛，部分可伴有肌肉萎縮 肌力下降等。多見于危重、重癥型新冠肺炎出院患者 由于長期臥床、制動所引起的繼發(fā)性軀體功能障礙功能評估：采用Borg自覺疲勞量表、徒手肌力檢查、徒手平衡功 能評定等進行評估軀體功能障礙的康復治療康復治療的原則：輕度、中度呼吸功能障礙患者可以選擇有氧運動、肌力及 肌耐力訓練重度呼吸功能障礙及體能極度下降的患者，需要從床上運

16、動、轉(zhuǎn)移、平衡功能、步行功能、及上下樓梯等開始訓練軀體功能障礙的康復治療具體康復治療：有氧運動：同呼吸功能障礙康復治療有氧運動內(nèi)容：步行 慢跑、呼吸操等肌力及耐力訓練：抗阻運動器械、啞鈴、彈力帶等平衡功能和協(xié)調(diào)性訓練：床椅/坐站轉(zhuǎn)移、床上運動等氧療心理功能障礙心理功能障礙的主要表現(xiàn)情緒反應：焦慮擔心害怕、情緒不穩(wěn)定、抑郁悲傷、無助 與憤怒認知改變：一些患者會有感覺失真、無法集中注意力、猶 豫不決、自責等行為障礙：失眠、回避行為、過度進食、過量飲酒、自傷 甚至自殺行為生理反應：可能會出現(xiàn)因情緒而引起的心慌、頭痛、肌肉 酸痛、消化不良、胃脹、反胃、食欲下降等心身反應心理功能障礙的康復評估康復評估：抑郁癥篩查量表9項（PHQ-9）廣泛性焦慮量表7項（GAD-7）匹茲堡睡眠問卷創(chuàng)傷后應激障礙癥狀清單（PCL-C）等心理功能障礙的康復干預廣泛開展科普宣教新冠肺炎科普宣傳心理健康科普宣傳：云上三院“粵心情”做好針對性心理疏導和社會工作服務要加強對新冠肺炎出院患者及其家屬的人文關(guān)懷，幫助患者 恢復正常生活，鼓勵大眾互幫互助，消除歧視日常生活活動能力障礙日常生活功能能力障礙的康復主要表現(xiàn)：部分病情較重、合并基礎疾病的患者，可能無法