壓瘡的應(yīng)急預(yù)案及流程課件

1、壓瘡的應(yīng)急預(yù)案及流程神經(jīng)內(nèi)科 一、壓瘡的定義二、 壓瘡的分期 三、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度四、壓瘡管理要求五、發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程一、壓瘡的定義壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡，易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟部等。常見于癱瘓和長期臥床患者。 二、 壓瘡的分期1、淤血紅潤期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛，此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2、炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和

2、（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3、潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。4、可疑深部組織損傷期深度未知局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。4、新入院患者壓瘡評(píng)估要求：對(duì)于以下新入院患者，護(hù)士需及時(shí)使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行首次評(píng)估，以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)

3、預(yù)防：（1）年齡60歲，連續(xù)臥床時(shí)間3d，且需要他人協(xié)助翻身的患者。（2）營養(yǎng)不良的患者：血清蛋白30g/L。（3）意識(shí)障礙的患者（4）大便或小便失禁的患者。（5）偏癱/截癱/四肢癱瘓等軀體移動(dòng)障礙者。（6）有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的其他特殊患者。5、住院患者壓瘡易患及壓瘡加重（院內(nèi)、院外）評(píng)估要求：根據(jù)患者病情，護(hù)士用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，并做好相關(guān)記錄。（1）評(píng)分15-18分，提示輕度危險(xiǎn)，與家屬溝通，并記錄在護(hù)理記錄中，及時(shí)上報(bào)病房護(hù)士長。（2）評(píng)分13-14分，提示中度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字，做好相關(guān)記錄，及時(shí)上報(bào)病房護(hù)士長。（3）評(píng)分10-12分，提示高度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字并做好記錄

4、，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長及時(shí)安排會(huì)診，對(duì)有爭(zhēng)議、疑難以及特殊病例，科護(hù)士長會(huì)診后根據(jù)需要確定是否提請(qǐng)醫(yī)院護(hù)理部會(huì)診。符合“難免壓瘡”申報(bào)的基本條件，科室可根據(jù)患者病情申報(bào)“難免壓瘡”。（4）評(píng)分9分，提示極度危險(xiǎn)，與家屬溝通簽字，及時(shí)通知科護(hù)士長、護(hù)理部質(zhì)控員（5）凡壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估得分12分，護(hù)士應(yīng)每周進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)評(píng)估，患者病情變化隨時(shí)再評(píng)估并作好記錄及交接。對(duì)于 四、壓瘡管理要求1、壓瘡評(píng)估總分18分，提示患者有壓瘡的高度危險(xiǎn)，及時(shí)與患者及家屬溝通并在評(píng)估單上簽字，同時(shí)做好護(hù)理記錄，患者床旁標(biāo)識(shí)“防壓瘡”，警示患者有發(fā)生壓瘡的高度危險(xiǎn)。2、住院期間發(fā)生的壓瘡，科室應(yīng)立即電話報(bào)告分管護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理部老師和科護(hù)士長并在當(dāng)班內(nèi)填寫已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表，同時(shí)科室應(yīng)立即采取積極有效措施，防范壓