腰椎間盤突出癥的診治大全課件

1、亓學(xué)西 腰椎退行性疾病的診治人類進(jìn)化的不完美直立行走的“代價(jià)”是巨大的從爬到直立行走，人類完成了一個(gè)重要的進(jìn)化。為了“站起來”，我們的祖先可以說是“不惜代價(jià)”，以至今天我們還不得不為此埋單飽嘗足痛膝傷之苦，忍受背痛的折磨，還要應(yīng)付孕婦分娩時(shí)的險(xiǎn)象環(huán)生。椎間盤突出是人類的“專利” 人類的祖先在用四只腳走路的時(shí)候，脊椎大，腰椎??；脊柱的每一塊椎體，在運(yùn)動時(shí)對椎間盤的擠壓作用只是偶爾、暫時(shí)的，或局部的接觸，椎間盤的作用是潤滑和隔離作用； 直立行走之后就恰恰相反，脊椎小，腰椎大；所有的重量均須椎間盤來長時(shí)間全面的承擔(dān)。椎骨在受到長期擠壓時(shí)，椎間盤就可能會突出，壓迫脊椎神經(jīng)，引起疼痛。腰椎退行性疾病解

2、剖 特 點(diǎn)：脊柱腰段生理性前凸，而骶段則后凸。當(dāng)直立活動時(shí)，各種負(fù)荷應(yīng)力均集中在腰骶段，尤其是兩個(gè)相反彎曲的交界處 。頸椎前凸 20- 40胸椎后凸 20- 40腰椎前凸 30- 50骶骨后凸傾斜腰椎退行性疾病脊柱有自身的韌帶及肌肉維持穩(wěn)定性腰椎退行性疾病1983年Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。前柱：前縱韌帶、椎體的前 1/2、椎間盤的前部；中柱：后縱韌帶、椎體的后 1/2、椎間盤的后部；后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌 帶。1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認(rèn)為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認(rèn)的三柱分類概念，凡中柱損傷者

3、屬于不穩(wěn)定性骨折。脊柱的三柱理論 椎間盤的結(jié)構(gòu)和功能： 1、軟骨終板：在椎體的上、下表面， 內(nèi)有 許多微孔，是髓核的 水分和代謝產(chǎn)物的通路。它和 纖維環(huán)形成一個(gè)自行限制的 密閉的容器，將膠凍狀的髓 核密封，起緩沖外力和傳遞 應(yīng)力的作用。 。 髓核纖維環(huán)軟骨終板腰椎間盤突出癥1.1腰椎間盤突出癥什么是腰椎間盤突出癥？ (LDH， Lumber Disc Herniation) 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。1.1腰椎間盤突出癥（1）內(nèi)因：椎

4、間盤本身退變（髓核脫水、脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，韌帶松弛）（2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續(xù)震動），風(fēng)寒侵襲。（3）其他因素：遺傳因素、妊娠等。病因：發(fā)病部位： L 4/5 L5/S1占90%-96%發(fā)病年齡，性別： 多發(fā)于青壯年，20-50歲占80% 男性多于女性，4-6:11.1腰椎間盤突出癥引起疼痛的機(jī)理機(jī)械壓迫學(xué)說：壓迫神經(jīng)根引起腰背痛和坐骨神經(jīng)痛化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說：髓核的蛋白多糖和-蛋白質(zhì)有強(qiáng)烈的化學(xué)刺激作用，產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎椎間盤的自身免疫學(xué)說：髓核的蛋白多糖作為抗原，引起免疫反應(yīng)。1、腰背痛： 約50%患者先腰痛后腿痛 約33%二者同時(shí)發(fā)生 約17%先腿痛

5、后腰背痛疼痛時(shí)間短者數(shù)天，長者數(shù)年。多在腰背部和腰骶部?；顒訒r(shí)加重，臥床休息后減輕。急性發(fā)作時(shí)腰痛重且可有肌肉痙攣。甚者可伴坐骨神經(jīng)痛和腰部各種活動受限。癥狀2、坐骨神經(jīng)痛絕大數(shù)患者發(fā)生在L4、5或L5、S1處，故多有坐骨神經(jīng)痛。多逐漸發(fā)生，多為放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部。步行后、站立時(shí)加重咳嗽、噴嚏、排便時(shí)可誘發(fā)或加重。3、下腹部痛或大腿前側(cè)痛高位LDP時(shí)可出現(xiàn)其相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。4、麻木當(dāng)突出的間盤刺激本體感覺和觸覺纖 維時(shí)可引起相應(yīng)神經(jīng)所支配的肢體麻木。 4、肌肉與肌力改變5、感覺減退6、腿反射改變 L4L5 S1

6、感覺 股前區(qū)及小腿內(nèi)側(cè) 小腿外側(cè)足背內(nèi)側(cè) 小腿后側(cè)足背外側(cè) 肌力 股四頭肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射 膝腱跟腱 腰椎間盤突出水平與神經(jīng)根關(guān)系 直 腿 抬 高 試 驗(yàn)（Lasegue sign）正常情況下，組成坐骨神經(jīng)的腰4、5和骶1、2神經(jīng)根在椎管硬膜內(nèi)及椎間孔均有一定的活動度。直腿抬高到30以前，腰骶神經(jīng)根處于靜止?fàn)顟B(tài)；超過30時(shí)，腰4、5和骶1神經(jīng)根通過髖關(guān)節(jié)滑車樣作用被拉向椎間孔；當(dāng)患LDP時(shí)，椎間盤壓迫神經(jīng)根使神經(jīng)根處于固定或半固定狀態(tài)，直腿抬高牽拉神經(jīng)根難以移動則誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。檢查 檢查方法： 將患肢置于輕度內(nèi)收、內(nèi)旋位，在檢查者一手保持膝關(guān)節(jié)完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出現(xiàn)坐骨

7、神經(jīng)痛時(shí)為陽性，并記錄可抬高的度數(shù)。 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(Braqard sign)病人仰臥，將患肢直腿抬高到一定的程度而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。然后將抬高的患肢略降低以使坐骨神經(jīng)痛消失，此時(shí)將踝關(guān)節(jié)被動屈曲，當(dāng)又出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時(shí)為陽性。 仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動作，使臀部背部離開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性屈頸試驗(yàn)頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)高位腰椎間盤突出的陽性體征?；颊吒┡P，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關(guān)節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性影像學(xué)檢查

8、1、X線平片：需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生腰椎退變，L5/S1間隙狹窄，提示椎間盤突出2、電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT） CT檢查分辨率高，能清晰的顯示椎間盤的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根及硬膜囊的受壓情況，可顯示椎管及有無黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、有無椎管狹窄等。突出伴鈣化椎管狹窄髓核游離垂直向椎體內(nèi)突出（許莫結(jié)節(jié)）診斷：臨床表現(xiàn)、癥狀+體征+影像學(xué)改變 由于椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征，故大多數(shù)病人可根據(jù)病史、癥狀、體征和腰椎影像學(xué)作出明確診斷。1.1腰椎間盤突出癥診斷時(shí)應(yīng)

9、注意的問題：肯定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實(shí)能鑒別和排除結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾病。確定椎間盤突出的平面，明確定位，是否與體征相符。確定椎間盤突出的類型。有無合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。1.1腰椎間盤突出癥治療： 1、非手術(shù)治療（占70%）目的：使受到刺激的N根炎性水腫 消退，減輕或消除疼痛適應(yīng)于：年輕、初發(fā)（3個(gè)月） 休息后可緩解，無明顯神經(jīng)受損表現(xiàn) 影像學(xué)無改變或椎間盤突出較輕常見的非手術(shù)療法有臥硬板床休息、牽引、物理治療、神經(jīng)阻滯治療、推拿、針灸及藥物治療等。1.1腰椎間盤突出癥2.手術(shù)治療：手術(shù)指征：a 病程半年，保守治療效果不佳b 首次發(fā)作，癥狀劇烈，影響睡眠及難以行動c 出現(xiàn)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn)d LDH合并腰椎管狹窄癥1.1腰椎間盤突出癥手術(shù)方式：a 微創(chuàng)手術(shù)治療 b 開放手術(shù)治療 1.1腰椎間盤突出癥腰椎間盤摘除術(shù)腰椎減壓植骨融合術(shù)激光、臭氧、膠原酶溶解術(shù) 內(nèi)窺鏡：后路鏡、椎間孔鏡C 置換術(shù)：人工椎間盤、人工 髓核置換術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù) ：有經(jīng)后路和經(jīng)前路手術(shù)后路腰椎間盤摘除術(shù) 后路腰椎融合術(shù)半椎板切除椎間盤切除術(shù)椎板間開窗椎間盤切除術(shù)全椎板切除椎間盤切除術(shù)橫突間植骨融合術(shù)椎間植骨融合術(shù)椎間融合器融合術(shù)經(jīng)前路手術(shù)有經(jīng)腹膜和經(jīng)腹膜