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文檔簡介
1、高血壓合并血脂異常的治療解放軍總醫(yī)院 葉平2006年中國人群死因順位2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào),中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心/n272442/n272530/n274625/17481.html全球與死亡相關(guān)的主要疾病危險(xiǎn)因素Alan D. Lancet. 2006; 367: 1745中國心血管疾病流行趨勢(shì)冠心病和腦卒中將成為心血管疾病中的主要原因流行病學(xué)資料證實(shí):我國人群的心血管病發(fā)病特點(diǎn)為:腦卒中高發(fā),且是冠心病的2倍左右缺血性心腦血管疾?。↖CVD) =缺血性心臟病+缺血性腦卒中中國人群的心血管病發(fā)病特點(diǎn)Chin J. Cardiol. 2004; 32(2)冠心病
2、:多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn) 患心血管病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度,而且更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。中國成人血脂異常防治指南。2007年中國心血管病報(bào)告 2006每年新增高血壓患者1000萬2006年中國高血壓人數(shù)2億高血壓是我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題高血壓是中國人群心血管病的第1位危險(xiǎn)因素-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg風(fēng)險(xiǎn)降低 (%)Collins and Peto, 1994單純降壓治療:心衰/卒中的獲益顯著,但冠心病的
3、獲益存在瓶頸對(duì)17項(xiàng)高血壓隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析(N47,667名) 缺血性心臟病的死亡率和常規(guī)總膽固醇水平 (61個(gè)研究,892,337 例次,11,600,000 例-年,33744例死亡)80-89 15% risk70-79 18% risk60-69 28% risk50-59 42% risk40-49 56% risk 年齡 總膽固醇下降1 mmol/L Usual total cholesterol (mmol/L)Hazard ratio(floating absolute risks & 95% CI)Prospective Studies Collaboration. L
4、ancet. 2007;Oct. 1, 370:1829高血壓促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展LDLOxidised LDL動(dòng)脈壁損傷后細(xì)胞粘附于內(nèi)皮表面內(nèi)皮功能失調(diào)、滲透性增加生長因子eg. PDGF, FGF, TGF-b平滑肌細(xì)胞增殖高血壓患者的高膽固醇血癥發(fā)生率高M(jìn)acMahon SW, et al. Arteriosclerosis. 1985;5:391-396.TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL) 的患者 %高血壓定義為 BP 150/95 mm Hg有2種心血管病危險(xiǎn)因素的35-64歲中國人群組合構(gòu)成 1=高血壓2=血脂異常3=糖代謝異常4=肥胖5=吸煙28%17% 16%
5、10% 8%6%5%5%4%2%血脂異常+吸煙高血壓+血脂異常高血壓+吸煙血脂異常+糖代謝異常胰島素抵抗中心型肥胖凝血機(jī)制改變FibrinogenPAI-1Blood viscosity腎臟改變微量白蛋白尿尿酸炎癥CRP+Other markers內(nèi)皮功能障礙血脂異常LDL-C; TG; TCHDL-C高血壓SBP/DBP高血脂與高血壓相關(guān)的機(jī)制共同發(fā)病土壤 高血脂與高血壓相關(guān)的機(jī)制 Atherogenic VLDL, IDL, LDL高血壓增加血管壁的脂質(zhì)沉積Sposito AC, et al. Eur Heart J Suppl. 2004; 6: G810% Reductionin BP
6、10% Reductionin TC+45% Reductionin CVD=“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et aland Jackson et alEmberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.同時(shí)
7、控制血壓及調(diào)整血脂異常使患者更大獲益 控制血脂水平有利于血壓的控制 -改善內(nèi)皮功能 Messerlli FH, et al. J Clin Hypertens (Greenwich), 2006; 8(8):571薈萃分析:降壓抗AS能實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)BMJ. 2003;326:1419降壓藥他汀阿司匹林葉酸總計(jì)缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低(%)46%61%32%16%88%其中他汀的獲益最顯著!臨床研究病人例數(shù)隨訪時(shí)間(年)首要總點(diǎn)危險(xiǎn)下降率%CARE1774523LIPID3758615GREACE772348AF/TexCAPS1448537PROSPER1120315他汀臨床研究中高血壓患者
8、的研究結(jié)果HPS研究:高血壓患者應(yīng)用辛伐他汀治療益處與無高血壓患者相同Lancet. 2002; 3607-22歐洲最大的高血壓研究:ASCOTGITS=gastrointestinal therapeutic system.Adapted from Sever PS et al, for the ASCOT Investigators. J Hypertens. 2001;19:1139-1147. Sever PS et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-1158. Dahlf B et al, for the A
9、SCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.隨機(jī) N=19,257隨訪5年主要終點(diǎn): nonfatal MI and fatal CHD氨氯地平 培哚普利 高血壓伴危險(xiǎn)因素阿替洛爾 芐氟噻嗪BPLAn=5137安慰劑n=5168阿托伐他汀 10 mgTC 6.5 mmol/L 250 mg/dL(TC 6.5 mmol/L 250 mg/dL) (n=10,305) 隨機(jī)雙盲LLA阿托伐他汀組和安慰組血壓控制一致收縮壓 (mm Hg)舒張壓 (mm Hg)基線164/95治療后138/80LLA 結(jié)束LLA 結(jié)束Sever PS, et al, L
10、ancet. 2003;361:1149-58降低36%冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低HR = 0.64 (0.50-0.83)阿托伐他汀事件數(shù) 100安慰劑事件數(shù) 154p=0.0005Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58由于主要終點(diǎn)在很早就出現(xiàn)了非常顯著的差異,降脂部分比計(jì)劃提前近2年結(jié)束年降低27%HR = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀事件數(shù) 89安慰劑事件數(shù) 121Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58腦卒中顯著降低阿托伐他汀治療組腦卒中的顯著降低也使試驗(yàn)提前結(jié)束高
11、血壓患者同時(shí)降血壓、降膽固醇可顯著獲益降壓治療阿伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病T = 降壓治療C = 對(duì)照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人數(shù)020040060080010001200對(duì)比下降%腦卒中39%冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2% MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.降壓治療對(duì)心腦血管事件的作用ASCOT降脂分支:
12、亞組分析 22設(shè)計(jì)主要終點(diǎn): 非致死性心肌梗死及致死性冠心病0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence (%)阿托伐他汀安慰劑53%氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence (%)阿托伐他汀安慰劑16%阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案HR=0.84 (0.60 - 1.17) p=0.30HR=0.47 (0.32 - 0.69) p0.001Sever P, et al. Eur Heart J 2006
13、;27:2982-8. 相同的降膽固醇治療,不同的降壓方案,其獲益是不同的提示:新型降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略ASCOT降脂分支:不同的高血壓綜合危險(xiǎn)控制策略, 其獲益是不同的 終點(diǎn)氨氯地平 培哚普利 + 阿托伐他汀阿替洛爾 芐氟噻嗪 + 安慰劑相對(duì)危險(xiǎn)降低非致死性MI及致死性CHD4.89.248%致死及非致死腦卒中4.68.244%發(fā)生率/1000病人/年提示:聯(lián)合應(yīng)用他汀的高血壓綜合危險(xiǎn)控制策略將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略血脂康對(duì)高血壓患者脈壓的影響注:與治療前相比 P 0.05; P 0.01 血脂康1.2g /天 +尼非地平20mg /d 24W安慰劑+尼非地平20
14、mg /d 24W注:與治療前相比 P 0.01 治療組對(duì)照組中華內(nèi)科雜志,2006(45):811-814血脂康改善高血壓患者左室舒張功能 J Alter Comp lMed, 2009; 15: 719 *Em/Am比值與安慰劑組相比*P0.01, * *P0.05 *Em/Am比值:心肌舒張?jiān)缙诤屯砥谒俣戎取Q祵?duì)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率的影響治療組:血脂康1.2g/d+硝苯地平40mg/d;對(duì)照組:安慰劑+硝苯地平40mg/d 24w血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):140/90mmHg 中華心血管病雜志.2006(34):886-889血壓達(dá)標(biāo)病例兩組達(dá)標(biāo)率比較P 0.01血中1-M水平 (g/ml)時(shí)
15、間&*血中2-M水平 (g/ml)時(shí)間*# #*# #時(shí)間*# 尿中1-M水平(g/ml)尿中2-M水平(g/ml)時(shí)間*# #*# 與基線相比,&P=0.05 ,#P0.05, #P0.01;與安慰劑組相比* P0.05, *P0.01Journal of Human Hypertension,2009; 23(1):72-4血脂康降低高血壓患者血、尿微球蛋白水平高血壓合并血脂異常的治療排除繼發(fā)性因素如:糖尿病腎臟疾病(包括腎動(dòng)脈狹窄)甲狀腺功能低下慢性阻塞性肝病(如原發(fā)性膽汁硬化)肥胖癥酒精中毒胰腺炎痛風(fēng)等 WHO“維多利亞宣言”(1992)健康四大基石: 合理飲食 適量運(yùn)動(dòng) 戒煙限酒 心
16、理平衡非藥物治療為基礎(chǔ) 伴有血脂異?;颊呓祲核幬锏倪x擇 對(duì)于血脂代謝具有有利作用:1-受體阻滯劑對(duì)于脂代謝具有中性影響:CCB類、ACEI類及ARB類藥物。(包括安體舒通、吲噠帕胺)加重血脂異常的藥物:非選擇性-受體阻滯劑和大劑量的1-受體阻滯劑及利尿劑根據(jù)危險(xiǎn)分層 降脂治療ATP補(bǔ)充說明要點(diǎn) 中等高危(2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素,10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)1020)的患者,推薦的LDL-C目標(biāo)是130mg/dL,但是將目標(biāo)值定為100mg/dL也是一種治療的選擇病人基線LDL-C在100到129mg/dL之間時(shí),可應(yīng)用后一種目標(biāo)值NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3
17、92007 ESH/ESH高血壓指南關(guān)于高血壓患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的治療降脂治療所有高血壓患者,若伴有已發(fā)心血管疾病或2型糖尿病,應(yīng)考慮使用他汀控制總膽固醇和LDL-C (TC4.5mmol/L, LDL-C2.59mmol/L)患者雖無心血管疾病,但屬于心血管病高?;颊撸瑒t不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高,均應(yīng)考慮進(jìn)行他汀治療心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其他心血管危險(xiǎn)因素的多少,結(jié)合血脂水平來綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)中國成人血脂異常防治指南。2007年TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg
18、/dl無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危*中國成人血脂異常防治指南心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估:中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.中國成人血脂異常防治指南。2007年中國成人血脂異常防治指南高血壓相當(dāng)三個(gè)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素-如LDL-C 160mg/dl, 屬中危-如LDL-C 130-159mg/dl,有另一危險(xiǎn)因素,屬中危中?;颊週DL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高血壓相當(dāng)三個(gè)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素-如LDL-C 160mg/
19、dl,有另一危險(xiǎn)因素,屬高危高危患者LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)中國成人血脂異常防治指南。2007年高血壓中危、高?;颊撸篖DL-C目標(biāo)值:130mg/dl或100mg/dl 危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危:10年危險(xiǎn)性5%高于目標(biāo)值TC6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危:10年危險(xiǎn)性5%-10%高于目標(biāo)值TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10%-15%高于目標(biāo)值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)極高危:ACS或
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