高血壓患者的總體危險(xiǎn)評(píng)估-吳兆蘇課件

1、高血壓患者的總體危險(xiǎn)評(píng)估首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 北京市心肺血管疾病研究所 吳兆蘇 第11屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議背 景 多危險(xiǎn)因素聚集明顯引起疾病危險(xiǎn)增加的現(xiàn)象早已為 醫(yī)學(xué)界熟悉。Framingham研究首次進(jìn)行系統(tǒng)研究并 首次提出了”危險(xiǎn)因素“的概念，證實(shí)了高血壓、血脂 異常和吸煙三者致心血管病的協(xié)同和疊加作用 1980-90年代提出的（心臟）代謝綜合征的概念對(duì)多 危險(xiǎn)因素聚集的致病作用研究起到了推動(dòng)作用。但由 于定義和概念上的混亂，研究結(jié)果僅有參考價(jià)值 近年根據(jù)長(zhǎng)期前瞻研究結(jié)果提出的心血管病“總體危險(xiǎn)” 的概念及其估算方法為多危險(xiǎn)因素聚集的機(jī)理和防治的 研究提供了一個(gè)嶄新的理論

2、和實(shí)踐平臺(tái)定義和危害性 總體危險(xiǎn)的概念 定義：個(gè)體所有危險(xiǎn)因素致病作用的總和導(dǎo)致該 個(gè)體發(fā)生該?。ɑ蛩烙谠摬。┑奈ｋU(xiǎn)程度。 危害：各危險(xiǎn)因素的致病作用互相協(xié)同，互為因 果，大大加速了心血管病的進(jìn)程心血管病危險(xiǎn)因素有300多種, 最重要的是 高血壓 血脂異常（各種） 糖代謝障礙 肥胖 不平衡膳食 吸煙 缺少運(yùn)動(dòng) 心理壓力 心血管病的危險(xiǎn)因素年齡性別高血壓高血脂吸煙糖尿病肥胖缺少運(yùn)動(dòng)不平衡膳食精神壓力心血管病的危險(xiǎn)因素高血壓高血脂吸煙糖尿病肥胖缺少運(yùn)動(dòng)不平衡膳食精神壓力我國(guó)人群多危險(xiǎn)因素 聚集的流行特征Gu D , et al. Circulation.2005;112:658-665. Inte

3、rAsia 研究心血管危險(xiǎn)因素: 血脂異常，高血壓，糖尿病，吸煙和超重中國(guó)人群危險(xiǎn)因素聚集 35-74歲, 2000-2001年多重危險(xiǎn)因素聚集明顯 增加心血管事件危險(xiǎn)高血壓合并其他二項(xiàng)危險(xiǎn)因素的腦卒中發(fā)病率* （中國(guó)11省市隊(duì)列研究） 危險(xiǎn)因素組合 人數(shù)人年發(fā)病率（1/10萬） RR無危險(xiǎn)因素高血壓+高血糖+超重高血壓+高膽固醇+高血糖高血壓+吸煙+超重高血壓+高膽固醇+吸煙高血壓+高膽固醇+超重高血壓+吸煙+高血糖 6323 292 120 523 292 642 66 59.3 232.8 288.1 519.5 587.5 698.9 1.0 3.9 4.9 8.8 9.9 11.8

4、吳兆蘇,等. 中華心血管病雜志.2001;29:246-250.*3年隨訪結(jié)果高血壓合并其他危險(xiǎn)因素心血管事件增加數(shù)比值比(OR) (99% CI)51225612864321684212.9(2.6-3.2)2.4(2.1-2.7)1.9(1.7-2.1)3.3(2.8-3.8)13.0(10.7-15.8)42.3(33.2-54.0)68.5(53.0-88.6)182.9(132.6-252.2)333.7(230.2-483.9)吸煙(1)糖尿病(2)高血壓(3)血脂異常(4)1+2+31+2+3+ 4+ 肥胖+ 心理 因素全部危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)比值高血壓 + 3個(gè)危險(xiǎn)因素高血壓 OR 從

5、 1.9 增加 至 42.3(20倍) Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-952. OR 從 1.9 增加 至 333.7(175倍) 高血壓 + 5個(gè)危險(xiǎn)因素高血壓合并其他多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致高心血管病危險(xiǎn)*無其他危險(xiǎn)=無糖尿病, 不吸煙女性, 50歲,TC=4.0 mmol/L, HDL-C=1.6 mmol/L. 危 險(xiǎn) 因 素 數(shù) 增 加051015202530354045505-年 CVD 危險(xiǎn)+ 60歲+糖尿病+ 男性+ HDL-1 mmol/L+ 吸煙+ TC-7 mmol/L無其他危險(xiǎn)3%6%12%18%24%33%44%11012013014

6、0150160170180 SBP (mm Hg)Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.多危險(xiǎn)因素增加致病作用的機(jī)制多危險(xiǎn)因素聚集的致病作用發(fā)病危險(xiǎn)與危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)呈幾何級(jí)數(shù)相關(guān) 發(fā)病危險(xiǎn)(倍數(shù)) 2n （n為危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)）1+12 1+141+1+1 3 1+1+181+1+1+14 1+1+1+11620分鐘2分鐘半分鐘病例示例 多危險(xiǎn)因素病例(5年心血管危險(xiǎn))年齡 50 65性別 女 男SBP(mm Hg) 160 160TC(mmol/L) 5.0 5.5 HDL-C(mmol/L) 1.4 1.1吸煙 +糖尿病 +5年CVD危險(xiǎn) 3.7%

7、37.1% 60歲女性 70歲男性 舒張壓 100mmHg 88mmHg危險(xiǎn)因素 無 吸煙、高血脂、 肥胖、IGT10年CVD絕對(duì)危險(xiǎn) 10% 40%治療后絕對(duì)危險(xiǎn) 10%7% 40%26% 絕對(duì)危險(xiǎn)越高,干預(yù)后獲益越大(干預(yù)難度也大) 5年心血管發(fā)病絕對(duì)危 險(xiǎn)(Framingham模型)每治療100名患者(5年) 可預(yù)防CVD事件數(shù)治療5年,預(yù)防1例CVD事件所需患者數(shù)(NNT*) 30% 10 10 25-30% 9 11 20-25% 7.5 13 10-20% 6 16 10-15% 5 25 5-10% 2.5 40 2.5-5% 1.25 80 2.5% 120不同發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)患者

8、治療的獲益 *NNT (Number Needed to Treat), 所需治療人數(shù)BMJ.2000;320:710單因素干預(yù)的不足單因素治療的不足降脂(他汀)治療后仍有心血管病危險(xiǎn)心血管事件危險(xiǎn)(%)Kastelein JJP. Eur Heart J. 2005;7:F27-F33.SHEP: 氯噻酮+/-阿替洛爾MRC-O: 雙氫氯噻嗪+阿替洛爾Syst-Eur: 尼群地平+依那普利+雙氫氯噻嗪PROGRESS: 培哚普利+利尿劑單因素治療的不足降壓治療后仍有心血管病危險(xiǎn)心血管事件危險(xiǎn)(%)全人群策略高危多因素干預(yù)(10年CVD危險(xiǎn) 15%)高危單因素干預(yù)(TC 6.2 mmol/L)

9、多危險(xiǎn)因素干預(yù)策略進(jìn)一步降低心血管病危險(xiǎn)Manuel DG et al. BMJ. 2006;332:659-662.10年死亡減少/ 10萬人142+125-131182182-202203-220221-244膽固醇 (mg/dL)四分位收縮壓(mm Hg)四分位118118-124132-141245+Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.降膽固醇降血壓降血壓和降膽固醇的可能獲益 (死亡率/10,000 人年)同時(shí)防治多種危險(xiǎn)因素的重要性多危險(xiǎn)因素管理明顯降低心血管病危險(xiǎn)血壓降低10%總膽固醇降低10%+心血管危險(xiǎn)降低45%=注

10、意力應(yīng)該從了解血壓和膽固醇轉(zhuǎn)到了解心血管病絕對(duì)危險(xiǎn)及其決定因素“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.”Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. The level of global risk of CVD should be us

11、ed to decide when to treat, how to treat and how much to treat James H. Moller 應(yīng)該用心血管病總體危險(xiǎn)決定什么時(shí)候治療，怎樣治療和治療到什么程度 It is timely for terms such as hypertension andhypercholesterolaemia to be removed from ourclinical vocabulary and the next generation ofclinicians should treat risk not risk factors. 現(xiàn)在是將

12、“高血壓”和“高膽固醇血癥”等從我們的臨床詞匯中刪去的時(shí)候了，我們的下一代臨床醫(yī)生應(yīng)該治療“危險(xiǎn)”，而不是“危險(xiǎn)因素”Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. 心血管病總體危險(xiǎn)的評(píng)估工具國(guó)內(nèi)外有關(guān)研究 研 究 觀察終點(diǎn) 年齡及基線 彩圖新西蘭CVD危險(xiǎn)研究蘇格蘭健康調(diào)查英國(guó)心血管預(yù)防指南英國(guó)糖尿病前瞻研究德國(guó)PROCAM 研究非致死/致死CVD非致死/致死CHD非致死/致死CHD非致死/致死CHD/卒中非致死/致死心梗 35-75 無CVD 28-70 無CVD 35-75 無CVD 糖尿病無CVD 40-65 男性 POCOCK臨床研究Framin

13、gham研究歐洲SCORE研究中國(guó)11省市前瞻研究中美合作心血管研究致死CVD非致死/致死CHD致死CVD非致死/致死CVD非致死/致死CVD 35-74 35-74 40-65 35-64 無CVD 35-59 無CVD 國(guó)外心血管病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具European SCOREHigh-Risk RegionsLow-Risk RegionsNCEP ATP III Framingham Point ScoreWomenMenNondiabetic MenNondiabetic WomenNational Cholesterol Education Program Expert Panel on

14、 Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute; September 2002. NIH publication no. 02-5215. De Backer G et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610. JBS 2: Joint British Societies guidelines on

15、 prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Available at . Accessed March 14, 2006.JBS2歐洲10年致死性CVD事件危險(xiǎn)（SCORE研究）高危地區(qū)低危地區(qū)European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, 14(Supp 2):E1-E40 WHO心血管事件危險(xiǎn)估算表(適用亞太地區(qū))發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家WHO/ISH Risk prediction charts, 2002根據(jù)中國(guó)人群前瞻性隊(duì)

16、列研究結(jié)果發(fā)展的預(yù)測(cè)工具查評(píng)分表法年齡 得分3539 04044 14549 25054 35559 460歲，每增加5歲加1分收縮壓 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8 體重指數(shù) 得分24 02427.9 128 2總膽固醇 得分200 0200 1吸煙 得分 否 0 是 2糖尿病 得分 否 0 是 1缺血性心血管病(ICVD)10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估 男性第一步:評(píng)分年齡 得分3539 04044 14549 25054 35559 460歲，每增加5歲加1分女性體重指數(shù) 得分24 02427.9 128 2總膽固醇 得分200 0200

17、1吸煙 得分 否 0 是 1糖尿病 得分 否 0 是 2收縮壓 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8 武陽(yáng)豐等. 中華心血管病雜志.2003.12:893-901危險(xiǎn)因素 得分年齡 收縮壓 體重指數(shù) 總膽固醇 吸煙 糖尿病 總計(jì) 缺血性心血管病(ICVD)10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估 第二步：求和武陽(yáng)豐等. 中華心血管病雜志.2003.12:893-901危險(xiǎn)因素 得分年齡 (男，58歲) 收縮壓(160mmHg) 體重指數(shù)(27) 總膽固醇(240mg/dl) 吸煙(吸) 糖尿病(是) 總計(jì) 缺血性心血管病(ICVD)10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估 第二步：

18、求和武陽(yáng)豐等. 中華心血管病雜志.2003.12:893-901危險(xiǎn)因素 得分年齡 (男，58歲) 4收縮壓(160mmHg) 5 體重指數(shù)(27) 1 總膽固醇(240mg/dl) 1吸煙(吸) 2 糖尿病(是) 1 總計(jì) 14 缺血性心血管病(ICVD)10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估 第二步：求和武陽(yáng)豐等. 中華心血管病雜志.2003.12:893-901缺血性心血管病(ICVD)10年發(fā)病危險(xiǎn)度評(píng)估 第三步：查絕對(duì)危險(xiǎn)總分 10年ICVD 絕對(duì)危險(xiǎn)(%)1 0.3 0 0.5 1 0.6 2 0.8 3 1.1 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.3 10 9.7

19、11 12.8 12 16.8 13 21.7 14 27.7 15 35.3 16 44.317 52.6總分 10年ICVD 絕對(duì)危險(xiǎn)(%)2 0.11 0.2 0 0.2 1 0.2 2 0.3 3 0.5 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.310 9.711 12.812 16.813 21.7男性女性武陽(yáng)豐等. 中華心血管病雜志.2003.12:893-901 互聯(lián)網(wǎng)直接計(jì)算法網(wǎng)址：查彩色圖法 國(guó)人ICVD10 年 發(fā) 病 危 險(xiǎn) 評(píng) 估中國(guó)6萬人10年隊(duì)列研究結(jié)果高血壓的心血管病危險(xiǎn)半定量分層其他危險(xiǎn)因素和病史 血壓(mmHg) 1級(jí)高血壓 SBP

20、140 159或DBP90 99 2級(jí)高血壓 SBP160 179或DBP100 109 3級(jí)高血壓 SBP 180或DBP 110無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危1 2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害/糖尿病 高危 高危 很高危并存的臨床情況 很高危 很高危 很高危引自中國(guó)高血壓指南2005 影響預(yù)后的因素（用于危險(xiǎn)分層） 危險(xiǎn)因素靶器官損害 糖尿病并存臨床情況 收縮壓和舒張壓水平 男性55 歲 女性65 歲 吸煙 血脂異常 TC 5.7 mmol/l (220 mg/dl) 或 LDL-C 3.6mmol/l (140 mg/dl) 或 HDL-C1.0 (40 mg

21、/dl) 早發(fā)心血管病家族史 (一級(jí)親屬,發(fā)病年齡 50歲) 腹部肥胖: 腰圍 男 85cm，女80 cm 或肥胖: BMI28 kg/m2 hs-C反應(yīng)蛋白3mg/l, 或 C反應(yīng)蛋白10 mg/l 缺乏體力活動(dòng) 左心室肥厚 心電圖 超聲心動(dòng):LVMI 或X線 動(dòng)脈壁增厚 頸動(dòng)脈超聲 IMT 0.9mm 或動(dòng)脈粥樣硬化性 斑塊的超聲表現(xiàn) 血清肌酐輕度升高 男性115 113mol/l 女性107124mol/l 微量白蛋白尿 尿白蛋白 30300mg/24h 白蛋白/肌酐比: 男性 22mg/g 女性 31mg/g空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖 11.1mmol/l

22、(200mg/dl) 腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟病史 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損(血清肌酐) 男性133 mol/l 女性124 mol/l 蛋白尿(300mg/24h) 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變:出血或 滲出,視乳頭水腫引自中國(guó)高血壓指南2005降低總體危險(xiǎn)的措施危險(xiǎn)因素可干預(yù)性評(píng)估的10條標(biāo)準(zhǔn) 人群患病率高 前瞻性研究資料一致性好 獨(dú)立相關(guān)性，相關(guān)程度高（反映致病強(qiáng)度） 能提高預(yù)測(cè)能力 生物學(xué)機(jī)制可信性高 有標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定方法 干預(yù)價(jià)格低廉 可預(yù)防（可改變性） 干預(yù)效果的隨機(jī)研究證據(jù)足 干預(yù)的效價(jià)比高高血壓 吸煙血脂異常糖尿病超重/肥胖缺少運(yùn)動(dòng)患病率 + + + + + +