腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥課件

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥課件腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥課件腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥課件1987年3月世界上首例腹腔鏡膽囊切除在法國(guó)里昂完成，至今已有24年的歷史。目前已是膽囊良性疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，是腹部微創(chuàng)外科的起點(diǎn)和代表術(shù)式，幾乎所有的腹部外科醫(yī)生都是以從膽囊切除開始接受腔鏡技術(shù)訓(xùn)練的時(shí)至今日，LC是一項(xiàng)非常成熟的技術(shù)，但其并發(fā)癥仍然居高不下，讓不少患者付出了沉痛的代價(jià) 1987年3月世界上首例腹腔鏡膽囊切除在法國(guó)里昂完成，至今已LC 并發(fā)癥出血和膽道損傷 這兩種情況是我們中轉(zhuǎn)開腹的常見(jiàn)原因：前者有時(shí)很兇險(xiǎn)，后者有時(shí)處理非常棘手。還有其他的相關(guān)并發(fā)癥：如：皮下氣腫、皮下出血、切口感

2、染、切口疝、膽囊鄰近臟器損傷、膈肌損傷等。LC 并發(fā)癥出血和膽道損傷 這兩種情況是我們中轉(zhuǎn)開腹的1 腹腔出血最常見(jiàn)的腹腔出血是手術(shù)野出血分為 膽囊三角區(qū)出血（肝門區(qū)出血） 膽囊床出血1 腹腔出血最常見(jiàn)的腹腔出血是手術(shù)野出血分為 肝門區(qū)常見(jiàn)的出血來(lái)源為膽囊動(dòng)脈主干及其分支，有時(shí)是異位起源的肝右動(dòng)脈分支，少見(jiàn)的是肝十二指腸韌帶深面的門靜脈損傷出血。特殊情況如合并門靜脈高壓癥時(shí)門靜脈屬支出血。出血的速度和出血量以損傷血管的粗細(xì)和損傷類型有關(guān)。粗大的血管主干損傷出血兇猛 肝門區(qū)常見(jiàn)的出血來(lái)源為膽囊動(dòng)脈主干及其分支，有時(shí)是異位起源血管損傷類型血管完全斷裂（斷端回縮可能）血管側(cè)壁部分破裂（位置不變）血管損

3、傷的原因：（1）術(shù)者經(jīng)驗(yàn)少操作不熟練；有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者盲目自信操作不規(guī)范、不精細(xì)。（2）膽囊動(dòng)脈變異多，位置不定。（3）三角區(qū)慢性炎癥重，粘連多，嚴(yán)重時(shí)呈“冰凍”三角致解剖層面不清。血管損傷類型肝門區(qū)出血的處理：要求術(shù)者在出血發(fā)生的第一時(shí)間（3秒）控制好出血，這是止血成功的關(guān)鍵?？刂瞥鲅笤倏辞迨軗p血管粗細(xì)和損傷類型，最后決定止血方式。在出血發(fā)生的第一時(shí)間控制好出血能使術(shù)野保持清晰，同時(shí)可以防止斷裂血管回縮，也就是要求在血管回縮前控制住出血。肝門區(qū)出血的處理：要求術(shù)者在出血發(fā)生的第一時(shí)間（3秒）控制一般認(rèn)為三角區(qū)有20ml以上的積血將致術(shù)野不清（三角區(qū)被淹沒(méi)在血泊中），積血在50ml以上者鏡下視野

4、變暗，這都會(huì)給后續(xù)的控血止血造成困難。若未及時(shí)控制出血造成肝門積血，此時(shí)術(shù)者要保持冷靜，要盡快吸盡積血，同時(shí)尋找出血“點(diǎn)”，試著用彎血管分離鉗鉗夾出血“點(diǎn)”，或者用小紗布條或膽囊組織填壓出血區(qū)3-5分鐘后再尋找出血點(diǎn)一般認(rèn)為三角區(qū)有20ml以上的積血將致術(shù)野不清（三角區(qū)被淹沒(méi)出血控制后要精確定位并分清損傷類型，可以適當(dāng)松開鉗柄（控制性松鉗）來(lái)降低鉗夾力度，以便發(fā)生“控制性出血”來(lái)辨清出血的具體位置，之后從另一通道置入一把血管分離鉗鉗夾損傷的血管破口或血管斷端。血管粗者（2mm）上夾處理，血管細(xì)者電凝止血。這里需要注意的是鉗夾力度不要過(guò)大以防損傷誤夾的膽管，電凝止血要保證不會(huì)灼傷膽管。出血不能控

5、制要果斷開腹。三句話：控制出血、精確定位、合理止血。出血控制后要精確定位并分清損傷類型，可以適當(dāng)松開鉗柄（控制性1 膽囊床出血大部分情況是膽囊床小血管出血， 出血來(lái)源：膽囊動(dòng)脈分支肝中靜脈及其屬支門靜脈右支分支、門靜脈左支分支膽囊靜脈小支1 膽囊床出血大部分情況是膽囊床小血管出血，蔡昌平在2005年在中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志報(bào)道膽囊床內(nèi)血管有： (1)膽囊動(dòng)脈深支及分支， 71.;（2）肝中靜脈及其屬支，12.（）肝門靜脈右支及其分支，分主干和分支兩 類，主干占39.肝門靜脈右支的分支14.（）門靜脈左支的分支， 2.34。（）膽囊靜脈，在膽囊附著面有小靜脈與肝中靜脈、肝門靜脈左、右支的分支相連。

6、蔡昌平在2005年在中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志報(bào)道膽囊床內(nèi)血管有 有兩種情況可發(fā)生異常出血：（1）長(zhǎng)期的慢性膽囊炎時(shí)膽囊壁厚、腫大，此時(shí)膽囊動(dòng)脈小支可變得異常粗大，破損后出血兇猛，電凝不可靠，需要上夾處理（2）從膽囊床誤入肝實(shí)質(zhì)導(dǎo)致肝中靜脈及其屬支損傷可發(fā)生異常出血，電凝止血往往失敗，一般需要縫扎止血；小破口較長(zhǎng)時(shí)間壓迫可能奏效。肝中靜脈損傷出血是中轉(zhuǎn)開腹的原因之一 有兩種情況可發(fā)生異常出血：其他：大網(wǎng)膜損傷出血、大血管損傷出血等。大網(wǎng)膜出血一般行電凝或施夾即可止血。大血管損傷主要見(jiàn)于從臍部置入Trocar時(shí)置入過(guò)深，誤傷腹主動(dòng)脈主干或者分叉部而發(fā)生兇猛出血，這種危急情況須立即剖腹救治 其他：大網(wǎng)膜損

7、傷出血、大血管損傷出血等。膽管損傷膽囊切除術(shù)問(wèn)世以來(lái)，膽管損傷就一直是肝膽外科的一個(gè)重大課題。與傳統(tǒng)手術(shù)相比膽管損傷率明顯增加（剖腹0.1，腹腔鏡0.2-0.5）膽管損傷膽管損傷的原因一般認(rèn)為有三個(gè)方面的因素：（1）解剖因素，膽囊管存在各種變異，過(guò)短、過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗，過(guò)短過(guò)粗時(shí)易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而誤傷，膽囊管過(guò)長(zhǎng)，與膽總管并行時(shí)也容易誤傷，膽囊管匯入肝總管的角度和方向并不恒定，也易造成肝總管的損傷；副肝管出現(xiàn)率10-20，副肝管的開口越接近于膽囊管開口越容易被誤傷。膽管損傷的原因一般認(rèn)為有三個(gè)方面的因素：（1）解剖因素，（2）病理學(xué)因素：慢性膽囊炎致三角區(qū)解剖層次不清，肝總管與增厚的炎癥壺腹部

8、貼近；膽管因慢性炎癥組織牽拉移位，其他特殊情況如Mirizzi綜合征。（3）醫(yī)源性因素：術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，或者盲目自信，警惕性差；設(shè)備落后圖像不清致術(shù)者判斷困難；肝門區(qū)出血時(shí)盲目電凝止血誤傷膽管。（2）病理學(xué)因素：慢性膽囊炎致三角區(qū)解剖層次不清，肝總管與增膽管損傷的類型 目前對(duì)膽管損傷分類尚無(wú)全面且系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。2007年有香港學(xué)者Lau, WY提出以下分型 1型: 膽囊殘端或膽囊床上小膽管膽漏2型: 部分膽總管 /肝總管壁損傷無(wú) ( 2A )或有 ( 2B)組織缺失3型: 膽總管/肝 總管橫斷無(wú) ( 3A )或有( 3B)組織缺失4型: 左/右肝管或 段膽管損傷 無(wú) (4A)或有 ( 4B)組織缺

9、失5型: 與血管損傷相關(guān)的膽管損傷膽管損傷的類型2011年3月昆明醫(yī)學(xué)院唐繼紅等提出了另一種膽管損傷分型方法型：細(xì)小裂口、部分管壁缺損或離斷 1/3 膽管周徑型：完全橫斷。 a：膽管缺損長(zhǎng)度 2 cm ，b 型：膽管缺損長(zhǎng)度 2 cm 型：左右肝管匯合部損傷、累及左右肝管及三級(jí)以上膽管的損傷，伴或不伴有血管損傷2011年3月昆明醫(yī)學(xué)院唐繼紅等提出了另一種膽管損傷分型方法膽管損傷的特點(diǎn)位置高、范圍廣、發(fā)現(xiàn)遲、修復(fù)難位置高就是損傷往往深入肝門；范圍廣是指電刀灼傷范圍較大；發(fā)現(xiàn)遲指膽管損傷僅有30在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，大部分在術(shù)后被發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)遲發(fā)性膽漏和遲發(fā)性狹窄；修復(fù)難指膽道重建技術(shù)要求高，修復(fù)后容易失敗

10、 膽管損傷的特點(diǎn)位置高、范圍廣、發(fā)現(xiàn)遲、修復(fù)難膽管損傷的后果 膽漏、膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫。膽管狹窄、梗阻性黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎、膽汁性肝硬 化膽管損傷的后果 膽漏、膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫。腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥課件膽管損傷修復(fù)的時(shí)機(jī)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽道損傷應(yīng)力求當(dāng)次手術(shù)解決，因?yàn)檫@是膽道修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，需要術(shù)者有豐富的膽道整形修復(fù)經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，切忌草率處理關(guān)腹，應(yīng)該盡可能等待有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)生的到來(lái)失敗的首次修復(fù)手術(shù)會(huì)帶給患者二次甚至三次、四次手術(shù)，以及反復(fù)發(fā)作的膽管炎、膽管狹窄甚至膽汁性肝硬化，使患者的生存質(zhì)量下降甚至是付出生命的后果膽管損傷修復(fù)的時(shí)機(jī)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽道損傷應(yīng)力求當(dāng)

11、次手術(shù)解決，因?yàn)樾g(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽道損傷已錯(cuò)過(guò)了膽道修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。此類患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是一個(gè)爭(zhēng)議頗多的問(wèn)題，一般認(rèn)為延期修復(fù)（6周以后）可獲得理想的治療效果。但近年有人認(rèn)為早期修復(fù)（4周以內(nèi)）甚至術(shù)后早期修復(fù)（3天以內(nèi)）可獲得同樣的效果并顯著縮短病程。無(wú)疑術(shù)后腹膜炎的控制、肝功能的保護(hù)是一個(gè)很重要的前提。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽道損傷已錯(cuò)過(guò)了膽道修復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。此類患者手術(shù)時(shí)英國(guó)學(xué)者Stewart L等2009年一項(xiàng)研究顯示膽管損傷的修復(fù)成功依靠徹底地清除腹腔感染、完善的膽道造影、手術(shù)技術(shù)高且有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)師，若具備這些條件，任何時(shí)間修復(fù)都能獲得滿意的效果。英國(guó)學(xué)者Stewart L等2009年一項(xiàng)研究

12、顯示膽管損傷的膽管損傷的手術(shù)方式 膽管損傷的確定性手術(shù)方法有兩類：一、保留oddi括約肌功能的各種膽管重建修復(fù)手術(shù)，如膽管縫合術(shù)、膽管對(duì)端吻合術(shù)、帶血管蒂的組織瓣修復(fù)術(shù)等二、不同高度的膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)。其共同的目標(biāo)是恢復(fù)膽流，糾正病理紊亂。膽管損傷的手術(shù)方式 膽管損傷的確定性手術(shù)方法有兩類： 兩種方式共同目標(biāo)是恢復(fù)膽流、糾正紊亂膽道重建術(shù)因保留了oddi括約肌功能更符合生理要求膽腸吻合術(shù)術(shù)后不易發(fā)生膽管狹窄，但存在返流性膽管炎、膽腸蠕動(dòng)生理功能紊亂等不良影響 兩種方式共同目標(biāo)是恢復(fù)膽流、糾正紊亂術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷處理 1、對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽總管、肝總管側(cè)壁小破口，只要膽管組織血供

13、良好即可以5-0可吸收線直接縫合，不必T管引流2 、對(duì)于肝總管、膽總管有較大的破損而無(wú)管壁缺失者可在修剪破口后植入合適口徑的T管后縫合管壁術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷處理 1、對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽總管、肝總管側(cè)壁3、對(duì)于肝總管、膽總管橫斷傷者，若無(wú)組織缺失可行對(duì)端吻合和T管引流；若有管壁缺損在1.5cm以內(nèi)可適當(dāng)游離兩斷端后直接吻合，內(nèi)置T管引流，若吻合口張力大可行Kocher切口使十二指腸降部及胰頭部向肝門部上移，若吻合口張力仍大，則可將肝鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶切斷使肝臟游離并使肝門下移，以期減少吻合口張力；若管壁缺損過(guò)大則行膽腸Roux-en-y吻合術(shù)，T管短臂通過(guò)吻合口，長(zhǎng)臂從空腸引出。3、對(duì)于肝總管

14、、膽總管橫斷傷者，若無(wú)組織缺失可行對(duì)端吻合和T4、肝門匯合部或左右肝管損傷，行肝門膽管切開整形后行膽腸Roux-en-y，T管兩短臂通過(guò)吻合口分別支撐左右肝管，長(zhǎng)臂從空腸盲端引出。T管支撐引流3-12個(gè)月 4、肝門匯合部或左右肝管損傷，行肝門膽管切開整形后行膽腸Ro術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷1、迷走膽管漏、膽囊管殘端漏， 漏口小流量少僅行腹腔引流，若漏口大予1號(hào)絲線縫合漏口及周圍組織。2、術(shù)后三天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷與術(shù)中發(fā)現(xiàn)者同樣處理，但要加強(qiáng)腹腔引流和感染控制。術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷1、迷走膽管漏、膽囊管殘端漏， 漏口小流量3、術(shù)后三天后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷若腹腔感染輕微、膽管損傷不嚴(yán)重亦可按術(shù)中發(fā)現(xiàn)者同樣處理

15、；否則應(yīng)予近端膽管置管引流、遠(yuǎn)端膽管標(biāo)記固定、充分引流腹腔，待6周后腹腔炎癥水腫消退、全身情況好轉(zhuǎn)后再行確定性修復(fù)手術(shù)3、術(shù)后三天后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷若腹腔感染輕微、膽管損傷不嚴(yán)重亦4、對(duì)于管壁缺失或狹窄長(zhǎng)度在1.5cm以內(nèi)者可將損傷膽管整形或?qū)ⅹM窄段切除后直接行對(duì)端吻合、內(nèi)置T管引流。缺失或狹窄長(zhǎng)度超過(guò)1.5cm者應(yīng)將近端膽管切開整形后與空腸行Roux-en-y吻合術(shù)；也可將狹窄段縱行切開作為重建膽管的后壁，再用帶蒂組織瓣修復(fù)重建膽管前壁，內(nèi)置T管支撐引流。注意：吻合口要大（充分利用左肝管），支撐引流時(shí)間要長(zhǎng)（6-12月）4、對(duì)于管壁缺失或狹窄長(zhǎng)度在1.5cm以內(nèi)者可將損傷膽管整形膽囊鄰近臟器損

16、傷 肝損傷 十二指腸損傷 胃損傷 結(jié)腸損傷 膈肌損傷膽囊鄰近臟器損傷 肝損傷 肝損傷 2004年有報(bào)道對(duì)膽囊切除術(shù)中肝挫傷進(jìn)行病理分析，提示肝損傷發(fā)生率0.9，但實(shí)際可能遠(yuǎn)超過(guò)此數(shù)。主要是電灼膽囊床時(shí)熱灼傷肝組織，也有剝離膽囊時(shí)誤傷膽囊床肝組織，少見(jiàn)的是器械誤戳破肝臟。 有些肝臟損傷難以避免，如肝內(nèi)膽囊。一般情況下沒(méi)有嚴(yán)重后果，但均可造成術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高，這會(huì)給某些研究造成評(píng)估假象 肝損傷 十二指腸損傷 發(fā)生少見(jiàn) 。1996年國(guó)內(nèi)八家醫(yī)院報(bào)道十二指腸損傷15例，死亡5例。2002年巴明臣、陳訓(xùn)如等報(bào)告2例女性病人分別于LC術(shù)5天和術(shù)后10小時(shí)突發(fā)劇烈腹痛，剖腹探查證實(shí)為十二指腸球部小穿孔。他們認(rèn)

17、為術(shù)中十二指腸損傷難以發(fā)現(xiàn)。原因主要是熱灼傷和尖銳器械損傷。病死率高要引起臨床重視 十二指腸損傷 胃損傷 1997年有作者劉本緒報(bào)道2例女性病人LC術(shù)中發(fā)生胃損傷。一例為Trocar直接刺穿胃前壁，另一例為解剖三角區(qū)時(shí)將胃竇前壁損傷，都在鏡下修補(bǔ)治愈。 “壓胃”和置胃管將胃排空可避免將胃直接穿破，解剖粘連時(shí)“遠(yuǎn)離”胃壁可避免胃壁灼傷胃損傷 1997年有作者劉本緒報(bào)道2例女性病人LC術(shù)結(jié)腸損傷 肝下橫結(jié)腸臨近膽囊，膽囊炎癥重時(shí)可發(fā)生周圍粘連，分離該粘連時(shí)可損傷與之粘連的結(jié)腸 處理方法為鏡下或開腹一期修復(fù)。目前無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸損傷 肝下橫結(jié)腸臨近膽囊，膽囊炎癥重時(shí)可發(fā)生周圍粘膈肌損傷 2006年安徽

18、醫(yī)大韓文秀報(bào)道2例LC術(shù)中膈肌穿孔，導(dǎo)致CO2氣胸，經(jīng)充氣鼓肺、鏡下8字縫合膈肌破口治愈。主要發(fā)生于膽囊底部與膈肌嚴(yán)重粘連時(shí)；另一種原因?yàn)樾g(shù)者對(duì)器械控制差，帶電作業(yè)的電鉤反彈至膈肌造成誤傷膈肌損傷 腹壁并發(fā)癥 腹壁皮下氣腫 切口感染 切口疝腹壁并發(fā)癥 腹壁皮下氣腫腹壁皮下氣腫 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道皮下氣腫發(fā)生率為2.7。周程等分析原因?yàn)椋捍┐讨?，套管針進(jìn)入皮下組織，CO直接漏入；穿刺層次不當(dāng)，氣腹針進(jìn)入皮下組織； 套管針的位置不當(dāng)或部分拔出或周圍漏氣；筋膜切開過(guò)長(zhǎng)或腹內(nèi)壓過(guò)高，過(guò)高的腹內(nèi)壓會(huì)加劇CO逸出腹腔， 導(dǎo)致皮下氣腫的發(fā)生；操作時(shí)間長(zhǎng)，氣腹CO用量大，CO長(zhǎng)時(shí)間滲漏；高齡或瘦質(zhì)型患者，皮下組織疏松，CO更易彌散腹壁皮下氣腫 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道皮下氣腫發(fā)生率為2.7。周 一般的皮下氣腫不會(huì)造成嚴(yán)重后果，也不需特殊處理，嚴(yán)重廣泛的氣腫會(huì)造成高碳酸血癥和呼吸功能障礙。若合并有縱隔氣腫嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)心臟停跳。 2002年陳仁冰報(bào)道一例（腹腔鏡外科雜志），局部處理：擠壓、穿刺、切排。一旦發(fā)現(xiàn)引起呼吸窘迫或循環(huán)波動(dòng)應(yīng)立即考慮過(guò)度換氣向穿刺孔方向推壓腫脹組織或者解除氣腹中 轉(zhuǎn)開腹甚至停止手術(shù) 一般的皮下氣腫不會(huì)造成嚴(yán)重后果，也不需特殊處理，嚴(yán)重廣切口感染 2002年楊淑蓉在中華醫(yī)院感染學(xué)雜志上報(bào)到LC切口感染率為2.0-13.8。2