冠脈CTA讀片基礎課件

1、冠脈CTA讀片基礎冠脈CTA讀片基礎冠狀動脈疾病(coronary artery disease，CAD)發(fā)病率逐年增加，致死率高，及早診斷有著非常重要的臨床意義。數(shù)字減影血管造影技術（DSA）在CAD的診斷中占主導地位，為診斷冠心病的金標準。自從多層螺旋CT使用以來，冠狀動脈CTA成像已成為臨床檢查的重要手段。CTA具有無創(chuàng)傷、費用較低、無需住院的特點受到患者的歡迎。 大量研究表明，利用64排螺旋CT進行冠脈CTA在冠脈狹窄診斷方面與DSA有極高的符合率，在心肌橋等診斷方面甚至優(yōu)于DSA。冠狀動脈疾病(coronary artery diseaseMSCT心臟成像（冠脈CTA）適 應 癥高危

2、人群臨床疑診冠心病搭橋或支架術后先心病冠脈CTA檢查適應癥MSCT心臟成像（冠脈CTA）適 應 癥高危人群臨床疑診搭橋冠脈CTA檢查禁忌癥心律不齊者（偶發(fā)室早或房早除外）碘對比劑過敏者心肝腎等重要器官功能衰竭者肺功能差，在吸氧情況下屏氣時間75bpm者有起搏器者心臟換瓣手術者冠脈CTA檢查禁忌癥心律不齊者（偶發(fā)室早或房早除外） 冠脈CTA是診斷冠心病的一種安全可靠的無創(chuàng)性手段。在日常工作中，臨床醫(yī)師在面對大量冠脈CTA圖像時，常感覺無從下手。那么冠脈CTA到底應該怎樣看呢？ 左主干 右冠狀動脈 回旋支 前降支 鈍緣支 對角支 冠脈CTA讀片基礎 右冠狀動脈 左室后支 后降支 心臟冠狀動脈CTA

3、示意圖左冠狀動脈：LMT-左冠脈主干 LAD-前降支 LCX-回旋支 LMB-鈍緣支 D-對角支右冠狀動脈：RCA-右冠脈主干 PDA-后降支 PLB-銳緣支 心臟冠狀動脈CTA示意圖左冠狀動脈：LMT-左冠脈主干 L心臟冠狀動脈血管束心臟冠狀動脈血管束 冠脈CTA圖像主要分為三個部分:表面成像（VR）曲面重建（CPR）冠脈探針 這么多CTA圖像都有什么用，怎么看？這么多CTA圖像都有什么用，怎么看？其實很簡單，我們看到的冠脈CTA圖像主要分以下幾種情況表面成像 曲面重建 冠脈指針 其實很簡單，我們看到的冠脈CTA圖像主要分以下幾種情況表面成什么是表面成像表面成像就是顯示心臟和冠脈表面輪廓，主

4、要觀察冠狀動脈的起源、走形等大體輪廓。表面成像（VR）：看大體，不看狹窄什么是表面成像表面成像就是顯示心臟和冠脈表面輪廓，主要觀察冠VR（表面成像）主要看什么表面成像主要看冠脈動脈走形冠脈動脈走形VR（表面成像）主要看什么表面成像主要看冠脈動脈走形冠脈動脈 VR（表面成像）主要看什么冠脈起源異常：右冠動脈起源于左竇冠脈起源異常 VR（表面成像）主要看什么冠脈起源異常：右冠動脈起源于左竇 橋血管走形 橋血管走形 橋血管走形 橋血管走形VR圖像不能看什么 不能看狹窄無狹窄輕度狹窄重度狹窄VR圖像不能看冠狀動脈狹窄，因為隨著成像條件的變化，管腔的狹窄程度會發(fā)生改變。VR圖像不能看什么 不能看狹窄無狹

5、窄輕度狹窄重度狹窄VR同一病人，不同處理條件輕度狹窄中度狹窄重度狹窄隨著操作者選擇后處理條件的變化，冠狀動脈的管腔形態(tài)相應變化，因此在VR圖形上觀察冠脈狹窄不可靠。 不能看狹窄同一病人，不同處理條件輕度狹窄中度狹窄重度狹窄隨著操作者選擇什么是曲面重建把彎曲走形的冠狀動脈通過后處理軟件在同一個二維平面上顯示同一根血管。一般顯示23個圖像曲面重建（CPR）：看指定血管，看狹窄什么是曲面重建把彎曲走形的冠狀動脈通過后處理軟件在同一個二維什么是曲面重建 選中血管 選中血管 水平切 垂直切 斜切選中需要觀察的血管，然后以管腔中心為軸線，進行多角度切面。什么是曲面重建 選中血管 CPR為什么看多個圖像呢漏

6、掉斑塊 發(fā)現(xiàn)斑塊 低估斑塊因為，當斑塊偏心生長時，一個切面不能正確的反應斑塊的大小，有時還會漏掉斑塊，因此需要多個角度。CPR為什么看多個圖像呢漏掉斑塊 CPR看什么看是否有狹窄看指定血管是否有狹窄圖像上一般有標注是哪根血管CPR看什么看是否有狹窄看指定血管是否有狹窄 要看多個平面無狹窄 輕度狹窄 重度狹窄同一病變在不同切面上表現(xiàn)狹窄程度不同，以狹窄程度最重切面為準。 要看多個平面無狹窄 為什么只能看指定血管 只看指定血管圖中LAD有病變嗎？ 為什么只能看指定血管 只看指定血管圖中LAD CPR只能看指定血管 只看指定血管左圖可能看到LAD正常，而右圖是顯示D1的圖像，此時，只有D1是重建的，

7、右圖中LAD并沒有顯示全貌，因此不能顯示LAD。 CPR只能看指定血管 只看指定血管左圖冠脈探針（probe）冠脈探針圖中看到的一串小白點就是冠脈探針技術。冠脈探針：結合曲面重建（CRP），看橫截面冠脈探針（probe）冠脈探針圖中看到的一串小白點就是冠脈探什么是冠脈探針冠脈探針就是真實顯示管腔橫截面，避免在后處理過程中的圖像變形。什么是冠脈探針冠脈探針就是真實顯示管腔橫截面，避免在后處理過 以圖像中的小點為中心，向上、向下1mm一層，分別各顯示7個斷層，加上和小點相對應的一層，一共顯示15mm長度的冠脈管腔橫截面，VR圖像可顯示探針位置。 以圖像中的小點為中心，向上、向下1mm一層，分別各顯

8、示7個 探針看什么 冠脈管腔橫截面冠脈管腔橫截面，以便更好的觀察斑塊的形態(tài)。 探針看什么 冠脈管腔橫截面冠脈管腔橫截面，以便更好例：RCA近端管腔狹窄，管腔是否閉塞呢？與冠脈探針相結合，更精確的判斷冠脈管腔狹窄程度。例：RCA近端管腔狹窄，管腔是否閉塞呢？ 冠脈管腔始終有顯影探針顯示，RCA近端病變始終有管腔顯影，因此該病變?yōu)橹囟泉M窄，管腔沒有閉塞。 冠脈管腔始終有顯影探針顯示，RCA近端病變始終有管腔鈣化病變判斷LAD近端見點狀鈣化，管腔無明顯狹窄。當鈣化較小時，并不影響管腔觀察。鈣化病變判斷LAD近端見點狀鈣化，管腔無明顯狹窄。鈣化病變判斷LAD是重度狹窄嗎？CPR提示LAD近端鈣化，未見

9、管腔探針LAD鈣化斑塊處未見管腔幾乎看不到管腔鈣化病變判斷LAD是重度狹窄嗎？CPR提示LAD近端鈣化，未鈣化病變判斷造影提示未見狹窄當鈣化斑塊較大時，無法評估狹窄程度。鈣化病變判斷造影提示未見狹窄當鈣化斑塊較大時，無法評估狹窄程 表面成像 曲面重建 冠脈探針 冠脈CTA的分析，要三種后處理方法相結合，才能準確的診斷。非鈣化斑塊、少量鈣化斑塊，CTA能準確評價。嚴重鈣化斑塊，CTA無法評估管腔狹窄。 表面成像 1、Agatston 積分法（常用） 2、容積積分法 3、質(zhì)量積分法 CT冠脈鈣化積分檢測方法:CT冠脈鈣化積分檢測方法:鈣化積分CT掃描主要特點：安全、無創(chuàng)，適應人群廣泛；無需特殊準備

10、，操作簡便快捷（普通CT平掃）；掃描時間短（2s），曝光劑量低；前門控掃描，后門控重建，確保減少搏動偽影計算過程由工作站自動完成，結果相對客觀；具備縱、橫向比較功能，便于隨訪和分析；區(qū)域性數(shù)據(jù)庫的建立。（安全、便捷、時間短、輻射劑量少、結果客觀。）鈣化積分CT掃描主要特點：安全、無創(chuàng)，適應人群廣泛；雙側冠脈鈣化雙側冠脈鈣化冠脈鈣化及鈣化積分臨床意義 1、冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹窄間有直接關系，冠狀動脈鈣化診斷冠狀動脈重度狹窄的敏感性為94%，特異性為76%。 2、鈣化積分對冠狀動脈鈣化進行量化分析，可以判定冠心病發(fā)生、進展及嚴重程度，并可預測無癥狀高危人群冠心病事件的風險因素 積分為11-40

11、0，則一般意味著有冠狀動脈狹窄或冠心病存在，需要臨床加以重視冠狀動脈狹窄。 冠脈鈣化積分400，則一般有嚴重的冠脈鈣化，需要臨床手術或介入治療干預。冠脈鈣化及鈣化積分臨床意義 1、冠狀動脈鈣化與冠狀動脈狹鈣化積分與冠心病風險相關性 CACS 0 010 11100 101400 400斑塊 沒有 微量 輕度 中度 廣泛斑塊負荷心血管病 非常低 低 中度 中度 高度危險性 危險性建議 可以考慮是否按 嚴格給予心血管 考慮進行進一步 考慮進行進一步 指導方案給予心 病的一級預防 的運動試驗檢查 的運動試驗或核 血管病的一級預防 醫(yī)學負荷試驗檢查 鈣化積分與冠心病風險相關性 CACS A,狹窄范圍

12、局限性狹窄：20mmB,狹窄程度 無狹窄： 0 輕度狹窄：（50%75%） 閉塞C,斑塊性質(zhì) 鈣化性斑塊 CT值126817HU，相對穩(wěn)定斑塊。 非鈣化性斑塊： （脂質(zhì)軟斑塊 CT值-44-47HU、纖維性斑塊 CT值25117HU ） 混合性斑塊D,病變形態(tài) 向心性 偏心性 閉塞性或擴張性心臟冠脈狹窄和斑塊分析A,狹窄范圍 局限性狹窄：10mm心臟冠脈狹窄和CTA對冠狀動脈斑塊的評估內(nèi)容冠狀動脈斑塊的部位（按冠脈15分段定位）、范圍（局限、節(jié)段、彌漫）冠狀動脈病變部位的形態(tài)學改變，包括狹窄程度、重塑情況（正性重構、負性重構）。冠狀動脈斑塊的性質(zhì)（脂質(zhì)、纖維、鈣化、混合斑塊）CTA對冠狀動脈斑

13、塊的評估內(nèi)容局限性病變 局限性病變 節(jié)段性病變 彌漫性病變 彌漫性病變冠狀動脈狹窄分析近端參考點狹窄點遠端參考點冠狀動脈狹窄分析近端參考點狹窄點遠端參考點輕度狹窄冠脈CTA讀片基礎未見有意義狹窄 管壁硬斑塊 （血管正性重塑）未見有意義狹窄 中度狹窄 中度狹窄重度狹窄、造影證實重度狹窄、造影證實冠狀動脈斑塊成分分析右冠狀動脈中段兩處,以鈣化斑塊為主的混合性斑塊紅顏色代表鈣化斑塊,黃顏色代表軟斑塊冠狀動脈斑塊成分分析右冠狀動脈中段兩處,以鈣化斑塊為主的混合斑塊性質(zhì)分析斑塊性質(zhì)分析 CTA對斑塊性質(zhì)的評估根據(jù)CT值，斑塊分類： 1、脂質(zhì)斑塊：CT值-44-47HU。 2、纖維斑塊：CT值25117H

14、U 。 3、鈣化斑塊：CT值126817HU，相對穩(wěn)定斑塊。 4、混合斑塊：上述成份的混合。 CTA對斑塊性質(zhì)的評估根據(jù)CT值，斑塊分類：冠脈CTA讀片基礎 較大脂核冠脈CTA讀片基礎纖維斑塊纖維斑塊軟斑塊包繞小鈣化灶軟斑塊包繞小鈣化灶右冠混合密度斑塊右冠混合密度斑塊多發(fā)混合斑塊與DSA的比較多發(fā)混合斑塊與DSA的比較先天性冠狀動脈起源異常CT示右冠開口于左竇，起始部受壓（箭頭），余冠狀動脈未見異常。先天性冠狀動脈起源異常CT示右冠開口于左竇，起始部受壓（箭頭右冠起源于左側冠狀竇右冠起源于左側冠狀竇先天性冠狀動脈起源異常CT示左回旋支單獨起源于右冠狀動脈，繞過無冠竇和左房之間走形，發(fā)育細小。先

15、天性冠狀動脈起源異常CT示左回旋支單獨起源于右冠狀動脈，繞先天性冠狀動脈起源異常左冠右冠CT示右冠直接起自左冠脈根部，發(fā)育細小。先天性冠狀動脈起源異常左冠右冠CT示右冠直接起自左冠脈根部，冠狀動脈起源異常冠狀動脈單冠畸形；單支病變，累及前降支起始部。冠狀動脈起源異常冠狀動脈單冠畸形；單支病變，累及前降支起始部左冠起源于右冠狀竇左冠起源于右冠狀竇冠脈CTA讀片基礎 （VR）右冠狀動脈高位開口右冠開口于竇外 （VR）右冠狀動脈高位開口右冠開口于竇 （VR）左回旋支缺如 回旋支缺如 （并行LM（LAD及LCX分別起源于左冠竇）并行LM（LAD及LCX分別起源于左冠竇） 左回旋支與后降支異常連接 左回

16、旋支與后降支異常連接對壁冠狀動脈（肌橋）的診斷正常情況下冠狀動脈及其主要分支走行于心外膜下組織的淺層，若某部分或幾部分走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱為心肌橋（myocardialbridge），這段血管則稱為壁冠狀動脈。 心肌橋多發(fā)于前降支中段，合并冠狀動脈器質(zhì)性病變時，病變均位于心肌橋近端；心肌橋更多見于原發(fā)性肥厚性心肌病的患者中。對壁冠狀動脈（肌橋）的診斷正常情況下冠狀動脈及其主要分支走行冠脈CTA讀片基礎前降支明顯狹窄的肌橋前降支明顯狹窄的肌橋冠狀動脈瘤樣擴張冠狀動脈瘤樣擴張 對冠狀動脈支架的評估無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的通暢程度無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架的形態(tài)或變形程度 對冠狀動脈支架的評估無創(chuàng)性觀察和評價冠狀動脈支架左前降支支架復查通暢左前降支支架復查通暢 對冠狀動脈支架的評估 對冠狀動脈支架的評估支架術后斷裂支架術后斷裂 支架內(nèi)狹窄左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜局限性過度增生伴狹窄 支架內(nèi)狹窄左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜局限性過度增生伴狹窄支架內(nèi)狹窄左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜彌漫性過度增生伴狹窄支架內(nèi)狹窄左前降支的支架內(nèi)血管內(nèi)膜彌漫性過度增生伴狹窄支架術后再狹窄支架術后再狹窄冠狀動脈搭橋示意圖冠狀動脈搭橋示意圖搭橋術后隨訪（三支，通暢）搭橋術后隨訪（三支，通暢）冠狀動脈搭橋術后復查搭橋術后（三支，其中一支閉塞）冠狀動脈搭橋術后復查搭