早產(chǎn)視網(wǎng)膜病變篩查課件

1、早產(chǎn)視網(wǎng)膜病變篩查早產(chǎn)視網(wǎng)膜病變篩查早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變定義：ROP是發(fā)生在早產(chǎn)兒和低體重兒的眼部視網(wǎng)膜血管增生性疾病。ROP嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明，是目前兒童盲的首位原因，對(duì)家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變定義：ROP是發(fā)生在早產(chǎn)兒和低體重兒的眼部視正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過(guò)程胎兒視網(wǎng)膜發(fā)育包括光感受器和內(nèi)層視網(wǎng)膜在解剖上和代謝上的成熟以及血管化，并與腦部發(fā)育緊密相關(guān)。GA20周脈絡(luò)膜循環(huán)發(fā)育完成。視網(wǎng)膜循環(huán)的發(fā)育開(kāi)始。GA28周視網(wǎng)膜和腦部開(kāi)始有功能，視覺(jué)的開(kāi)始。GA2832周視覺(jué)系統(tǒng)開(kāi)始作為一個(gè)整體進(jìn)行工作，代謝活動(dòng)需要供養(yǎng)。GA32周可檢測(cè)到視覺(jué)反應(yīng)。孕齡（gestational age，G

2、A），用于指子宮內(nèi)胎兒年齡。出生時(shí)停止使用。正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過(guò)程胎兒視網(wǎng)膜發(fā)育包括光感受器和內(nèi)層視網(wǎng)正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過(guò)程眼后段有脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜兩套血液供應(yīng)系統(tǒng)，脈絡(luò)膜血液供應(yīng)外層視網(wǎng)膜，而內(nèi)層視網(wǎng)膜則由是視網(wǎng)膜循環(huán)供應(yīng)。GA28周前，光感受器外節(jié)還不活躍，整個(gè)視網(wǎng)膜代謝需要很少，營(yíng)養(yǎng)需要也低，可以通過(guò)脈絡(luò)膜循環(huán)擴(kuò)散完成。但GA2832周，視覺(jué)形成開(kāi)始，光感受器暗電流激活，外節(jié)活動(dòng)性增加，代謝需求增加。就到了視網(wǎng)膜循環(huán)必須出現(xiàn)的時(shí)候。最早能存活的早產(chǎn)兒是GA2224周。所以ROP不會(huì)影響脈絡(luò)膜血管發(fā)育，而對(duì)視網(wǎng)膜循環(huán)的發(fā)育影響卻很大。正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過(guò)程眼后段有脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜兩套血液

3、供應(yīng)系病因機(jī)制 早產(chǎn)兒在出生時(shí)，由胎盤(pán)氧合作用轉(zhuǎn)為肺氧合作用。胎兒循環(huán)也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。氧飽和度由混合靜脈血水平上升到動(dòng)脈血水平。然而胎兒雙肺不成熟，不能很好的完成氧轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。此時(shí)醫(yī)療干預(yù)提供氧氣吸入，促進(jìn)氧轉(zhuǎn)運(yùn)。視網(wǎng)膜血管化應(yīng)該在子宮以混合靜脈血供為特征的低氧條件下才能正常進(jìn)行。動(dòng)脈供養(yǎng)增加的吸入氧濃度視網(wǎng)膜需低氧狀態(tài)的血管化VEGF生成減少正常血管化停止ROP病變發(fā)生的血管停止期期病因機(jī)制 早產(chǎn)兒在出生時(shí)，由胎盤(pán)氧合作用轉(zhuǎn)為肺氧合作用病因機(jī)制早產(chǎn)兒在出生后的某些情況下，這種相對(duì)的高氧狀態(tài)開(kāi)始發(fā)生改變。肺部受損，肺泡血液氧交換受累等導(dǎo)致相對(duì)的低氧。依嚴(yán)格時(shí)控的胚胎發(fā)育事件，視網(wǎng)膜代謝需氧量陡然增

4、加。肺泡氧氣交換下降視網(wǎng)膜耗氧量增加相對(duì)的低氧VEGF升高血管增生ROP病變發(fā)生的血管增生期期病因機(jī)制早產(chǎn)兒在出生后的某些情況下，這種相對(duì)的高氧狀態(tài)開(kāi)始發(fā)病因機(jī)制組織氧需求和組織氧供應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致ROP的發(fā)生。特別在某些情況，為滿(mǎn)足組織氧合作用需要行醫(yī)療干預(yù)時(shí)，嬰兒會(huì)面臨視網(wǎng)膜氧合中最反復(fù)無(wú)常的轉(zhuǎn)變過(guò)程。病因機(jī)制組織氧需求和組織氧供應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致ROP的發(fā)生。ROP危險(xiǎn)因素吸氧（Pa02 6080 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，TcS02 8893。Pa02和TcS0：波動(dòng)越大，ROP發(fā)生率越高；吸氧時(shí)間越長(zhǎng)，ROP的發(fā)生率越高。）低出生率胎兒血紅蛋白氧飽和度的急劇

5、升高母體貧血多胎兒早產(chǎn)胎齡32W偶見(jiàn)足月兒無(wú)護(hù)理下出血高加索人種呼吸窘迫綜合征支氣管肺發(fā)育不良動(dòng)脈導(dǎo)管未閉敗血癥腦室出血多巴胺ROP危險(xiǎn)因素吸氧（Pa02 6080 mm Hg(1 m發(fā)病率2012年ROP的發(fā)生率為1584；且胎齡越小，ROP發(fā)生率越高。胎齡34周者的ROP總發(fā)生率為1917。ROP重癥度隨胎齡減低而升高。出生體重越小，ROP發(fā)生率增高。2000 g的嬰兒其ROP發(fā)生率為132。體重1500 g的早產(chǎn)兒ROP患病率1530。發(fā)病率2012年ROP的發(fā)生率為1584；且胎齡越小，RROP病變分區(qū)區(qū)：是以視盤(pán)為中心，視盤(pán)中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫(huà)圓；早期病變?cè)娇亢髽O部，進(jìn)

6、展的危險(xiǎn)性越大！區(qū)：以視乳頭中央為中心，視乳頭中央中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫(huà)圓，除去區(qū)之后的環(huán)形區(qū)域；區(qū)：區(qū)以外剩余的部位為區(qū)。ROP病變分區(qū)區(qū)：是以視盤(pán)為中心，視盤(pán)中心到黃斑中心凹距離ROP疾病分期1期：約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線(xiàn)；2期：平均發(fā)生在35周（3240周），眼底分界線(xiàn)隆起呈嵴樣改變；3期：發(fā)生在平均36周（3243周），眼底分界線(xiàn)的嵴上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張?jiān)鲋?，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變平均發(fā)生在平均36周，閾值病變平均發(fā)生在平均37周；4期：由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無(wú)脫離又分

7、為A和B ，4A無(wú)黃斑脫離；4B黃斑脫離。5期：視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離（大約在出生后10周）。病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性、眼球萎縮等。ROP疾病分期1期：約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)ROP 1期，分界線(xiàn)及示意圖ROP 1期，分界線(xiàn)及示意圖早產(chǎn)視網(wǎng)膜病變篩查ROP 2期，嵴及一些視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管ROP 2期，嵴及一些視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管ROP 3期，視網(wǎng)膜外新生血管ROP 3期，視網(wǎng)膜外新生血管早產(chǎn)視網(wǎng)膜病變篩查早產(chǎn)視網(wǎng)膜病變篩查ROP 4期，局限性視網(wǎng)膜脫離ROP 4期，局限性視網(wǎng)膜脫離專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)（1）附加病變(plus “+”)：后極部至少2個(gè)象限出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲

8、。嚴(yán)重的附加病變還包括虹膜血管充血或擴(kuò)張，瞳孔散大困難，玻璃體可有混濁。（提示活動(dòng)期病變的嚴(yán)重性）； （2）閾值病變(threshold ROP)：區(qū)或區(qū)的3+期，相鄰病變連續(xù)至少達(dá)5個(gè)時(shí)鐘范圍；或病變雖不連續(xù)，但累計(jì)達(dá)8個(gè)時(shí)鐘范圍。此期是早期治療的關(guān)鍵時(shí)期。平均發(fā)生在矯正胎齡37周。（3）閾值前病變(prethreshold ROP)：包括2種情況。平均發(fā)生在矯正胎齡36周。型閾值前病變：區(qū)伴有附加病變的任何一期病變、區(qū)不伴附加病變的3期病變、區(qū)的2期+或3期+病變。型閾值前病變：區(qū)不伴附加病變的1期或2期病變，區(qū)不伴附加病變的3期病變。急進(jìn)型后極部ROP：發(fā)生在后極部，通常位于區(qū)，進(jìn)展迅速

9、、常累及4個(gè)象限，病變平坦，嵴可不明顯，血管短路不僅發(fā)生于視網(wǎng)膜有血管和無(wú)血管交界處，也可發(fā)生于視網(wǎng)膜內(nèi)；病變可不按典型的1至3期的發(fā)張規(guī)律進(jìn)展，嚴(yán)重的附加病變。專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)（1）附加病變(plus “+”)：后極部至少2個(gè)象附加病變：虹膜新生血管附加病變：視網(wǎng)膜血管迂曲附加病變：虹膜新生血管附加病變：視網(wǎng)膜血管迂曲閾值病變示意圖閾值病變示意圖篩查標(biāo)準(zhǔn)1. 對(duì)出生體重1500g，或出生孕周32周的早產(chǎn)兒和低體重兒，開(kāi)始進(jìn)行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；2. 對(duì)于患有嚴(yán)重疾病或有明確較長(zhǎng)時(shí)間吸氧史，兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者篩查范圍可適當(dāng)擴(kuò)大；篩查標(biāo)準(zhǔn)1. 對(duì)出生體重1500g，或出生孕周

10、32周的早篩查時(shí)間出生胎齡在22 27 周首檢時(shí)間校正胎齡31 周，28 30周校正胎齡依次32 34 周。（出生后4周）具有高危因素者檢查時(shí)間應(yīng)考慮附加疾病的嚴(yán)重程度。篩查時(shí)間出生胎齡在22 27 周首檢時(shí)間校正胎齡31 周篩查間隔期篩查間隔期篩查方法檢查前半小時(shí)用美多麗眼水充分散大瞳孔。檢查時(shí)用倍諾喜眼水行眼球表面麻醉，置患兒平臥位，用包布把早產(chǎn)兒上肢及身體一起固定，頭部略后仰，取兩塊紗塊置于患兒兩側(cè)外眥角外側(cè)，雙手四指固定患兒頭部?jī)蓚?cè)，預(yù)防眼淚水及粘彈劑流入耳內(nèi)，雙手拇指固定患兒的下巴，雙前臂固定患兒身體。然后用開(kāi)瞼器將眼瞼分開(kāi)（注意每例一眼一只專(zhuān)用新生兒開(kāi)瞼器）。用間接眼底鏡和屈光度2

11、030D的透鏡或廣角眼底照相機(jī)進(jìn)行眼底檢查。（按照儀器設(shè)備要求，擦拭儀器表面（不接觸患兒眼部部分），接觸患兒眼部接觸鏡部分，每次用畢，使用75酒精消毒后，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗風(fēng)干。）檢查中，注意觀(guān)察早產(chǎn)兒狀態(tài)，如面色是否發(fā)紺，呼吸是否乎穩(wěn)，口唇顏色是否紅潤(rùn)，哭聲有無(wú)異常變化，心率(可觸摸頸動(dòng)脈)有無(wú)異常變化，有無(wú)藥物全身副反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)等。如發(fā)生異常情況，立即處置。檢查過(guò)程最好在護(hù)理人員、新生兒醫(yī)生、眼科醫(yī)生的共同協(xié)作下完成，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，以防止發(fā)生眼心反射所致的心動(dòng)過(guò)緩。篩查方法檢查前半小時(shí)用美多麗眼水充分散大瞳孔。篩查方法檢查完后應(yīng)滴抗生素眼水(托百士)，4 次d，連續(xù)3 d。觀(guān)察患

12、兒有無(wú)眼部充血、分泌物增多等眼部感染癥狀，一旦出現(xiàn)及時(shí)處理。早產(chǎn)兒眼底檢查后，出現(xiàn)單純性眼瞼水腫，常為患兒啼哭、開(kāi)瞼器機(jī)械性壓迫所致，可自愈。出現(xiàn)眼紅、輕度水腫、粘性分泌物，與檢查時(shí)的機(jī)械性刺激、藥物刺激與副作用等有關(guān)。對(duì)出現(xiàn)檢查后結(jié)膜充血、結(jié)膜浮腫、有分泌物；眼瞼發(fā)紅、腫脹等癥狀時(shí)，應(yīng)密切觀(guān)察，酌情預(yù)防性短期用抗生素眼藥水檢查過(guò)程中患兒啼哭，吸入空氣，為減少乳汁吸入，檢查后30min2h才能喂奶。知情同意原則：醫(yī)生應(yīng)為患兒家屬提供培訓(xùn)資料，使其了解ROP 檢查的重要性以及病變進(jìn)展情況，對(duì)嚴(yán)重ROP可能導(dǎo)致不良視力結(jié)果的危險(xiǎn)性應(yīng)及時(shí)討論并做好書(shū)面記錄。篩查方法檢查完后應(yīng)滴抗生素眼水(托百士)，

13、4 次d，連續(xù)3治療干預(yù)時(shí)間（1）閾值病變；（2）型閾值前病變；盡可能確診后72h內(nèi)接受治療。治療后3 7 天進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察，以確保未行消融治療的區(qū)域無(wú)需進(jìn)一步治療。治療干預(yù)時(shí)間（1）閾值病變；盡可能確診后72h內(nèi)接受治療。治療干預(yù)（1）冷凝治療：作為ROP早期治療的重要手段，可以有效地控制ROP 病變發(fā)展，所以有效、及時(shí)的冷凍治療使得ROP患兒終生受益。但冷凝治療并發(fā)癥較多，對(duì)組織的損傷大，經(jīng)正在發(fā)育的鞏膜實(shí)施冷凝對(duì)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和鞏膜所造成的破壞以及隨后的組織反應(yīng)較大。冷凍還可以引起球結(jié)膜充血水腫，角膜水腫混濁，玻璃體出血，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，視網(wǎng)膜出血。且冷凝需要全身麻醉，重復(fù)治療不方便，

14、容易引起新生兒窒息、心動(dòng)過(guò)緩等嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）光凝治療：激光治療與冷凍治療相比, 其療效大致相同, 某些方面甚至超過(guò)冷凍治療, 并發(fā)癥更少, 眼部炎癥較輕, 近年來(lái)漸漸取代冷凍治療。激光治療的并發(fā)癥包括角膜、虹膜熱損傷,虹膜萎縮, 晶狀體混濁, 低眼壓, 青光眼, 新生血管形成, 并發(fā)性白內(nèi)障。（3）鞏膜扣帶術(shù)：ROP 如果閾值期病變沒(méi)有得到控制，病變進(jìn)一步發(fā)展將發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離(4和5期)。鞏膜扣帶術(shù)治療ROP有兩個(gè)目的：(1)解除視網(wǎng)膜牽引,促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收及視網(wǎng)膜復(fù)位；(2)可以阻止4A、4B 期病變發(fā)展到5 期。但目前單獨(dú)應(yīng)用于治療ROP 患兒已經(jīng)很少，多聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)。（4）玻璃體切割手術(shù)：ROP 發(fā)展到