宮外孕臨床鑒別診斷及治療精編ppt

1、宮 外(Wai) 孕 第一頁，共三十六頁。概(Gai)述正常妊娠受精卵著床于子宮體腔的內(nèi)膜異位妊娠受精卵著床于子宮體腔以外輸卵管妊娠，卵巢妊娠 腹腔妊娠，闊韌帶妊娠子宮頸妊娠宮外孕第二頁，共三十六頁。病(Bing)因輸卵管炎癥輸卵管手術(shù)輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管周圍腫瘤受精卵游走放置宮內(nèi)節(jié)育器子宮內(nèi)膜異位癥 影響受精卵在輸卵管中正常運行使受精卵發(fā)育增大著床于對側(cè)輸卵管本身并不增加發(fā)生率避孕失敗時發(fā)生率高增加發(fā)生率第三頁，共三十六頁。病(Bing)理發(fā)生部位：壺腹部最多，其次為峽部變化與結(jié)局：1.輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠812周2.輸卵管妊娠破裂：多見于峽部妊娠，發(fā)病多

2、在妊娠6周3.繼發(fā)性妊娠：極少發(fā)生，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，存活胚胎的絨毛組織種植到腹腔或闊韌帶內(nèi)，繼續(xù)生長發(fā)育子宮變化：同正常妊娠以上均可導致囊胚排入腹腔及輸卵管出血第四頁，共三十六頁。臨床表(Biao)現(xiàn)1.癥狀：停經(jīng)：多有6-8周停經(jīng)。腹痛：宮外孕患者就診的主要癥狀。陰道流血：胎死后，有不規(guī)則陰道出血。暈厥與休克：與出血量及腹痛有關(guān)。腹腔包塊：若破裂形成血腫時間久，血腫與周圍組織粘連形成包塊。第五頁，共三十六頁。1）.破裂前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感2）.破裂時：突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴有(You)惡心、嘔吐。 a.當血液局限于病變區(qū)，主要為下腹部疼痛。 b.當 血液積聚于直腸子宮陷

3、凹，有肛門墜脹感 c.當血液流向全腹，疼痛向全腹擴散 ，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛 第六頁，共三十六頁。2.體征 一般情況：貧血貌， 面色蒼白，脈細而快，血壓下降 體溫無明顯變化 腹部(Bu)檢查：破裂前：無明顯體征 破裂出血：下腹部明顯壓痛及反跳痛 大量出血：移動性濁音 第七頁，共三十六頁。盆腔檢查： 陰道常有少量血液。 未破裂時：子宮略(Lue)大略(Lue)軟，輸卵管脹大有壓痛 破裂后：陰道后穹飽滿，宮頸舉痛明顯，子宮有漂浮感。第八頁，共三十六頁。破裂(Lie)前診斷臨床癥狀不明顯，往往需要輔助檢查，應注意檢測 1.早期異位妊娠的超聲表現(xiàn)： 二維超聲：子宮偏大或正常,內(nèi)膜厚921 m

4、m ,平均厚(156) mm ，宮內(nèi)無典型孕囊,附件區(qū)不均質(zhì)包塊內(nèi)見孕囊,囊內(nèi)有或無卵黃囊、胚芽及原始心管搏動,有孕囊壁(圖1) 。 彩色多普勒能量圖（CDE）:孕囊周圍見環(huán)狀血流,血流充盈不飽滿,輪廓線不光滑(圖2) 。 脈沖多普勒（PW）:環(huán)狀血流處呈低阻力型動脈頻譜,RI 0. 48 0. 05 (圖3) 。第九頁，共三十六頁。2.妊娠試驗： 早期診斷宮外孕的重要方法 血-hCG靈敏度高，尿-hCG簡便、快速(Su)。一般宮外孕-hCG水平低于正常妊娠： -hCG水平越高，反映絨毛發(fā)育良好，滋養(yǎng)葉細胞分泌功能旺盛，絨毛侵蝕能力強，易致輸卵管破裂。第十頁，共三十六頁。3.腹腔鏡適用于異位妊

5、娠未破裂的早期患者，并適用于原因不明(Ming)的急腹癥鑒別可見一側(cè)輸卵管腫大，呈藍紫色，腹腔內(nèi)無內(nèi)出血或少量血。第十一頁，共三十六頁。破(Po)裂后診斷 1.典型臨床表現(xiàn) 2.輔助診斷： HCG測定超聲診斷陰道后穹隆穿刺(需與黃體破裂鑒別)腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查（少用）第十二頁，共三十六頁。鑒別診(Zhen)斷流產(chǎn)：陰道出血量現(xiàn)少后多，宮口稍開，后穹窿穿刺陰性。若病史不典型,癥狀不明顯的病例,特別是孕6 周前B 超不易發(fā)現(xiàn)孕囊,而異位妊娠出現(xiàn)的假孕囊和蛻膜管型,在B 超檢查時易與宮內(nèi)妊娠混淆造成誤診。有研究表明可根據(jù)先兆流產(chǎn)比正常早孕的血清孕酮低鑒別。第十三頁，共三十六頁。急性(Xing

6、)盆腔炎急性盆腔炎診斷的主要依據(jù): 生育期婦女, 近期曾有不潔同房史或?qū)m腔手術(shù)史; 逐漸出現(xiàn)的持續(xù)性下腹痛伴有白帶增多或膿性白帶、發(fā)熱; 腹部有壓痛, 反跳痛, 重者可伴有肌緊張; 婦科檢查可見陰道或?qū)m頸口膿性白帶, 子宮、宮旁或附件區(qū)壓痛明顯或捫及邊界不清的包塊。陰道、宮頸、后穹隆穿刺液病原學檢查可明確診斷。根據(jù)有否停經(jīng)史、后穹隆穿刺液的性狀、血常規(guī)各項指標和血hCG檢查結(jié)果可與異位妊娠相鑒別。對反復發(fā)作、治療效果差的病例作腹腔鏡檢查既可明確炎癥部位, 又可取病變處分泌物進行檢測。第十四頁，共三十六頁。黃體破(Po)裂 黃體破裂出血多發(fā)生在月經(jīng)周期第2026 d ,大都無閉經(jīng)史,亦有月經(jīng)延遲

7、現(xiàn)象,多為2 周內(nèi)。 本癥多有腹痛前同房史,因內(nèi)出血較異位妊娠少, 一般不出現(xiàn)暈厥, 休克, 且hCG 陰性。第十五頁，共三十六頁。卵巢(Chao)囊腫蒂破裂 無陰道出血，盆腔卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯， -hCG陰性。B超見一側(cè)附件低回聲區(qū)，邊緣清晰，有條索狀蒂。第十六頁，共三十六頁。急性(Xing)闌尾炎：是最易與婦科急腹癥混淆的外科疾病。轉(zhuǎn)移性右下腹痛：急性闌尾炎的腹痛常從臍周或劍下開始, 6h 左右轉(zhuǎn)至右下腹, 伴有較明顯的厭食、嘔吐、發(fā)熱; 其右下腹局限而固定的壓痛點有重要的診斷意義。CRP測定第十七頁，共三十六頁。其他外科急腹(Fu)癥腸梗阻：痛吐脹閉。消化道穿孔：可有消化道潰

8、瘍史。典型癥狀為突發(fā)腹痛迅速波及全腹，明顯撫摸刺激征。立位腹平片膈下新月影。急性膽囊炎：血象升高，突發(fā)右上腹疼痛向右肩部及肩胛部放射，膽囊結(jié)石病史。膽囊點壓痛，Murphy征陽性。急性胰腺炎：起病急驟，多有暴飲暴食史。突發(fā)上腹部劇痛，向腰背部放射，常有束帶感。血清淀粉酶高。第十八頁，共三十六頁。腹(Fu)部卒中 即自發(fā)性腹腔內(nèi)血管破裂癥。以腹腔內(nèi)自發(fā)性出血為其特征, 預后惡劣。當病人出現(xiàn)突發(fā)性腹部疼痛, 迅即出現(xiàn)休克或內(nèi)出血征象, 但又找不到明確的原因時應考慮本病。腹穿或后穹隆穿刺協(xié)助診斷為內(nèi)出血性病。當病情危重時應在抗休克的同時盡早剖腹探查, 不可為了盲目追求明確診斷而失去治療時機。第十九頁

9、，共三十六頁。異位妊(Ren)娠防治藥物治療手術(shù)治療預后保健預防措施第二十頁，共三十六頁。藥物治(Zhi)療異位妊娠的治療進展最前沿是藥物治療。出于研究中的藥物有甲氨蝶呤、氯化鉀、高滲葡萄糖、放線菌素D、前列腺素及米非司酮。但是只有甲氨蝶呤是唯一能夠常規(guī)應用于臨床代替手術(shù)治療的藥物。第二十一頁，共三十六頁。MTX應(Ying)用指征有生育要求血壓、脈搏、血紅蛋白正常，無輸卵管破裂，無內(nèi)出血發(fā)生B超示附件包塊3-3.5cm，無內(nèi)出血或有極少量內(nèi)出血無明顯腹痛且血hCG 水平6000mIU/ml。 第二十二頁，共三十六頁。作(Zuo)用機理抗腫瘤藥1 使FH4合成不足，脫氧胸腺核苷酸合成受抑制，影

10、響DNA的合成2 干擾FH4攜帶的一炭單位供給，影響了RNA和蛋白質(zhì)的合成，甲氨喋呤第二十三頁，共三十六頁。用法、用量(Liang)及檢測指標常用方法為MTX肌肉注射，一般用量為50mg/m2鹽水溶化后肌肉注射亦有采用靜脈點滴每日20mg，五天一療程監(jiān)測指標：血HCG水平，血孕酮水平，胎兒大小及心動、血腫體積第二十四頁，共三十六頁。Single-dose protocol of MTX第(Di)一天：給予MTX（50mg/m2）肌肉注射測第一、四、七天血HCG水平4-7天血HCG水平下降15%監(jiān)測血HCG水平降至15MIU/ml為止重復上述療程一次，監(jiān)測血HCG下降水平15%監(jiān)測血HCG水平降

11、至15MIU/ml為止重復療程第二十五頁，共三十六頁。副作(Zuo)用腹痛：可能是輸卵管破裂或血腫對管壁的牽拉所致，但多為自限性，通?？梢訬SAIDs如布洛芬口服緩解。血腫形成：約過半數(shù)的患者經(jīng)MTX治療后B超顯示血腫體積增大，但通常都無臨床癥狀。通常只是溶解吸收的組織，不能作為藥物治療手術(shù)失敗的指征。其他：骨髓抑制，惡心， 嘔吐，口腔潰瘍，胃炎， 腹瀉，便血等。第二十六頁，共三十六頁。手術(shù)(Shu)治療手術(shù)方式分為根治性手術(shù)，即切除患側(cè)輸卵管；保守性手術(shù)，僅清除妊娠物而保留輸卵管，主要適用于需保留生育能力的婦女 。第二十七頁，共三十六頁。 對于宮外孕破裂，急性內(nèi)出血多且不易控制，應在抗休克治

12、療的同時盡快手術(shù)。對于無內(nèi)出血，生命體征(Zheng)平穩(wěn)的患者可根據(jù)患者病灶大小，-HCG值高低，肝功能情況及腹腔出血量多少，患者有無生育要求等綜合考慮來決定手術(shù)治療與否。第二十八頁，共三十六頁。綜合考慮(Lv)因素血-HCG值：當藥物治療過程中-HCG值持續(xù)升高或維持高值不下降時，異位妊娠囊呈破裂傾向，應及時手術(shù)治療。包塊大?。喊鼔K大于3.5cm者短時間內(nèi)難以吸收，并可能成為再次異位妊娠的高危因素 ，手術(shù)后輔以消炎和輸卵管通液治療，可減少盆腔炎的發(fā)生，提高輸卵管通暢率，從而有效地提高宮內(nèi)妊娠率及降低異位妊娠和繼發(fā)不孕率。 第二十九頁，共三十六頁。手(Shou)術(shù)方式全輸卵管切除術(shù) 傘端妊娠

13、：孕卵壓出術(shù)壺腹部妊娠：切開術(shù)取出孕卵峽部妊娠：病灶切除及斷端吻合術(shù)輸卵管間質(zhì)部妊娠：可根據(jù)病變情況行患側(cè)子宮角切除或全子宮切除術(shù) 第三十頁，共三十六頁。自體(Ti)輸血回收腹腔內(nèi)血液必須符合以下條件：妊娠12周胎膜未破出血時間24小時血液未受污染鏡下紅細胞破裂率30%第三十一頁，共三十六頁。微創(chuàng)(Chuang)技術(shù)優(yōu)點：對需要生育的患者，微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)是最佳選擇且多數(shù)情況下可保留患側(cè)輸卵管，一般來講，宮外孕中手術(shù)后35天后即可拆線出院，且疤痕很小。適應征：保守性手術(shù)適用于需保留生育功能且不適于藥物治療的異位妊娠患者。 第三十二頁，共三十六頁。手術(shù)方(Fang)法用鉗子、吸力或水分離使妊娠物及轎塊從管腔中排出。用等滲液沖洗易于發(fā)現(xiàn)出血點，可用單極鉗子止血。有些手術(shù)醫(yī)生在妊娠物下方的輸卵管系膜注射血管加壓素稀釋液，但此法可能引起高血丈夫。如果有活動性出血，則應電凝或結(jié)扎提供輸卵管的輸卵管系膜。輸卵管切口可在以后的愈合中關(guān)閉。第三十三頁，共三十六頁。微創(chuàng)(Chuang)手術(shù)流程線性輸卵管切開術(shù)用鉗子、吸力或水分離使妊娠物及轎塊從管腔中排出用單極鉗子止血等滲液沖洗以發(fā)現(xiàn)出血點第三十四頁，共三十六頁。預后保(Bao)健1、注意飲食和營養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)的攝入