2023急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(上)

1、2023急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南上 近年來，急性ST段抬高型心肌梗死STEMI的診斷和治療取得了重要進展，第三版心肌梗死全球定義已公布，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會、美國心臟病學(xué)院基金會和美國心臟協(xié)會對STEMI治療指南作了修訂，歐洲心肌血運重建指南也已發(fā)表。同時，國內(nèi)外又完成了多個相關(guān)隨機對照臨床試驗。為此，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會動脈粥樣硬化和冠心病學(xué)組組織專家對2023年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。本指南對治療的推薦以國際通用方式表示：類推薦指已證實和或一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有效，應(yīng)該采用；類推薦指某治療措施或操作的有效性尚有爭論，其中a類推薦指有關(guān)證據(jù)

2、和或觀點傾向于有效，應(yīng)用該治療措施或操作是適當(dāng)?shù)?，b類推薦指有關(guān)證據(jù)和或觀點尚不能充分證明有效，需進一步研究；類推薦指已證實和或一致公認(rèn)某治療措施或操作無用和或無效，并對某些病例可能有害，不推薦使用。證據(jù)水平A級指資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析；B級指資料來源于單項隨機臨床試驗或多項大規(guī)模非隨機對照研究；C級指資料來源于專家共識和或小型臨床試驗、回憶性研究或注冊登記。一、心肌梗死分型我國推薦使用第三版心肌梗死全球定義，將心肌梗死分為5型。1型：自發(fā)性心肌梗死由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖嘤?/p>

3、嚴(yán)重的冠狀動脈病變，少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。3型：心臟性猝死心臟性死亡伴心肌缺血病癥和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標(biāo)志物檢測結(jié)果。4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PCI相關(guān)心肌梗死基線心臟肌鈣蛋白cTn正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高20%，然后穩(wěn)定下降。同時發(fā)生：1心肌缺血病癥；

4、2心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；3造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復(fù)流或栓塞；4新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)表現(xiàn)。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血病癥和或至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG相關(guān)心肌梗死基線cTn正?；颊?，CABG后cTn升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：1新的病理性Q波或左束支阻滯；2血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞；3新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)。本指南主要闡述1型心肌梗死即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMI的診斷和治療。

5、二、STEMI的診斷和危險分層一臨床評估1病史采集略2體格檢查略二實驗室檢查1心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸FMC后10 min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和或正后壁心肌梗死時需加做V3RV5R和V7V9導(dǎo)聯(lián)。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高呈單向曲線伴或不伴病理性Q波、R波減低正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在1030 min后復(fù)查。與既往心電圖進行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。

6、2血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEMI病癥發(fā)生后24 h開始升高，1024 h到達(dá)峰值，并可持續(xù)升高714 d。肌酸激酶同工酶CK-MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK-MB峰值前移14 h以內(nèi)。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。3影像學(xué)檢查超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層，C。必須指出，病癥和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和或影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再

7、灌注及其他相關(guān)治療。STEMI應(yīng)與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病如反流性食管炎等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，局部患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI病癥，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)

8、STEMI的心電圖特點和演變過程。三危險分層危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級級、既往心肌梗死史、心房顫抖房顫、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風(fēng)險分層提供重要信息。三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。1縮短自發(fā)病至FMC的時間應(yīng)通過健康

9、教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期病癥。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死病癥胸痛后盡早呼叫120急救中心、及時就醫(yī)，防止因自行用藥或長時間屢次評估病癥而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后，A。2縮短自FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈時間的有效手段，B。有條件時應(yīng)盡可能在FMC后10 min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前 通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P(guān)醫(yī)院，B。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院特別是FMC后90 min內(nèi)能實施直接PC

10、I者，A，并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導(dǎo)管室行直接PCI。對已經(jīng)到達(dá)無直接PCI條件醫(yī)院的患者，假設(shè)能在FMC后120 min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，那么應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院實施直接PCI，B圖1。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCIb，B。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。圖1 STEMI患者急救流程四、入院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭肺水腫和或機械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧

11、血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣，C。STEMI伴劇烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3 mg，必要時間隔5 min重復(fù)1次，總量不宜超過15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，防止用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺Ｎ?、再灌注治療一溶栓治療1總體考慮溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI根本相似；有條件

12、時可在救護車上開始溶栓治療a，A。但目前我國大局部地區(qū)溶栓治療多在醫(yī)院內(nèi)進行。決定是否溶栓治療時，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死患者溶栓獲益較大。2適應(yīng)證1發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證，A；2發(fā)病1224 h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，假設(shè)無直接PCI條件，溶栓治療是合理的a，C；3方案進行直接PCI前不推薦溶栓治療，A；4S

13、T段壓低的患者除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不應(yīng)采取溶栓治療，B；5STEMI發(fā)病超過12 h，病癥已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療，C。3禁忌證絕對禁忌證包括：1既往腦出血史或不明原因的卒中；2腦血管結(jié)構(gòu)異常；3顱內(nèi)惡性腫瘤；43個月內(nèi)缺血性卒中不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中；5可疑主動脈夾層；6活動性出血或出血素質(zhì)不包括月經(jīng)來潮；73個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；82個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；9嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓180 mmHg和或舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反響。相對禁忌證包括：1年齡75歲；23個月前有缺血性卒中；3創(chuàng)傷3周內(nèi)或持續(xù)10 min心肺復(fù)蘇

14、；43周內(nèi)接受過大手術(shù)；54周內(nèi)有內(nèi)臟出血；6近期2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；7妊娠；8不符合絕對禁忌證的其他顱內(nèi)病變；9活動性消化性潰瘍；10正在使用抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR水平越高，出血風(fēng)險越大。4溶栓劑選擇建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性，是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素2448 h。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過

15、敏反響表2。表2 不同溶栓藥物特征的比較5劑量和用法阿替普酶：全量90 min加速給藥法：首先靜脈推注15 mg，隨后0.75 mg/kg在30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注最大劑量不超過50 mg，繼之0.5 mg/kg于60 min持續(xù)靜脈滴注最大劑量不超過35 mg。半量給藥法：50 mg溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈推注8 mg，其余42 mg于90 min內(nèi)滴完。替奈普酶：3050 mg溶于10 ml生理鹽水中，靜脈推注如體質(zhì)量60 kg，劑量為30 mg；體質(zhì)量每增加10 kg，劑量增加5 mg，最大劑量為50 mg。尿激酶：150萬U溶于100 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴入。溶

16、栓結(jié)束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d。重組人尿激酶原：20 mg溶于10 ml生理鹽水，3 min內(nèi)靜脈推注，繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴完。6療效評估溶栓開始后60180 min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床病癥、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：16090 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。2cTn峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14 h內(nèi)。32 h內(nèi)胸痛病癥明顯緩解。423 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯AVB、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性

17、心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓TIMI2或3級血流表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗那么梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞TIMI 01級。7溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期324 h內(nèi)進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最正確時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和或PCI條件的醫(yī)院，在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，A。8出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血0.9%1.0%。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升

18、高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化局部凝血活酶時間APTT、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素；出血時間異?？勺们檩斎?8 U血小板。二介入治療開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨立完成PCI50例。開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診，并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間90 min。1直接PCI根據(jù)以下情況作出

19、直接PCI決策。類推薦1發(fā)病12 h內(nèi)包括正后壁心肌梗死或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者證據(jù)水平A；2伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12 h者證據(jù)水平B；3常規(guī)支架置入證據(jù)水平A；4一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路證據(jù)水平B，重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。a類推薦1發(fā)病1224 h內(nèi)具有臨床和或心電圖進行性缺血證據(jù)證據(jù)水平B；2除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI證據(jù)水平B；3冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸證據(jù)水平B；4直接PCI時首選藥物洗脫支架DES證據(jù)水平A。類推薦1無血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進行急診PCI證

20、據(jù)水平C；2發(fā)病超過24 h、無心肌缺血、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI證據(jù)水平C；3不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵IABP證據(jù)水平A；4不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護裝置證據(jù)水平C。2溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于324 h進行冠狀動脈造影和血運重建治療a，B；溶栓失敗者盡早實施挽救性PCIa，B。溶栓治療后無心肌缺血病癥或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI，C。3FMC與轉(zhuǎn)運PCI假設(shè)STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計FMC至PCI的時間延遲120 min時，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院，B；如預(yù)計FMC至PCI的

21、時間延遲120 min，那么應(yīng)于30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI時間120 minb，B。4未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI病癥發(fā)病24 h病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI治療，B。左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCIa，C；STEMI急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可LVEF0.40的患者也應(yīng)考慮行PCIa，C。對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24 h后行PCIb，C。對

22、梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無病癥的12支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCI，B。5STEMI直接PCI時無復(fù)流的防治綜合分析臨床因素和實驗室測定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時發(fā)生無復(fù)流的高?；颊?。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管a，B、防止支架置入后過度擴張、冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物b，B有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)。三CABG當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG。六、抗栓治療STEMI的主要原因

23、是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療包括抗血小板和抗凝十分必要，A。一抗血小板治療1阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，到達(dá)抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg，B，繼以75100 mg/d長期維持，A。2P2Y12受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。STEMI直接PCI特別是置入DES患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg

24、，以后90 mg/次，每日2次，至少12個月，B；或氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個月，A。腎功能不全腎小球濾過率60 ml/min患者無需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷量，以后75 mg/d，維持12個月，A。如年齡75歲，那么用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，維持12個月，A。挽救性PCI或延遲PCI時，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少

25、12個月，B。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急診時至少24 h，B；替格瑞洛需停用5 d，急診時至少停用24 h，B。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600 mg負(fù)荷量，以后每天75 mga，B。3血小板糖蛋白glycoprotein，GPb/a受體拮抗劑在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑b，B。高?；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ?fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽a，B。直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注b，B。二抗凝治療1直接PCI患者靜脈推注普通肝素70100 U/kg，維持活化凝血時間ACT250300 s。聯(lián)合使用GPb/a受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素5070 U/kg，維持ACT 200250 s，B。或者靜脈推注比伐盧定0.75 mg/kg，繼而1.75 mgkg1h1靜脈滴注合用或不合用替羅非班a，A，并維持至PCI后34 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險。出血風(fēng)險高的STEMI患者，單