2022糖尿病足防治全程管理

1、2022糖尿病足防治全程管理(全文)河南省是中國人口第一大省，雖然社會生活水平在不斷提高，但大多 數(shù)人們的膳食營養(yǎng)搭配仍存在不合理現(xiàn)象，糖尿病逐漸成為危害人們健康 的一大殺手，而其并發(fā)癥糖尿病足隨之呈現(xiàn)出發(fā)病率增高，病程長、難治 愈、經(jīng)濟(jì)壓力大、致殘致死率高的臨床特點。糖尿病足(diabetic foot ,DF)是指糖尿病患者踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的皮膚及 深層組織被破壞，且常常合并下肢不同程度的動脈狹窄閉塞，嚴(yán)重者可累 及肌肉和骨骼的臨床疾病。該病初起以患側(cè)下肢遠(yuǎn)端發(fā)涼、怕冷、蒼白、 麻木、疼痛，或伴間歇性跛行，繼而痛甚，夜間尤劇，日久患趾發(fā)黑壞死， 甚則趾節(jié)壞疽脫落，同時伴發(fā)組織感染、氣味腥穢惡臭等

2、臨床特征。根據(jù) 中醫(yī)學(xué)史中對本病的記載，糖尿病足屬于中醫(yī)消渴病之兼證“脫疽”范疇1 目前西醫(yī)對糖尿病足的治療途徑主要包括穩(wěn)定生命體征、控制血糖、控制 感染、銳器清創(chuàng)、手術(shù)截肢等，而其缺點也不容忽視如治療花費高，不良 反應(yīng)多，不能兼顧整體等。在此基礎(chǔ)上配合中藥內(nèi)服、局部熏洗、中藥外 敷、針灸按摩、中成藥注射液靜脈滴注等不僅能夠避免單一的中醫(yī)或西醫(yī) 治療的弊端，最重要的是能夠增強(qiáng)臨床診治療效，達(dá)到醫(yī)患滿意的臨床診 療效果。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，總截肢率為 19.03% ，其中大截肢占 2.14%，小截 肢占16.88%2 , 50%70%的下肢截肢與糖尿病相關(guān)，且無論截肢位置 高低，右側(cè)往往高于左側(cè)3。

3、在我國的截肢患者中，付小兵院士首次明確 了因糖尿病足截肢者占據(jù)了 28.2%，在非創(chuàng)傷性截肢患者中占據(jù)了 33.8%4。另外60 歲以上的患者約占糖尿病足患者的 67%，可見老年人 是糖尿病足發(fā)病的主要潛在人群5。有報告指出，健康歸因于 17%的環(huán)境因素、15%的遺傳因素、8%的 醫(yī)療因素和 60%的生活方式6。2014 年“全民健身”被提高到國家戰(zhàn)略層 面，2016 年 10 月，中共中央、國務(wù) 院印發(fā)“健康中國 2030”規(guī)劃綱要， 提出“加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)”的戰(zhàn)略任務(wù)7。由此可見糖尿病足 防治的全程管理尤為重要。一、預(yù)防為先糖尿病足的預(yù)防主要包括三大方面：“文”防、“武”防和藥

4、防。“文”防的重點在于教高危人群學(xué)會利用“望、聞、問、切”的方法管理 高危足?！巴保好咳沼^察足部皮膚變化，學(xué)習(xí)護(hù)理足部皮膚；“聞”：時刻 關(guān)注足部是否出現(xiàn)氣味分泌物；“問”：及時向?qū)I(yè)人員咨詢處理意見；“切”： 經(jīng)常輕柔按摩足部皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)。通過以下途徑可獲得更加詳細(xì)的高危足管理方法：完善宣教體系， 加大宣教力度，如開展公眾號，增加專業(yè)知識推送；增加糖尿病足預(yù)防 知識宣教小組教育；制定糖尿病高危足篩查量表，識別早期高危足患者； 開展高危足防治新技術(shù)，如嵌甲校正處理；開發(fā)線上糖尿病足學(xué)習(xí)平 臺，提高基層醫(yī)護(hù)人員對足病的認(rèn)識?！拔洹狈赖闹攸c在于對高危人群行為的約束。減脂減重：通過合理 的

5、營養(yǎng)飲食干預(yù)實現(xiàn)減脂減重的目標(biāo)，營養(yǎng)治療應(yīng)貫穿糖尿病足病患者疾 病管理始終，多種膳食方式如地中海飲食（食物來源以植物為主，且每周食 用雞蛋不超過 4 枚）、低脂飲食（攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和低脂奶制品，總脂肪攝 入30%總能量攝入，飽和脂肪酸攝入10%）、低碳飲食（碳水化合物占總 能量比例26%）等，均有助于患者體重控制及改善血糖8；戒煙：煙草 中的煙堿會刺激腎上腺的分泌導(dǎo)致血糖升高，且大量的煙堿會抑制或麻痹 中樞神經(jīng)，以及增大動脈硬化和潰瘍風(fēng)險的風(fēng)險，對糖尿病患者極為不利 ：適當(dāng)運(yùn)動：在糖尿病足的預(yù)防中運(yùn)動是不可缺少的一環(huán)，但應(yīng)選擇 合適的鞋襪，如革樂美公司公司專門為糖尿病足患者研發(fā)制定的瑞弛糖人

6、鞋。糖尿病足患者應(yīng)在飯后1小時開始運(yùn)動，每次運(yùn)動時間保持約1 小時 為佳，達(dá)到運(yùn)動強(qiáng)度后，應(yīng)堅持運(yùn)動 10-20 分鐘，如打太極拳、平地騎車、 廣播操、跳繩、游泳等10。藥防主要包括積極干預(yù)糖尿病足的伴隨和基礎(chǔ)疾患，及時調(diào)控“三 高”，抗血小板聚集，改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)。中藥的預(yù)防作用也必不可少， 包括中藥湯劑、中藥足浴、穴位貼敷及艾灸等。二、臨床治療內(nèi)科基礎(chǔ)治療：血糖控制與檢測，檢測三餐前、后2h血糖、睡前血糖和夜間23 點的血糖。一般控制標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖7.0mmol/L餐后2hs8.0mmol/L , 一天的血糖峰值11.0mmol/L ; (2)飲食和運(yùn)動結(jié)合，制定個體化的飲食 方案，

7、運(yùn)動方案；(3)藥物治療，口服降糖藥，必要時注射胰島素或胰島素 類似物等。外科治療：創(chuàng)面的處理：徹底清創(chuàng)引流，去除壞死組織、切開潛行空腔是關(guān)鍵。但應(yīng)準(zhǔn)確把 握清創(chuàng)時機(jī)，缺血性壞疽又稱干性壞疽，應(yīng)先進(jìn)行血管重建，清創(chuàng)宜遲； 感染性壞疽又稱為濕性壞疽或混合壞疽，清創(chuàng)宜早，另外應(yīng)盡早進(jìn)行創(chuàng)面 微生物培養(yǎng)，早期給予抗生素治療11。其他清創(chuàng)方法包括：袪腐清筋、 蠶食清創(chuàng)術(shù)、酶學(xué)清創(chuàng)即化學(xué)清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、超聲水刀清創(chuàng)等；創(chuàng) 面外用藥物的使用，如表皮生長因子、同種異體骨髓間充質(zhì)細(xì)胞、蜂蜜等 12-14；創(chuàng)面生物膜的應(yīng)用如高分子量透明質(zhì)酸-聚維酮-碘復(fù)合敷料、 自體納米敷料、外用冷凍保存羊膜、天然乳膠生物膜

8、、同種異體人類胎盤 膜等15-19；高壓氧治療，高壓氧是一種有限容量的治療方式，持續(xù) 輸送氧氣可逆轉(zhuǎn)創(chuàng)面低氧狀態(tài)，從而促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面的愈合20;體 外沖擊波的應(yīng)用，體外沖擊波能有效地提高創(chuàng)面的愈合率，對難治性、復(fù) 發(fā)性糖尿病創(chuàng)面更是具有重要的輔助作用21富血小板血漿(PRP)的應(yīng) 用，局部注射自體PRP能有效促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)，且有效性高于普 通創(chuàng)面敷料局部覆蓋22；封閉負(fù)壓引流術(shù)的應(yīng)用，封閉負(fù)壓能夠有效 封閉創(chuàng)面、減少細(xì)菌侵入，及時吸走滲出，清除壞死組織，增加創(chuàng)面血流 和生長因子，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合23。患肢血管的治療：Cestaro G等硏究顯示在糖尿病足患者中,通過血管

9、介入治療的患者， 可以顯著降低下肢截肢的風(fēng)險24。包括：血管腔內(nèi)治療，如經(jīng)皮穿刺 動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架成形術(shù)，這兩種方法是伴隨肢體缺血患者的優(yōu) 選治療方案；腔內(nèi)減容術(shù)是治療股腘動脈嚴(yán)重鈣化病變的有效方法。外 科旁路手術(shù)，包括股動脈-膝上或膝下腘動脈旁路移植與下肢遠(yuǎn)端小動脈旁 路移植，是治療下肢缺血的傳統(tǒng)技術(shù)方法。此外，糖尿病足患者重建血運(yùn) 后應(yīng)盡早運(yùn)動一方面預(yù)防再狹窄，另一方面促進(jìn)創(chuàng)面愈合。截趾/肢：I適應(yīng)癥：進(jìn)行性缺血性壞死，無法重建血運(yùn)，藥物治療無法減輕 臨床癥狀；進(jìn)行性感染，保守清創(chuàng)治療無法控制的壞疽；慢性骨髓炎 引發(fā)持久不愈大潰瘍；嚴(yán)重的神經(jīng)性/骨關(guān)節(jié)病變性所致的畸形?？诮刂矫娴?/p>

10、選擇：足趾呈干性壞疽或感染嚴(yán)重，且無法控制的應(yīng)選擇趾截除術(shù)；感染范 圍在踝關(guān)節(jié)水平以下時建議盡可能選擇半足切除清創(chuàng)術(shù)；若合并壞死性筋 膜炎、氣性壞疽等，且進(jìn)展速度迅速則需要立即截肢,而且截肢平面應(yīng)高于 壞疽平面。中醫(yī)內(nèi)治寒濕阻絡(luò)型：患趾喜暖怕冷，膚色蒼白冰涼，麻木疼痛，遇冷痛劇。 治則：溫經(jīng)、散寒、活血。方藥：陽和湯或黃芪桂枝湯加減。血脈瘀阻型：患趾酸脹疼痛加重，步履沉重乏力，患趾膚色由蒼白 轉(zhuǎn)為暗紅，下垂時更嚴(yán)重，抬高則可以見到蒼白，小腿可以有游走性紅斑 結(jié)節(jié)或者硬索疼痛持續(xù)加重。治則：活血化瘀、通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四 物湯加減。濕熱毒盛型：患趾劇痛日輕夜重，喜涼怕冷，局部皮膚紫暗腫脹漸 變

11、紫黑，浸潤蔓延，潰破腐爛，瘡面肉色不鮮。治則：清熱利濕、活血化瘀。方藥：四妙勇安湯加減。熱毒傷陰型：皮膚干燥，毫毛脫落，指甲增厚變形，肌肉萎縮，趾 多呈干性壞疽。治則：清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血。方藥：顧步湯或犀角 地黃湯加減。中醫(yī)外治(1)中藥熏洗法：熏洗法通過水的溫?zé)崽匦允顾幰航?jīng)粘膜和皮膚滲透吸 收，達(dá)到改善局部微循環(huán)的治療效果，適用于分泌物多而臭穢且引流通暢 者25。常用藥方如當(dāng)歸活血湯等。中藥溻漬法：溻漬法給創(chuàng)面提供濕潤環(huán)境，減少換藥頻率，減輕傷 口的疼痛，促進(jìn)傷口愈合，適用于膿液量多，創(chuàng)周紅腫者26。常用藥方 如馬黃酊等。箍圍法：箍圍法是借助箍圍藥之束毒、截毒、拔毒作用而起到清熱 消腫

12、、化瘀止痛等，適用于紅腫熱痛癥狀明顯的濕熱毒蘊(yùn)證患者25。常 用藥方如將軍散、金黃膏等。中藥足浴法：足浴法即通過中藥浸泡使藥效直透腠理進(jìn)入足部皮膚 的血管神經(jīng)以達(dá)到改善血流及周圍神經(jīng)功能的作用，適用于癥狀較輕的初級糖尿病足27。常用藥物如桃紅四物湯、當(dāng)歸活血湯等。針刺療法：通過針刺穴位起到促進(jìn)局部血液流動，改善足部微循環(huán) 的作用，多用于3 級以下糖尿病足患者28。 常用主穴如脾俞、膈俞、胰 俞、曲池等。艾灸療法：用艾灸產(chǎn)生的艾熱刺激體表穴位起到活血化瘀止痛，消 腫散結(jié)等作用，適用于陽虛寒凝、氣血兩虛型患者29。常用主穴如足三 里、涌泉、三陰交、神闕等。三、康復(fù)(1)飲食指導(dǎo)：總體以低糖、高蛋白食物為主，檢測血糖變化，制定 每日飲食，避免飽餐；(2)健康教育：組織講座向患者介紹糖尿病足病因及 危害，使其認(rèn)識到足部護(hù)理的重要性，提高對足部保護(hù)與及時就醫(yī)的意識； (3)運(yùn)動鍛煉：以有氧運(yùn)動為主，為患者制定科學(xué)的運(yùn)動方案, 包括運(yùn)動方 式、運(yùn)動量、頻率、強(qiáng)度等，鼓勵餐后 1h 進(jìn)行適當(dāng)鍛煉；