食管癌術(shù)后吻合口瘺治療PPT

1、關(guān)于食管癌術(shù)后吻合口瘺治療第一張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吻合口瘺的分類1.早期吻合口瘺 5天內(nèi)2.中期吻合口瘺 6-14天3.晚期吻合口瘺 大于14天第二張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 瘺的情況食管吻合口瘺是胸外科最常見，最嚴(yán)重的并發(fā)癥，食管吻合口瘺的診斷治療一直對(duì)即使最有經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師也是一個(gè)挑戰(zhàn)，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，吻合口發(fā)生率在3以下，病死率在1020，吻合口一旦發(fā)生對(duì)患者生命造成極大威脅，是胸外科手術(shù)后常見死亡原因之一。第三張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因一般認(rèn)為，3大類致病因素與食管吻合口瘺發(fā)生有關(guān)，包括解剖

2、生理、圍手術(shù)期環(huán)境、外科操作技術(shù)，其中以技術(shù)因素最為重要。（1）食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質(zhì)地較脆，故在吻合時(shí)吻合口容易撕裂（2）胸腔內(nèi)負(fù)壓，容易促使消化道內(nèi)容物進(jìn)入胸腔，同時(shí)胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機(jī)會(huì)。（3）術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心臟病、肺功能不全，術(shù)中大出血，導(dǎo)致術(shù)后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。（4）選擇器械吻合較手工縫合，間斷縫合較連續(xù)縫合，單層縫合較雙層縫合，均能減少瘺的危險(xiǎn)性第四張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因（5）在食管代替物選擇上結(jié)腸代替食管較胃代替 食管更容易發(fā)生吻合口瘺（6）頸部吻合較胸內(nèi)吻合，發(fā)生瘺的可能更大。圖.j

3、pg（7）胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術(shù)中吻合口減壓不足，也是吻合口瘺的重要因素（8）游離胃體誤傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，應(yīng)用結(jié)腸時(shí)選擇供血?jiǎng)用}錯(cuò)誤，游離食管時(shí)游離端剩余過長(zhǎng)，吻合后血供不足。第五張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期臨床表現(xiàn)早期食管吻合口瘺常難以診斷，胸內(nèi)瘺常表現(xiàn)有心動(dòng)過速，發(fā)熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細(xì)胞可能不增多，胸內(nèi)吻合口瘺很少會(huì)從術(shù)中放置的胸管引流出來，開始表現(xiàn)為漿液樣引流液，這樣的引流液并不能排除瘺不存在的可能，測(cè)定胸液中的淀粉酶有時(shí)有助引流液中是否有唾液，在結(jié)腸代食管早期如果出現(xiàn)口臭，是結(jié)腸袢壞死的早期表現(xiàn)。第六張，PPT共二

4、十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晚期臨床表現(xiàn)在發(fā)生在晚期吻合口瘺表現(xiàn)相對(duì)典型，往往表現(xiàn)為劇烈胸部疼痛，繼而出現(xiàn)反復(fù)高熱，白細(xì)胞增高，胸片表現(xiàn)為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍(lán)色，診斷即可明確，胸內(nèi)吻合口瘺有時(shí)表現(xiàn)為腹膜炎為主，診斷應(yīng)注意。頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為傷口感染征象，可出現(xiàn)紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺時(shí)，可口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷。注意與膿胸鑒別。同時(shí)注意低位頸部吻合口瘺的診斷。第七張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吻合口瘺的預(yù)防 吻合口瘺有其固有的原因和發(fā)生的必然性，但通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪x擇病人，充分而精心的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格地遵循良好的手術(shù)操作，能把吻合口瘺控制在

5、合理的范圍內(nèi)。第八張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吻合口瘺的預(yù)防（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在營(yíng)養(yǎng)不良，在年齡大于75歲，或是合并慢性疾病矯正困難的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，雖然有報(bào)道術(shù)前合并的諸如上述慢性病并無證據(jù)會(huì)增加吻合口瘺的危險(xiǎn)性，故在選擇此類病人時(shí)應(yīng)慎之又慎。第九張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吻合口瘺的預(yù)防（2）食管切除后代替物的選擇，目前常用的有胃，結(jié)腸，空腸，以胃最常用，胃食管吻合口瘺出現(xiàn)機(jī)率最小的，如果選擇結(jié)腸，以順蠕動(dòng)接合方式也能減少吻合口瘺。第十張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吻合口瘺的預(yù)防（3）充分的術(shù)前準(zhǔn)備

6、，預(yù)防吻合口瘺始于術(shù)前的準(zhǔn)備，對(duì)于術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必須調(diào)整到最佳狀態(tài)，術(shù)前戒煙，呼吸功能鍛煉，練習(xí)有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血癥靜脈滴注白蛋白或血漿矯正，糖尿病患者血糖術(shù)前空腹控制在7mmol/l（備注），結(jié)腸代食管者，胃腸道準(zhǔn)備必不可少，術(shù)前3天流食，輔以消化道灌洗以及口服抗菌素，術(shù)前行結(jié)腸動(dòng)脈造影有助于結(jié)腸供血?jiǎng)用}的選擇（備注），術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良而進(jìn)食困難者，采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)是一種不錯(cuò)的方法，能迅速矯術(shù)前重度正營(yíng)養(yǎng)不良，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。第十一張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸部瘺的治療食管吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也

7、是較及時(shí)的，如果為不流進(jìn)胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強(qiáng)換藥，一般3周左右就可以愈合，但吻合口完全斷裂除外。問題：填塞凡士林紗條的松緊度、隨著進(jìn)食的增多，切口的愈合，紗條怎樣處理？第十二張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸內(nèi)瘺的治療早期胸內(nèi)吻合口瘺處理 一般認(rèn)為發(fā)生于5天之內(nèi)的吻合口瘺為早期吻合口瘺。胸內(nèi)早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺治療原則為及時(shí)手術(shù)，效果較好。但是胸內(nèi)早期吻合口瘺可能僅僅表現(xiàn)為心動(dòng)過速，發(fā)熱，神志障礙等較輕微的癥狀，有時(shí)血白細(xì)胞并不增高，診斷實(shí)屬不易，外科醫(yī)生很難僅憑上述癥狀決定再次開胸，術(shù)后如果出現(xiàn)異常增多的漿液性胸液，同時(shí)有頑固性胸痛，應(yīng)及時(shí)行吻合口造影，及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，

8、果斷進(jìn)行手術(shù)治療是最佳選擇，能盡可能阻止發(fā)展到全胸腔感染的嚴(yán)重后果，能極大減少病人的痛苦。第十三張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晚期胸內(nèi)瘺保守治療晚期胸內(nèi)吻合口瘺保守治療。4天以后出現(xiàn)的晚期胸內(nèi)瘺往往是非局限性的，保守治療是目前最好的辦法，包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。第十四張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月保守治療之胸腔沖洗在治療過程中的是胸腔閉式引流較為關(guān)鍵。因?yàn)槟撔卮罅坷w維素的滲出很容易導(dǎo)致引流管得堵塞，時(shí)常需要更換胸管，但通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件，也是治療吻合口瘺的關(guān)鍵，在胸腔引流

9、的時(shí)候可采用上、下胸腔置管，上管應(yīng)用深靜脈留置管，放置在鎖骨中線第二肋間，重要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分的引流，沖洗液應(yīng)用2%-3%碳酸氫鈉溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期內(nèi)體溫下降到38.5以下，且白細(xì)胞會(huì)有顯著地下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不是必要的，因?yàn)樵谛厮?xì)菌培養(yǎng)顯示感染的細(xì)菌變化特別快，往往5天就會(huì)改變，且局部用藥容易并發(fā)細(xì)菌耐藥為治療增加變數(shù)。第十五張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晚期胸內(nèi)瘺保守治療在此基礎(chǔ)上輔以良好的胃腸營(yíng)養(yǎng)以及外場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)，大多病人經(jīng)過漫長(zhǎng)的消

10、耗期后往往得以治愈。盡管胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是若年老體弱，在慢性消耗期內(nèi)出現(xiàn)惡液質(zhì)，仍會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染死亡，故保守治療的基礎(chǔ)是良好的身體條件。需要家屬的配合和不厭其煩的照顧。第十六張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晚期胸內(nèi)瘺手術(shù)治療晚期吻合口瘺的手術(shù)治療。保守治療無法繼續(xù)時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。1、并發(fā)吻合口氣管瘺采用手術(shù)的辦法?；颊叱霈F(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，以及嚴(yán)重的肺部感染。其周圍形成局限性膿腫，膿腫侵蝕主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術(shù)中可行膿腫清除，雙肋間肌分別修補(bǔ)支氣管、吻合口瘺口，術(shù)中放置引流管在吻合口周圍引流。第十七張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晚期胸內(nèi)瘺手術(shù)治

11、療2、頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時(shí)行空腸造瘺，經(jīng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)及空腸造瘺管飼營(yíng)養(yǎng)，胸腔膿腫清除后充分的引流沖洗，之后二期行結(jié)腸代食管術(shù)。充分的胸腔引流、有效的沖洗以及營(yíng)養(yǎng)支持這是術(shù)后康復(fù)的重要處置措施。第十八張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支架治療采用覆膜記憶合金支架治療食管吻合口瘺今年來已經(jīng)多有報(bào)道，一般認(rèn)為，食管吻合瘺病人，經(jīng)放置帶膜內(nèi)支架后，封堵瘺口，容易控制肺縱膈內(nèi)感染，為治療提供良好的基礎(chǔ)。第十九張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月支架治療資料我們?cè)谥委熯^程中，有意識(shí)應(yīng)用覆膜支架，在治愈的4例中均是術(shù)后1周內(nèi)明確診斷吻合口瘺后，經(jīng)吞鋇造影3例瘺

12、口在1厘米，1例2.5厘米，均于次日在DSA下行記憶合金覆膜支架置入，封堵瘺口，術(shù)后所有病人胸痛明顯減輕，胸引明顯減少，2周后逐級(jí)進(jìn)食，效果良好，但是吻合口瘺為2.5厘米病例在支架術(shù)后4周，突發(fā)出現(xiàn)胸腔大出血，休克，經(jīng)緊急開胸探查為吻合口出血，術(shù)中見支架壓迫吻合口胃端明顯，形成了潰瘍，胃動(dòng)脈出血，術(shù)中修補(bǔ)止血，但術(shù)后死于休克后多器官功能衰竭。故支架治療治療吻合口瘺無疑是一個(gè)很好的選擇，但支架置入后的并發(fā)癥也是需要重視，且支架治療中多建議早期盡早應(yīng)用，而早期治療也是手術(shù)的適應(yīng)證，究竟哪個(gè)選擇更好，需要更多臨床經(jīng)驗(yàn)。第二十張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥吻合口狹窄是吻合口瘺治療后最常見的并發(fā)癥?；颊咴谥斡鲈汉髷?shù)周出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難再次就診，需要和吻合口腫瘤復(fù)發(fā)鑒別，行胃鏡檢查可證實(shí)為良性狹窄，典型瘺后狹窄發(fā)作在出院數(shù)周內(nèi)，癥狀常進(jìn)展迅速，是由于吻合口瘢痕組織攣縮所致，注意與吻合口腫瘤復(fù)發(fā)鑒別，可在DSA下反復(fù)采用球囊擴(kuò)張效果良好。第二十一張，PPT共二十四頁(yè)，創(chuàng)作