麻醉藥理學(xué)靜脈全麻藥非巴比妥類PPT

1、關(guān)于麻醉藥理學(xué)靜脈全麻藥非巴比妥類第一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月思考:硫噴妥鈉的藥理作用？不良反應(yīng)？為什么說硫噴妥鈉復(fù)合是“金標(biāo)準(zhǔn)”？何謂分離麻醉？試比較硫噴妥鈉與氯胺酮的作用特點(diǎn)?第二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 非巴比妥類靜脈全麻藥，種類很多； 專用靜脈全麻藥： 氯胺酮、羥丁酸納、依托咪酯、異丙酚等； 還有可用于靜脈全麻的藥物： 苯二氮卓類：地西泮（安定）等； 阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）； 普魯卡因。第三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 苯二氮卓類特點(diǎn)： 毒性小，臨床效果好，是目前應(yīng)用最廣泛的安定藥，有替代巴比妥類的趨勢(shì)；作用機(jī)制：增強(qiáng)GABA的作

2、用。 GABA：-氨基丁酸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性遞質(zhì)。第四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）： 是指作用于CNS，能解除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)的藥物。 嗎啡：常用，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)； 哌替啶（杜冷?。烘?zhèn)痛強(qiáng)度較小， 約為嗎啡的1/10； 芬太尼：是當(dāng)前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥；鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較大， 約為嗎啡的75-125倍。 成癮！第六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 普魯卡因：為短效局麻藥，小劑量靜脈使用，對(duì)CNS具有鎮(zhèn)靜和提高痛閾的作用；復(fù)合全

3、身麻醉中，可用于麻醉維持。過敏！使用前須皮試，做過敏試驗(yàn)！第八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 非巴比妥類靜脈全麻藥，種類很多； 專用靜脈全麻藥 (一 ) 氯胺酮； (二) 羥丁酸鈉； ( 三) 依托咪酯 ； ( 四) 異丙酚等。第九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 一.氯胺酮 (一.) 作用機(jī)制 ( 二. ) 藥理作用 ( 三. ) 體內(nèi)過程 ( 四. ) 臨床應(yīng)用與不良反應(yīng) 二.羥丁酸納作用特點(diǎn): 三 .依托咪酯作用特點(diǎn): 四.異丙酚作用特點(diǎn):第十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于

4、2022年6月 一.氯胺酮 Ketamine 氯胺酮是有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，也可肌注給藥； 是苯環(huán)己哌啶的衍生物，其右旋氯胺酮的麻醉效價(jià)強(qiáng)，為左旋的4倍，精神異常等不良反應(yīng)較少。第十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 氯胺酮 (一.) 作用機(jī)制 ( 二. ) 藥理作用 ( 三. ) 體內(nèi)過程 ( 四. ) 臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)第十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(一.) 作用機(jī)制氯胺

5、酮產(chǎn)生一種獨(dú)特的麻醉狀態(tài)-分離麻醉; 根據(jù)腦電圖研究發(fā)現(xiàn)：氯胺酮對(duì)丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)低幅慢波（抑制作用）；而對(duì)丘腦邊緣系統(tǒng)高幅快波（興奮作用）；第十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月具體表現(xiàn)為: 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制輕微,鎮(zhèn)痛作用特別強(qiáng) ，不成比例;俗稱分離麻醉。 中樞表現(xiàn)分離； 主觀感覺與外周分離； 鎮(zhèn)痛作用與其它作用分離。 （木僵、鎮(zhèn)靜、遺忘、顯著鎮(zhèn)痛）第二十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 氯胺酮作用機(jī)制： 抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿、 L- 谷氨酸）與NMDA-R（N-甲基d-天門冬氨酸受體）互相作用； 即： NMDA-R非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑；與 阿片受體結(jié)合，興奮-R，產(chǎn)生

6、鎮(zhèn)痛作用。第二十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 ( 二. ) 藥理作用 1.氯胺酮對(duì)CNS的作用： (1). 對(duì)意識(shí)的作用: 氯胺酮 iv ,意識(shí)逐漸消失,界限不分明,中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制輕微,病人常有眼睛睜開、凝視，肌肉不自主活動(dòng)等。 (2).鎮(zhèn)痛作用特別強(qiáng) ，與意識(shí)抑制輕微不成比例;俗稱分離麻醉。 第二十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 (3).腦電圖: 波活動(dòng)減弱,出現(xiàn)和波; 腦電圖出現(xiàn)慢波,說明腦電活動(dòng)受抑制。 (4).顱內(nèi)壓 ,腦血流量和腦耗氧量 ; 預(yù)防：過度通氣,造成PCO2 可糾正; (PCO2 腦血流量和腦耗氧量 ). 第二十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作

7、于2022年6月 (5).蘇醒期可出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。預(yù)防：氯胺酮 麻醉前用藥，給予地西泮、巴比妥類藥，以減少術(shù)后惡夢(mèng)、精神異常等不良反應(yīng)的發(fā)生率。第二十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.心血管系統(tǒng):（1） 氯胺酮綜合結(jié)果以興奮為主 （一般病人）： 直接抑制心肌； 興奮交感神經(jīng)中樞而間接的興奮心血管。 一般人：興奮交感神經(jīng)中樞作用直接抑制心肌作用 ； 間接的興奮心血管！第二十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氯胺酮是靜脈麻醉藥中唯一對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有較明顯興奮作用的藥物；一般認(rèn)為，氯胺酮對(duì)心血管的興奮作用是中樞性的；氯胺酮對(duì)心血管的興奮效應(yīng)是： 抑制攝取去甲腎上腺素； 促進(jìn)

8、交感神經(jīng)節(jié)釋放去甲腎上腺素。 可使 病人HR 收縮力 CO BP第二十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）但在危重病人：例休克、大手術(shù)時(shí)，病人已處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)之中，心血管功能處在代償?shù)倪吘?，幾無心力貯備可以動(dòng)用；就會(huì)使氯胺酮由中樞興奮而掩蓋的循環(huán)抑制作用明顯表現(xiàn)出來；具體表現(xiàn)為循環(huán)抑制；出現(xiàn)BP甚至心臟驟停！第二十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 3.呼吸系統(tǒng): (1) 緩慢iv ,對(duì)呼吸影響小,且很快恢復(fù);(一般不需插管,吸O2即可). (2) iv 快或量大,尤其是與麻醉性鎮(zhèn)痛藥伍用時(shí),則呼吸抑制顯著,偶可呼吸暫停;(準(zhǔn)備好插管、呼吸機(jī)). (3) 松弛支氣管

9、平滑肌;(哮喘適用). 第二十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 (4) 呼吸道分泌物 .4.其它: (1) 眼壓輕度 ; (2) 增強(qiáng)妊娠宮縮的頻率和強(qiáng)度, 可致早產(chǎn)、流產(chǎn)； (3) 不影響肝、腎功能。預(yù)防:麻醉前用藥,必須給足量的抗膽堿藥,阿托品或東莨菪堿，以減少其唾液和支氣管分泌物。第二十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 ( 三. ) 體內(nèi)過程 1.起效快： 氯胺酮脂溶性高，易透過血腦屏障，腦內(nèi)濃度迅速增加 ；iv氯胺酮1min 血藥濃度達(dá)高峰； 2.蘇醒迅速: 氯胺酮與血漿蛋白很少結(jié)合,迅速?gòu)哪X再分布到其他血運(yùn)豐富的組織; 第三十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于202

10、2年6月 3.肝代謝: 氯胺酮主要經(jīng)肝微粒體酶轉(zhuǎn)化為去甲氯胺酮,其代謝產(chǎn)物由腎排出;去甲氯胺酮也有藥理活性,其麻醉效價(jià)約為氯胺酮的1/5-1/3,消除半衰期更長(zhǎng);氯胺酮麻醉結(jié)束后仍有一定的鎮(zhèn)痛作用!第三十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月反復(fù)應(yīng)用氯胺酮可加速藥物的 降解,產(chǎn)生耐藥性;地西泮延遲氯胺酮的生物轉(zhuǎn)化，使其作用時(shí)間延長(zhǎng)。第三十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月( 四. ) 臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)臨床應(yīng)用： (1) 單純氯胺酮麻醉: 主要適用于一般全麻難以施行的場(chǎng)所;(一般不需插管,吸O2即可).例:設(shè)備條件差:基層、野戰(zhàn)醫(yī)院； 插管困難：小兒、燒傷病人。第三十三張，PP

11、T共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(2) 復(fù)合麻醉的組成部分;氯胺酮是靜脈復(fù)合或靜吸復(fù)合麻醉的組成部分,充分發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用特別 強(qiáng) ,起效特別快的優(yōu)點(diǎn)!第三十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.不良反應(yīng): (1) 蘇醒期精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng) (2) 少數(shù)可出現(xiàn)復(fù)視、變形甚至失明； (3) 循環(huán)興奮或抑制; (4) 依賴性。 3. 禁忌證: (1)心血管疾病:高血壓、冠心病、心衰等； (2)顱內(nèi)高壓; (3)精神病患者。第三十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 項(xiàng)目 硫噴妥鈉 與 氯胺酮的比較-1 C N S 普通抑制 分離麻醉 顱內(nèi)壓 腦血流 腦耗氧 鎮(zhèn) 痛 無 強(qiáng) 循 環(huán) 抑

12、制 興奮為主 H R B P 呼吸抑制 重 輕 局部刺激 重 輕第三十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 二.羥丁酸鈉作用特點(diǎn): GABA：-氨基丁酸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性遞質(zhì)。 羥丁酸鈉是GABA的中間代謝產(chǎn)物;可增加GABA的合成和釋放。抑制 CNS活動(dòng)，催眠效應(yīng)有劑量依賴性；不影響腦血流量，不增加顱內(nèi)壓；第三十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3.無明顯毒性,對(duì)呼吸、循環(huán)影響小；輕度興奮心血管 BP輕度 ,脈搏緩慢、有力，CO基本正常或稍有增加，同時(shí)增加心肌對(duì)缺O(jiān)2的耐受力；4.肝、腎無明顯毒性;黃疸病人也可選用。5.起效慢;因通過血腦屏障慢；6.幾乎全部體內(nèi)代謝;

13、 在體內(nèi)進(jìn)行氨基轉(zhuǎn)換,進(jìn)入三羧酸循環(huán),并產(chǎn)生能量。第三十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 7.臨床應(yīng)用: (1)靜脈誘導(dǎo);主要用于老人、兒童或不宜用硫噴妥鈉 的危重病人； (2)麻醉維持:復(fù)合麻醉維持成份,經(jīng)常與麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼合用; 8.禁忌證:低鉀血癥病人慎用,術(shù)中作ECG監(jiān)測(cè),以防心律失常; 羥丁酸納在代謝過程中,使血漿K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi),注藥后15min可出現(xiàn)一過性血清鉀降低。第三十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 三 .依托咪酯作用特點(diǎn): 又名:甲芐咪唑，僅右旋異構(gòu)體有鎮(zhèn)靜、催眠作用。 1. 起效快、持續(xù)時(shí)間短、麻醉作用強(qiáng)；效價(jià)為硫噴妥鈉 的12倍，腦電圖同硫噴

14、妥鈉。 2.誘導(dǎo)期興奮,肌陣攣; 預(yù)先注射芬太尼,有助于減少不隨意肌肉活動(dòng)的發(fā)生!第四十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 3. 對(duì)心血管抑制輕(突出優(yōu)點(diǎn)); 4. 抑制腎上腺皮質(zhì)(重要缺點(diǎn)); 使皮質(zhì)醇合成明顯減少。 5. 刺激性強(qiáng); 可發(fā)生注射局部疼痛、靜脈炎。 6. 適用于不宜用硫噴妥鈉的病人; 主要作全麻誘導(dǎo);可作麻醉維持,復(fù)合麻醉。第四十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 四.異丙酚作用特點(diǎn): 又名：丙泊酚或二異丙酚，常用。 1. 不溶于水,脂溶性高;臨床應(yīng)用的是白色乳劑； 2. 速效;起效迅速,蘇醒迅速。(比硫快). 異丙酚 iv 后即起效,持續(xù)約5-10min,

15、 麻醉效價(jià)約為硫噴妥鈉的1.8倍。 3.麻醉深度易控制; 4.降低腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓；第四十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 5. 心血管抑制重 BP ,小劑量使用時(shí)，呼吸抑制輕; 6. 無肝、腎影響； 7.抑制腎上腺皮質(zhì)功能 ：使皮質(zhì)醇合成明顯減少； 8.蛋白結(jié)合率高(98%);脂溶性高,分布廣; 9.刺激性強(qiáng);可發(fā)生注射局部疼痛、靜脈炎。 第四十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月10.用途:靜脈麻醉誘導(dǎo);復(fù)合麻醉的麻醉維持(主要用途);門診病人胃、腸鏡檢查，無痛人流等短小手術(shù)的麻醉;ICU病人的鎮(zhèn)靜。第四十四張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床無痛胃鏡，

16、全麻用藥 丙泊酚（異丙酚）120mg 芬太尼 0.02mg Sig：iv sos第四十五張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用麻醉藥物對(duì)全麻不同成分的影響-2 藥物名稱 意識(shí)抑制 疼痛抑制 肌肉松弛 硫噴妥鈉 + 氯胺酮 + + 依托咪酯 + 異丙酚 + 第四十六張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用靜脈麻醉藥物特性比較-3： 藥物名稱 麻醉作用特點(diǎn) 臨床應(yīng)用 硫噴妥鈉 誘導(dǎo)快，蘇醒快， 誘導(dǎo)麻醉， 但鎮(zhèn)痛、肌松作用差； 復(fù)合麻醉 氯胺酮 分離麻醉， 短時(shí)小手術(shù)， 痛覺消失，意識(shí)模糊 小兒基礎(chǔ)麻醉， 復(fù)合麻醉；第四十七張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 常用麻醉藥物

17、對(duì)全麻不同成分的影響-8 藥物名稱 意識(shí)抑制 疼痛抑制 肌肉松弛吸入麻醉藥 + + + 靜脈：硫噴妥鈉 + 氯胺酮 + + 依托咪酯 + 異丙酚 + (注)吸入麻醉藥 ：安氟醚、異、七、地氟醚。第四十八張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 病案討論-3 1. 病歷摘要 2. 全麻用藥 3.蘇醒期表現(xiàn) 4.分析與討論第四十九張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 1. 病歷摘要： 某男，38歲，65kg，因全身重度燒傷于全麻下行削痂植皮手術(shù)。術(shù)前用藥：阿托品、魯米那（笨巴比妥鈉）；入手術(shù)室實(shí)施心電監(jiān)測(cè)，并行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，HR90次/min， BP 14/9KPa （105/68 m

18、mHg）。第五十張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.全麻用藥： 首次氯胺酮2mg/kg iv，用藥5min 后開始手術(shù)，15min時(shí)安定10mg iv， 術(shù)中間斷氯胺酮 iv維持麻醉，生命體征穩(wěn)定，手術(shù)順利，歷時(shí)4 hour ，術(shù)畢安全送回病房。第五十一張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 3.蘇醒期表現(xiàn)： 病人回病房2 hour后蘇醒，但神志恍惚，大聲喊叫，語無倫次，躁動(dòng)，打人、罵人等表現(xiàn)；第二天神志開始清醒，第三天，逐漸恢復(fù)正常?；颊呒覍俜裾J(rèn)有精神病史及家族史。第五十二張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 4.分析與討論： 氯胺酮 ：使用方便， 不良反應(yīng)表現(xiàn)出： 蘇醒期產(chǎn)生幻覺、噩夢(mèng)、躁動(dòng)等精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。 成年人較小兒更易發(fā)生，多用于小兒或作復(fù)合麻醉的組成部分。第五十三張，PPT共六十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病案- 5： 病案摘要： 某女，50歲，52kg，因患喉癌在全麻下行全喉切除術(shù)。術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查大致正常范圍，ECG提示多導(dǎo)連ST段壓低，T波低平、倒置。病人術(shù)前：苯巴比妥鈉