冠心病人術(shù)前評(píng)估和麻醉課件

1、冠心病人術(shù)前評(píng)估和麻醉冠心病人術(shù)前評(píng)估和麻醉冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉1. 術(shù)前評(píng)估2. 術(shù)前準(zhǔn)備3. 術(shù)中處理4. 術(shù)后處理冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉1. 術(shù)前評(píng)估2. 術(shù)前準(zhǔn)備31999年美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心公布全年死亡人數(shù)心臟病 724296癌癥 538947中風(fēng) 158060COPD 114381肺炎流感 94828意外事故 93207糖尿病 67574自殺 29264腎病 26295慢肝 24936共計(jì)死亡1871788人，心臟病死亡占總數(shù)的38.7%1999年美國(guó)國(guó)家健康統(tǒng)計(jì)中心公布全年死亡人數(shù)心臟病 有關(guān)冠心病在美國(guó)的統(tǒng)計(jì)2.5億人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年

2、病人中心臟病的發(fā)病率尤高現(xiàn)有1000萬(wàn)人患CAD，400萬(wàn)人既往發(fā)生心梗。每年約有130萬(wàn)人發(fā)生心梗，至少有70萬(wàn)人死于CAD造成每年60萬(wàn)例次心導(dǎo)管檢查，25 30萬(wàn)例CABG，PTCA不斷增加全美年手術(shù)約3000萬(wàn)例次，約1/3的手術(shù)病人患有CAD或處于CAD的高危狀態(tài)有關(guān)冠心病在美國(guó)的統(tǒng)計(jì)2.5億人口，1/4患有心血管疾病，其上海市2000年公布的戶籍調(diào)查60歲以上老年人占18.2，65歲以上老人占13.8%。預(yù)計(jì)2025年時(shí) 60歲以上老年人將占總?cè)丝诘?3% 65歲以上老年人將占總?cè)丝诘?5%據(jù)調(diào)查，從1964年至1999年，80歲以上老人從2.92萬(wàn)增至28.49萬(wàn)，35年內(nèi)上升近

3、10倍上海市2000年公布的戶籍調(diào)查60歲以上老年人占18.2，6關(guān)注醫(yī)療保健領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題各國(guó)在醫(yī)療健康事業(yè)上投資（衛(wèi)生費(fèi)用）占國(guó)民生產(chǎn)總值（ gross national product, GNP）的比例不斷增高，但仍然跟不上需要的增加。其主要原因是社會(huì)老齡化醫(yī)療技術(shù)高科技化新藥不斷涌現(xiàn)高級(jí)儀器病人對(duì)醫(yī)療保健的期望值提高醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)大大超過(guò)GNP 的增長(zhǎng)！關(guān)注醫(yī)療保健領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題各國(guó)在醫(yī)療健康事業(yè)上投資（衛(wèi)生費(fèi)用衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)與GNP增長(zhǎng)比值國(guó) 家年 度衛(wèi)生費(fèi)用（億）占GNP比值（%）人均衛(wèi)生費(fèi)用（元）美國(guó)19501003.8198125508.7199011.82354 U.S$中國(guó)19

4、82155.263.2815.271987265.593.2824.301992452.003.7838.59 RMB衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)與GNP增長(zhǎng)比值國(guó) 家年 度衛(wèi)生費(fèi)用（億）占GN冠心病人非心臟手術(shù)是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家所遇到的重要臨床問(wèn)題也將成為我國(guó)今后重要的臨床問(wèn)題冠心病人術(shù)前評(píng)估和麻醉近40年來(lái)在此領(lǐng)域的主要研究成果1952 ASA確定圍術(shù)期心梗是主要問(wèn)題61-76 心梗 6月內(nèi)手術(shù)是圍術(shù)期死亡的主要危險(xiǎn)77-82 多因素分析評(píng)估術(shù)前危險(xiǎn)因素82-84 特殊術(shù)前檢查 EST，RN，DT85-86 術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ECG和TEE1987 術(shù)后危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)觀察研究近40年來(lái)在此領(lǐng)域的主要研究成果1952

5、ASA確近40年來(lái)在此領(lǐng)域的主要研究成果90年 術(shù)后心肌缺血對(duì)不良結(jié)局的預(yù)示91年 常規(guī)DT檢查92年 術(shù)后心肌缺血對(duì)長(zhǎng)期存活的預(yù)示95年 受體阻滯劑和2激動(dòng)劑緩解術(shù)后心肌缺血96年 圍術(shù)期受體阻滯劑改善長(zhǎng)期存活率96年 臨床指南將受體阻滯劑列為常規(guī)治療用藥近40年來(lái)在此領(lǐng)域的主要研究成果90年 術(shù)后心肌缺有關(guān)術(shù)前心臟評(píng)估的邏輯推理圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率是外科病人手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因之一，因此是外科病人醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用增加的核心問(wèn)題術(shù)前心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估、鑒別和有效的圍手術(shù)期處理可以改善心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)后的結(jié)局有關(guān)術(shù)前心臟評(píng)估的邏輯推理圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率是外科病心臟評(píng)估

6、的目標(biāo)確立高危病人（外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消）術(shù)前適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療可以改善病人的心臟情況，部分心臟病理情況可以治愈（如心律失常的病人安裝起搏器等）判斷術(shù)前冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)是否對(duì)病人有益心臟評(píng)估的目標(biāo)確立高危病人（外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消）術(shù)前心血管評(píng)估的主要手段術(shù)前心血管評(píng)估病 史體格檢查特殊的心血管檢查其中病史、體檢和ECG是術(shù)前心臟評(píng)估的基礎(chǔ)術(shù)前心血管評(píng)估的主要手段術(shù)前心血管評(píng)估病 史體格檢查特病史、體格檢查和ECG檢查可以確診有癥狀的心臟?。ㄈ绻跔顒?dòng)脈病變、瓣膜病變和心律失常等）評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重性，判斷心臟病情是否穩(wěn)定（依據(jù)體能狀況和近期心血管治療情況）確定伴隨的疾病。如：糖尿病、周?chē)懿?/p>

7、變、呼吸系統(tǒng)病變和腎功能不全等病史、體格檢查和ECG檢查可以確診有癥狀的心臟?。ㄈ绻跔顒?dòng)脈75%缺血意外和20 30%心梗為“Silent”所有心梗中30 90%無(wú)前驅(qū)癥狀有報(bào)告廣泛心梗病人可有半數(shù)為“Silent”25 50% CAD病人的12導(dǎo)聯(lián)心電圖可正常另有20 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG無(wú)法作出正確的診斷以往有心梗的病人僅25 50%可作出診斷病史、體檢和ECG對(duì)確定或排除CAD的效能有限75%缺血意外和20 30%心梗為“Silent”病史、冠心病易患因素男性老年病人吸煙史高血壓病糖尿病，高脂血癥血管病變肥胖冠心病易患因素男性已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史心絞

8、痛類型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史心肌梗死病史急性心肌梗死（0 7天）近期內(nèi)心梗（ 6個(gè)月）心肌梗死病史急性心肌梗死（0 7天）心梗時(shí)間和圍手術(shù)期再次心梗的發(fā)生心梗后時(shí)間（月）Tarham（1972）Rao（1983）Shah（1990）0 337%, n = 185.8%, n = 524.3%, n = 234 616%, n = 192.3%, n = 860%, n = 18 65.6%, n = 3221.5%, n = 5955.7%, n = 174未知-3.3%, n = 60心梗時(shí)間和圍手術(shù)期再次心梗的發(fā)生心梗后時(shí)間（月）Tarham高危病人顯著

9、增加圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥和死亡率以往觀點(diǎn)心梗后3 6個(gè)月禁忌進(jìn)行外科手術(shù)此觀點(diǎn)存在較大問(wèn)題科學(xué)性不夠研究方法學(xué)有缺陷回顧性資料的分析病例數(shù)太少，不能進(jìn)行有價(jià)值的統(tǒng)計(jì)分析既往心梗時(shí)的嚴(yán)重性和外科手術(shù)時(shí)的心臟功能均無(wú)法反應(yīng)無(wú)圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)化處理無(wú)CABG或PTCA術(shù)的作用，亦未考慮外科手術(shù)類型的影響高危病人顯著增加圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥和死亡率以往觀點(diǎn)目前已不再考慮心梗后3 6月才行外科手術(shù)的界限心梗后心臟功能康復(fù)約需要30天。因此任何類型手術(shù)最好不在此時(shí)間內(nèi)進(jìn)行病人耐受外科手術(shù)程度的影響：心臟功能儲(chǔ)備比時(shí)間間隔更加重要病人心臟儲(chǔ)備功能可以通過(guò)評(píng)價(jià)病人剩余的心肌缺血程度得到估計(jì)。通常采用臨床癥狀、ECG

10、、DTS和DSE等判定心梗后近期內(nèi)靜息性心絞痛復(fù)發(fā)、心衰且EF 0.3；心梗發(fā)生48小時(shí)后又發(fā)生室速和室顫，提示心臟儲(chǔ)備功能?chē)?yán)重下降，此類情況為外科手術(shù)的絕對(duì)禁忌證目前已不再考慮心梗后3 6月才行外科手術(shù)的界限心梗后心臟心梗后外科手術(shù)相對(duì)禁忌證：心臟儲(chǔ)備功能降低體能儲(chǔ)備受損運(yùn)動(dòng)心電圖顯示ST段壓低 2 mm運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)達(dá)最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)血壓降低DTS檢查存在可逆性充盈缺損心梗后外科手術(shù)相對(duì)禁忌證：心臟儲(chǔ)備功能降低體能儲(chǔ)備受損20世紀(jì)90年代初確定MI后外科手術(shù)的時(shí)機(jī)普通擇期外科手術(shù)延遲至MI后6個(gè)月進(jìn)行急診手術(shù)危及生命，必須進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)全面監(jiān)測(cè)病人的血流動(dòng)力學(xué)限期手術(shù)病人低危病人 一般心梗4 6周后就

11、可進(jìn)行外科手術(shù)高危病人 超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查，先行或同時(shí)行CABG或PTCA術(shù)20世紀(jì)90年代初確定MI后外科手術(shù)的時(shí)機(jī)普通擇期外科手術(shù)延心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)：日?；顒?dòng)無(wú)癥狀2級(jí)：日常活動(dòng)稍受限，上三樓可誘發(fā)3級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，上二樓可誘發(fā)4級(jí)：輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)1級(jí)：日常活動(dòng)無(wú)癥狀不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無(wú)創(chuàng)檢查提示病人有嚴(yán)重的心肌缺血危險(xiǎn)不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重的穩(wěn)定性心絞痛（加拿大分級(jí)3 4級(jí)）不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無(wú)心功能分級(jí)

12、級(jí)：為體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等級(jí)：為日常活動(dòng)輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適心功能分級(jí)級(jí)：為體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日常活動(dòng)不引起疲乏心功能分級(jí)級(jí)：為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適級(jí)：為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感心功能分級(jí)級(jí)：為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，但休心臟特殊檢查無(wú)創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖超聲心動(dòng)圖放射性核素掃描心臟特殊檢查無(wú)創(chuàng)檢查冠狀動(dòng)脈造影常規(guī)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖動(dòng)態(tài)心電術(shù)前常規(guī)無(wú)創(chuàng)檢查的指征冠心病危險(xiǎn)程度達(dá)到中?；颊唧w能

13、儲(chǔ)備 10, Negative likelihood ratio 10, Negative likelihood ratio 30天（病史或病理性Q波）代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴型糖尿?。┠I功能不全Clinical Predictors中危因素輕度心絞痛（CCSC 分級(jí)I或II級(jí)）Clinica低危因素高齡心電圖異常（LVH、LBBB和STT異常）非竇性心律（如房顫）體能儲(chǔ)備差（MET 5%急診大手術(shù)，尤其是高齡患者主動(dòng)脈或其它的大血管手術(shù)外周血管手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間的有大量液體轉(zhuǎn)移和（或）血液丟失的手術(shù)Surgical procedure高危手術(shù)報(bào)導(dǎo)的心臟風(fēng)險(xiǎn) 5%Su

14、rgical proce中危手術(shù)報(bào)導(dǎo)的心臟風(fēng)險(xiǎn) 5%頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸部手術(shù)腹腔內(nèi)和胸腔內(nèi)手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)Surgical procedure中危手術(shù)報(bào)導(dǎo)的心臟風(fēng)險(xiǎn) 5%Surgical proce低危手術(shù)報(bào)導(dǎo)的心臟風(fēng)險(xiǎn)1%內(nèi)窺鏡手術(shù)表淺手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳房手術(shù)Surgical procedure低危手術(shù)報(bào)導(dǎo)的心臟風(fēng)險(xiǎn)1%Surgical procedu體能評(píng)估（MET, Metabolic Equivalent）1MET 生活能否自理4METs 爬山，登樓 吃穿、自己上衛(wèi)生間 平地走6.4 km/h 平地走1 2個(gè)街區(qū) 短距離跑 每小時(shí)走3.2 4.8km 做重家務(wù)活，擦地板或搬

15、動(dòng)重家俱 能否做輕度家庭勞動(dòng)， 如 吸塵或清洗工作 參加娛樂(lè)活動(dòng)如打高爾夫、 跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃 球和踢足球4METs10METs參加劇烈運(yùn)動(dòng)如游泳、 單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、 滑雪Functional Capacity體能評(píng)估（MET, Metabolic Equivalent術(shù)前心臟評(píng)估的步驟1. 外科手術(shù)的緊急程度2. 在5年內(nèi)是否做過(guò)CABG3. 近期內(nèi)是否做過(guò)心臟評(píng)估4. 臨床有何種程度危險(xiǎn)因素5. 病人的體能狀況如何6. 計(jì)劃進(jìn)行外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度術(shù)前心臟評(píng)估的步驟1. 外科手術(shù)的緊急程度2. 在5年內(nèi)心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南（ACC/AHA 2002）擇期

16、外科手術(shù)急診手術(shù)CABG 4METs）低危手術(shù)中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室考慮冠狀動(dòng)脈造影取消或推遲手術(shù)內(nèi)科治療體能差（ 4METs）手術(shù)室體能差（4METs）中、低危手術(shù)高危手術(shù)無(wú)創(chuàng)檢查冠脈造影心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南（ACC/AHGoldman多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)（1977年）病史心肌梗死 70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動(dòng)脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早 5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動(dòng)脈手術(shù)3急診手術(shù)4Goldman多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)（1977年）病史心肌梗死 心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素對(duì)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之關(guān)系心臟危

17、險(xiǎn)程度分級(jí)計(jì)分心臟原因死亡（%）危及生命并發(fā)癥（%）0 50.20.66 121.03.013 253.011.0 2639.012.0 非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心動(dòng)過(guò)速心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素對(duì)圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之Detsky Cardiac Risk Index, 1986嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄 5點(diǎn)心絞痛（CCSC） 10點(diǎn)心絞痛（CCSC） 20點(diǎn)心梗 6月 5點(diǎn)不穩(wěn)定心絞痛持續(xù)6月 10點(diǎn)一周內(nèi)有過(guò)肺水腫 10點(diǎn)曾經(jīng)有心絞痛 5點(diǎn)非竇性節(jié)律 5點(diǎn)室性早搏 5次/分 5點(diǎn)一般情況差 5點(diǎn)年齡 70歲 5點(diǎn)急診外科 10點(diǎn)累計(jì)超過(guò)15點(diǎn)預(yù)示高危Detsky Card

18、iac Risk Index, 198Eagle Cardiac Risk Index1989年建立于200例血管外科手術(shù)病例年齡 70歲糖尿病心絞痛ECG Q波室性心律失常以上因素存在3項(xiàng)以上為高危Eagle Cardiac Risk Index1989年心臟評(píng)估后的三種結(jié)局取消手術(shù)首先進(jìn)行CABG手術(shù)或PTCA手術(shù)推遲手術(shù)進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備（內(nèi)科治療），降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以手術(shù)低危急診心臟評(píng)估后的三種結(jié)局取消手術(shù)術(shù)前一般不主張做CABG或PTCA圍手術(shù)期CABG和PTCA的指征與一般病人無(wú)異CABG手術(shù)的死亡率大于非心臟手術(shù)PTCA手術(shù)的死亡率比較低嚴(yán)格掌握手術(shù)指征術(shù)前一般不主張做CABG或P

19、TCA圍手術(shù)期CABG和PTCA術(shù)前評(píng)估的實(shí)例（1）女性，71歲，體重58公斤。1998年因直腸癌擬手術(shù)治療而入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，冠心病史10年。1988年8月因胸痛入心內(nèi)科治療，監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)“LBBB，ST段改變”。心導(dǎo)管檢查：右冠狀動(dòng)脈99%阻塞，左前降支50%阻塞，左回旋支90%阻塞。診斷“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，LBBB”術(shù)前評(píng)估的實(shí)例（1）女性，71歲，體重58公斤。1998年因術(shù)前評(píng)估實(shí)例（2）男性，75歲。因胃癌入院。病人有高血壓病史多年。曾在1997年因急性胸骨后疼痛入院。心電圖和心肌酶譜提示急性心肌梗死。后做冠狀動(dòng)脈造影，提示右冠狀動(dòng)脈100%阻塞，左前降支80%阻塞，左

20、回旋支100%阻塞，左冠狀動(dòng)脈70%阻塞。心內(nèi)科會(huì)診認(rèn)為上腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。心臟外科請(qǐng)麻醉科共同會(huì)診。術(shù)前評(píng)估實(shí)例（2）男性，75歲。因胃癌入院。病人有高血壓病史可以改善的心臟情況心律失常藥物治療放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血壓可以改善的心臟情況心律失?？梢愿纳频姆切呐K情況糖尿病控制血糖，預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥慢性阻塞性肺病減少圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率可以改善的非心臟情況糖尿病術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整心血管用藥洋地黃類受體阻滯劑鈣拮抗劑硝酸酯類藥物抗高血壓藥物術(shù)前用藥治療其它非心臟疾病術(shù)前準(zhǔn)備調(diào)整心血管用藥調(diào)整心血管用藥洋地黃類不是冠心病人的常用藥治療窗較小，過(guò)量產(chǎn)生毒性癥狀用于心衰病人控制房顫病人的心室率注

21、意預(yù)防低鉀術(shù)前1天停藥，術(shù)中、術(shù)后按需追加調(diào)整心血管用藥洋地黃類調(diào)整心血管用藥受體阻斷藥用于治療缺血性心臟病，心絞痛和中、重度高血壓尤其適合于缺血性心臟病，頻發(fā)心絞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血壓，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率較快的病人調(diào)整心血管用藥受體阻斷藥冠心病人術(shù)前評(píng)估和麻醉處理（三）復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科冠心病人術(shù)前評(píng)估和麻醉處理（三）復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科文獻(xiàn)報(bào)告心梗后合并心衰同時(shí)有糖尿病的病人，最適合用美托洛爾可使心臟猝死發(fā)生率降低40 50%改善心功能改善病人運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量總體評(píng)價(jià)受體阻斷藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用十分重要文獻(xiàn)報(bào)告心梗后合并心衰同時(shí)有糖尿病的病

22、人，最適合用美托洛爾Ferguson, et al. JAMA, 2002, 287：22211996 1999年497個(gè)心臟中心的629,887例病人的分析證明，CABG術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑可使病人獲得持久的生存效益，LVEF 30%者除外。該分析還提示，術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑可能是改善CABG質(zhì)量的有效措施Ferguson, et al. JAMA, 2002, 2心臟病人非心臟手術(shù)受體阻滯劑的應(yīng)用（Fleisher提出）心率達(dá)何程度將發(fā)生缺血危險(xiǎn)并無(wú)絕對(duì)值，應(yīng)個(gè)體化文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)均證明用受體阻滯劑可降低圍手術(shù)期心肌缺血危險(xiǎn)圍手術(shù)期保持心率穩(wěn)定與降低并發(fā)癥，用受體阻滯劑極重要圍手術(shù)期發(fā)生缺血最大

23、危險(xiǎn)時(shí)期是拔氣管導(dǎo)管的時(shí)候。短效受體阻滯劑如艾司洛爾是理想的選擇病人術(shù)前用受體阻滯劑治療，在整個(gè)圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用心臟病人非心臟手術(shù)受體阻滯劑的應(yīng)用（Fleisher提出調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈減輕心臟后負(fù)荷，減少心肌氧耗抑制心肌收縮力調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥缺點(diǎn)對(duì)圍手術(shù)期心肌缺血無(wú)保護(hù)作用無(wú)交感腎上腺素抑制作用，故對(duì)麻醉和外科手術(shù)的傷害性刺激無(wú)保護(hù)作用總體評(píng)價(jià)：?jiǎn)为?dú)用于冠心病術(shù)前準(zhǔn)備效果較差調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥缺點(diǎn)調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥常和受體阻斷藥合用應(yīng)注意兩藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以嚴(yán)重抑制心肌收縮力聯(lián)合用藥組合受體阻斷藥 + 硝苯地平或恬爾心受體阻斷藥 + 尼卡地

24、平調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥硝酸酯類藥物的使用建議有明確的心肌缺血癥狀而無(wú)低血壓的高危冠心病病人，且先前已經(jīng)服用硝酸酯類藥物。是術(shù)中使用硝酸酯類藥物的適應(yīng)證高危冠心病病人預(yù)防性使用硝酸酯類藥物。尤其是需要控制心絞痛的病人是相對(duì)適應(yīng)證有低血壓或低血容量的病人是硝酸酯類藥物的禁忌證調(diào)整心血管用藥硝酸酯類藥物的使用建議調(diào)整心血管用藥調(diào)整心血管用藥抗高血壓藥物治療常用利尿劑和受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA應(yīng)控制舒張壓 50%）大多數(shù)心肌梗死出現(xiàn)在術(shù)后24 48 h之內(nèi)，改變了以往術(shù)后3 5天的認(rèn)識(shí)術(shù)后心梗的死亡率 10 15%，而以往文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率高達(dá)50%Landesberg

25、G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: Facts and perspectives. JCVA, 2003, 17 (1): 90 100.圍手術(shù)期心肌缺血和心梗圍手術(shù)期心肌缺血常發(fā)生在術(shù)后早期，術(shù)中病例1- 病史患者男性，74歲，體重70kg，身高158 cm。因上腹部脹痛不適，食欲減退就醫(yī)，胃鏡檢查胃部重度增生伴癌變。年前因“病竇綜合征”裝永久起搏器。目前病人上二樓有明顯氣急、胸悶，平地行走僅100米。雙下肢輕度浮腫。近一年曾因呼吸及心臟問(wèn)題住院4次。經(jīng)相關(guān)科室討論認(rèn)為病情重，心功能欠佳不能手術(shù)而轉(zhuǎn)我院

26、病例1- 病史患者男性，74歲，體重70kg，身高158體格檢查 一般尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血壓135/85mmHg ，雙下肢輕度浮腫輔助檢查 RBC 4.09 1012，Hb 140g/L，血糖、尿常規(guī)正常，肝腎功能正常，起搏心律，有室早 胸片示心影增大 肺功能 VC 2590mL（占77.5%）RV 4230mL(占49.3%) MVV 63700mL(占63%) FVC 2240mL FEV1 1750mL(占77.9%)，血?dú)夥治鯬aO2 95mmHg，PaCO2 35.5mmHg，輕度阻塞性通氣功能障礙 超聲心動(dòng)圖示1.左心室壁肥厚 2.二尖瓣環(huán)鈣化伴二尖瓣返流

27、3.中度三尖瓣返流 4.主動(dòng)脈瓣膜及瓣環(huán)鈣化病例1- 病史體格檢查 病例1- 病史冠心病人術(shù)前評(píng)估和麻醉病例1 - 討論術(shù)前評(píng)估是否可以手術(shù)如何術(shù)前準(zhǔn)備、治療病例1 - 討論術(shù)前評(píng)估瓣膜性心臟病圍手術(shù)期維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定目標(biāo)病變前負(fù)荷后負(fù)荷目標(biāo)避免AS增加增加HR 70 85 BPM竇性心律心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓AI增加降低HR 85 100 BPM增加前向性血流心動(dòng)過(guò)緩MS正常正常HR 65 80 BPM控制心室應(yīng)激心動(dòng)過(guò)速和肺血管收縮MR增加降低HR 80 95 BPM輕度增加心率心肌抑制瓣膜性心臟病圍手術(shù)期維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定目標(biāo)病變前負(fù)荷后負(fù)荷目安裝起搏器后的病人應(yīng)當(dāng)如何處理安裝起搏

28、器病人的評(píng)估和處理程序 1. 了解原發(fā)疾病以及病人對(duì)起搏器的依賴程度 2. 了解起搏器：類型和功能等 3. 了解病人目前的癥狀和心功能狀況 4. 了解外科情況，手術(shù)部位與起搏器的關(guān)系等 5. 調(diào)整起搏器：頻率和工作方式等。關(guān)閉特殊功能 6. 術(shù)中監(jiān)測(cè)心律和心率等 7. 術(shù)后心內(nèi)科?？茣?huì)診安裝起搏器后的病人應(yīng)當(dāng)如何處理安裝起搏器病人的評(píng)估和處理程序常用心臟起搏器的分類位置 IIIIIIIVV代碼字母起搏心腔感知心腔反應(yīng)方式程控與頻率適應(yīng)方式抗心律失常功能 O = 無(wú) O = 無(wú) O = 無(wú) O = 無(wú) O = 無(wú) A = 心房 A = 心房 T = 觸發(fā) P = 簡(jiǎn)單程 控功能 P = 抗心動(dòng)過(guò)速起搏 V = 心室 V = 心室 I = 抑制 M = 多程控功能 D = 雙腔 D = 雙腔 D = 兼有 C = 遙測(cè) S = 電轉(zhuǎn)復(fù) R = 頻率適應(yīng) D = 兼有（P+S）常用心臟起搏器的分類位置 IIIIIIIVV代起搏心腔感知心植入起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期3.0秒或基本節(jié)律40bmp度AVB有癥狀，心動(dòng)過(guò)緩雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩以及間隙或完全傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀伴間隙型度AVB竇房結(jié)功能不全，心動(dòng)過(guò)緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯植