腦血管造影術(shù)體會(huì)

1、腦血管造影體會(huì)第1頁(yè)腦血管造影術(shù)至今仍被認(rèn)為是腦血管成像金標(biāo)準(zhǔn)，腦血管診療造影術(shù)是神經(jīng)介入手術(shù)第一步，掌握腦血管診療造影術(shù)是學(xué)習(xí)神經(jīng)介入技術(shù)前提。第2頁(yè)全腦血管造影術(shù)（DSA）是經(jīng)過(guò)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)腹、胸、頸部大血管，注入造影劑，發(fā)覺(jué)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈血管畸形，顯示動(dòng)脈狹窄、閉塞程度，同時(shí)顯示這些病變毗鄰關(guān)系，對(duì)腦血管情況全方面了解一個(gè)診療方法。第3頁(yè)1.原發(fā)神經(jīng)血管疾病診療2.神經(jīng)介入術(shù)前3.動(dòng)脈瘤手術(shù)中輔助造影4.治療后隨訪指征第4頁(yè)術(shù)前評(píng)價(jià)1.術(shù)前簡(jiǎn)明神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)，作為基線，以備術(shù)中術(shù)后有神經(jīng)系統(tǒng)方面改變。2.問(wèn)詢患者有沒(méi)有碘過(guò)敏史3.檢驗(yàn)股動(dòng)脈搏動(dòng)，以及足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)4.驗(yàn)血，包

2、含肌酐、凝血系統(tǒng)檢驗(yàn)第5頁(yè)造影前醫(yī)囑術(shù)前六小時(shí)禁食不禁藥建立靜脈通路（假如預(yù)計(jì)做介入手術(shù)，則建立2條通路）導(dǎo)尿（假如預(yù)計(jì)要行介入手術(shù)）普通在左上肢備皮局麻不需要第6頁(yè) 造影劑1.腦血管診療及神經(jīng)介入手術(shù)造影劑，用碘帕醇腎功效正?；颊叨嗄苣褪?00800mlOmnipaque，300mg/ml，而不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。非離子造影劑與離子造影劑相比，是安全、低致敏性,Ioher-ol是低滲、非離子造影劑，相對(duì)低廉，是腦血管慣用造影劑。第7頁(yè)股動(dòng)脈穿刺1.腹股溝區(qū)消毒鋪巾。2.在腹股溝觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，0.5-1%利多卡因局麻，形成皮丘及朝向股動(dòng)脈上方及兩側(cè)注射。3.用11號(hào)刀片在皮膚上作5mm切口，與腹

3、股溝韌帶平行。4.Potts針，針面向上刺入，與皮膚形成45角，指向患者對(duì)側(cè)肩部。5.假如使用肝素和抗凝劑話，可用單壁穿刺，可見(jiàn)針尾溢出搏動(dòng)性血流。再深入12mm，針頭進(jìn)入血管腔內(nèi)稍遠(yuǎn)處。6.透壁法穿刺針刺透血管前后壁。撤出針芯，遲緩后撤穿刺針，直至取得搏動(dòng)性回血。7.當(dāng)見(jiàn)到鮮紅搏動(dòng)性動(dòng)脈血后，經(jīng)穿刺針上“J”型導(dǎo)絲約810mm。8，將穿刺針換成5F鞘，再用絲線固定。第8頁(yè) 熟悉股動(dòng)脈解剖位置，培養(yǎng)嫻熟穿刺功夫，盡可能采取前壁穿刺方法。即使確認(rèn)進(jìn)入了動(dòng)脈內(nèi)，也要透視再次確定導(dǎo)絲進(jìn)入了髂動(dòng)脈，然后再置入導(dǎo)管鞘。本人已見(jiàn)過(guò)屢次導(dǎo)管鞘進(jìn)入腹壁淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈分支情況。第9頁(yè) 股動(dòng)脈鞘 VS 無(wú)鞘01

4、可快速交換導(dǎo)管，降低對(duì)動(dòng)脈穿刺部位損傷。01223短鞘最慣用（1013cm）34545用一5F鞘在動(dòng)脈壓下遲緩連續(xù)沖洗可降低穿刺部位出血發(fā)生率，也便于操作當(dāng)髂動(dòng)脈迂曲或有粥樣硬化影響導(dǎo)管時(shí)，可考慮長(zhǎng)鞘。鞘標(biāo)號(hào)是指內(nèi)徑，外徑長(zhǎng)大于標(biāo)識(shí)型號(hào)1.52.0F動(dòng)脈破口較小，便于早期下床活動(dòng)用4F、5F或3.3F導(dǎo)管技術(shù)：用適當(dāng)口徑J型導(dǎo)絲，換上擴(kuò)張器，然后再用適當(dāng)口徑導(dǎo)管換下擴(kuò)張器不用鞘情況下使用4F導(dǎo)管，可用19號(hào)穿刺針，謹(jǐn)防管周出血第10頁(yè)用于腦血管診療導(dǎo)絲、導(dǎo)管 推薦使用診療導(dǎo)管導(dǎo)管用途5F Angled Taper多用途診療導(dǎo)管4或5F Vertebral多用途診療導(dǎo)管，較Angled Tape

5、r稍硬，但形狀相同4或5F Simmons 1脊髓造影4或5F Simmons 2或3左側(cè)頸總動(dòng)脈，牛型弓上動(dòng)脈，迂曲主動(dòng)脈弓，年紀(jì)50歲患者5F CK-1（NH-5）左側(cè)頸總動(dòng)脈或右側(cè)椎動(dòng)脈5F H1 (Headhunter)右側(cè)鎖骨下或右側(cè)椎動(dòng)脈4或5F Newton解剖條件迂曲，年紀(jì)65歲患者測(cè)量系統(tǒng)：針：針有號(hào)碼，但該測(cè)量系統(tǒng)較難掌握，號(hào)碼越大，針越小。導(dǎo)管：F值，導(dǎo)管外徑，1F值相當(dāng)于1mm1/3（F值/3=外徑毫米數(shù)）導(dǎo)絲：一英寸千分之幾（0.035導(dǎo)絲為0.035英寸厚）第11頁(yè)導(dǎo)管穿行應(yīng)該沿親水導(dǎo)絲推送診療導(dǎo)管，導(dǎo)絲可預(yù)防導(dǎo)管與血管壁摩擦出現(xiàn)，當(dāng)導(dǎo)絲/導(dǎo)管自股動(dòng)脈上行至主動(dòng)脈弓

6、時(shí)，應(yīng)在透視下直接監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲頭。導(dǎo)管穿行當(dāng)需要進(jìn)行選擇性插管椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或者頸外動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)在路圖下進(jìn)行。路圖雙沖包含用10ml注射器(內(nèi)有肝素鹽水)抽出導(dǎo)管內(nèi)容物，再用第二管鹽水回抽一下并沖，去除導(dǎo)管內(nèi)血凝塊或氣泡。在每次抽出導(dǎo)絲后，注射造影劑前都要做上述操作。雙沖三通或多分支管用于連續(xù)滴注肝素鹽水。這種連續(xù)滴注在造影期間內(nèi)尤其有用，可確保導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有血液沉積。連續(xù)鹽水沖洗10ml注射器，內(nèi)有造影劑，連于導(dǎo)管上，中指輕彈注射器，使氣泡遠(yuǎn)離導(dǎo)管，單次注射46ml造影劑（70%），鹽水（30%）囑患者屏住呼吸，數(shù)秒后再恢復(fù)呼吸。 手推注射第12頁(yè)血管選擇注射期間壓力、流率不要高于導(dǎo)管上注明數(shù)值。一

7、樣，假如使用三通管，也不要超出三通管標(biāo)明數(shù)值。01機(jī)械注射腦血管造影應(yīng)該先做感興趣血管造影，最主要血管先造影以防設(shè)備出故障或者患者不能配合完成整個(gè)造影過(guò)程。02血管選擇A.血管輪廓和管徑。B.造影劑流動(dòng)模式。C.有沒(méi)有血管閃動(dòng)。D.靜脈期。E.骨性解剖。03注意方面大多數(shù)腦血管造影用幀頻是35幀/秒（fps),高幀頻用于觀察AVM及其它高流量病變。04成像幀頻雙平面造影單元能夠?qū)ν嘛@影相互垂直平面影像自動(dòng)校準(zhǔn)，單平面單元?jiǎng)t需要在患者體內(nèi)或表面放置標(biāo)識(shí)物。05校準(zhǔn)及測(cè)量第13頁(yè) 高壓注射器設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)血管高壓注射器設(shè)置主動(dòng)脈弓20ml/s，總量25ml頸總動(dòng)脈8ml/s，總量12ml鎖骨下動(dòng)脈6m

8、l/s，總量15ml頸內(nèi)動(dòng)脈6ml/s，總量8ml頸外動(dòng)脈3ml/s，總量6ml椎動(dòng)脈6ml/s，總量8ml第14頁(yè) 主動(dòng)脈弓成像1.4F或5F豬尾導(dǎo)管在親水導(dǎo)絲導(dǎo)引下至主動(dòng)脈弓升部。2.影像增強(qiáng)器（）置于低放大倍率，并左斜30。3.患者頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，使面部正對(duì)影像增強(qiáng)器（）（該位置有利于觀察頸部血管）。4.用高壓注射器注射造影劑。5.能夠用側(cè)位加影像增強(qiáng)器（）向右旋轉(zhuǎn)30來(lái)代替標(biāo)準(zhǔn)左前斜位（LAO）第15頁(yè)頸動(dòng)脈插管1.單彎診療導(dǎo)管沿親水導(dǎo)絲經(jīng)主動(dòng)脈弓上至無(wú)名動(dòng)脈近段。2.導(dǎo)絲撤入導(dǎo)管，輕微后拉導(dǎo)管，導(dǎo)管頭朝上，直至進(jìn)入無(wú)名動(dòng)脈，導(dǎo)絲向上進(jìn)入右側(cè)頸總動(dòng)脈，導(dǎo)管跟進(jìn)。3.假如要進(jìn)入左側(cè)頸總動(dòng)脈

9、，導(dǎo)管輕慢撤出無(wú)名動(dòng)脈，導(dǎo)絲撤入導(dǎo)管，導(dǎo)管頭朝向患者左側(cè)，直至導(dǎo)管頭“跳入”左側(cè)頸總動(dòng)脈。上導(dǎo)絲，跟進(jìn)導(dǎo)管。4.如患者年紀(jì)較大（50歲），或“牛型”弓，則選取Simmons導(dǎo)管有利于進(jìn)入左側(cè)頸總動(dòng)脈。5.假如計(jì)劃要選擇性插管頸內(nèi)動(dòng)脈，先行頸段頸動(dòng)脈系統(tǒng)造影，觀察頸內(nèi)動(dòng)脈有沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化，然后，在路圖下行頸內(nèi)動(dòng)脈插管。6.可將患者頭部轉(zhuǎn)向擬插管頸動(dòng)脈側(cè)對(duì)側(cè)，便于導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入。7.到頸總動(dòng)脈后，患者頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，有利于頸內(nèi)動(dòng)脈插管，轉(zhuǎn)向同側(cè)，有利于頸外動(dòng)脈插管。8.假如導(dǎo)絲或?qū)Ч懿惠p易推進(jìn)感興趣血管，可囑患者咳嗽，有時(shí)可使導(dǎo)管彈入位。第16頁(yè)椎動(dòng)脈插管1.單彎診療導(dǎo)管沿親水導(dǎo)絲上至鎖骨下動(dòng)脈。

10、間斷“冒煙”造影劑可確定椎動(dòng)脈開(kāi)口位置。2.做路圖，導(dǎo)絲先進(jìn)入椎動(dòng)脈，頭端可到達(dá)頸段血管上1/3處。3.記住椎動(dòng)脈在C2水平呈直角行向外側(cè)，注意導(dǎo)絲在此處不要損傷血管。4.撤去導(dǎo)絲，雙沖導(dǎo)管。觀察插管過(guò)程中有沒(méi)有夾層。假如患者有粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，則先行椎動(dòng)脈起始部造影，觀察有沒(méi)有狹窄。5.少數(shù)情況下，左側(cè)椎動(dòng)脈直接起自主動(dòng)脈弓。6.當(dāng)血管迂曲成袢妨礙插管，將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，有時(shí)會(huì)有助益。第17頁(yè)股動(dòng)脈穿刺部位處理造影術(shù)后，股動(dòng)脈穿刺處理“金標(biāo)準(zhǔn)”做法是手工壓迫。1，拔鞘同時(shí)，在腹股溝區(qū)皮切口12cm上加壓。2.施壓15分鐘，普通是先5分鐘閉塞壓力，繼以稍小壓力連續(xù)10分鐘。3.壓迫夠時(shí)間以后，遲緩去

11、除壓迫，繼續(xù)用加壓敷料包扎。4.Chio-seal pad和Syvek NT Patch是經(jīng)典止血?jiǎng)?，可用于拔鞘后切口處，促進(jìn)止血。5.股動(dòng)脈C型彎鉗可替換手工壓迫，但患者必須配合，不能活動(dòng)。6.球囊加壓包，用球囊壓迫穿刺部位，但1小時(shí)后，必須卸掉球囊，防止皮膚壓創(chuàng)。敷料包扎，假如刀口滲血，再次充盈球囊加壓。7.在加壓后，患者仰臥5小時(shí)，然后能夠下床活動(dòng)，但要在護(hù)士觀察下，再經(jīng)1小時(shí)以上方可出院。8.假如應(yīng)用止血?jiǎng)?，臥床兩小時(shí)，3小時(shí)后可活動(dòng)。第18頁(yè)閉合裝置使用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)閉合裝置可比壓迫技術(shù)更早地允許患者下地活動(dòng)，對(duì)使用抗凝、抗血小板藥患者也有益處。使用閉合裝置，患者臥床1小時(shí)。這類(lèi)裝

12、置尤其適合使用抗凝或抗血小板藥品患者。不過(guò)出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大，在一項(xiàng)評(píng)價(jià)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)使用閉合裝置翡翠分析中，對(duì)機(jī)械壓迫和閉合裝置兩種方法進(jìn)行分析，結(jié)論傾向于機(jī)械壓迫較優(yōu)。第19頁(yè) 造影術(shù)后醫(yī)囑1.臥床，穿刺側(cè)下肢伸直，頭部抬高30連續(xù)5小時(shí)，然后下床1小時(shí)。2.生命體征，進(jìn)入恢復(fù)室后，即進(jìn)行檢驗(yàn)，每小時(shí)一次，直至離開(kāi)恢復(fù)室。假如血壓120次/分，通知醫(yī)生。3.入恢復(fù)室時(shí)，檢驗(yàn)穿刺部位極其遠(yuǎn)段動(dòng)脈搏動(dòng)，每15分鐘一次，共四次，每30分鐘一次共兩次，然后每小時(shí)1次，至轉(zhuǎn)出。出現(xiàn)以下情況，通知醫(yī)生： A.穿刺部位出血或血腫形成。B.穿刺部位遠(yuǎn)段搏動(dòng)觸不到。4.肢體變藍(lán)或發(fā)涼。5.活動(dòng)后，檢驗(yàn)穿刺部

13、位。6.生理鹽水維持輸液至轉(zhuǎn)出。7.恢復(fù)術(shù)前飲食?；謴?fù)常規(guī)用藥?？诜后w400ml。第20頁(yè)P(yáng)ART TWENTY-TWO 一些特殊情況血小板降低患者術(shù)晨給予常規(guī)用量半量，而且盡早完成手術(shù)。糖尿病患者知情同意患者及監(jiān)護(hù)人，包含理論上對(duì)胎兒可能損傷，當(dāng)前提議對(duì)胎兒受照量最大為0.5rem。妊娠患者接收肝素患者服使用方法華林患者服用二甲雙胍患者在造影術(shù)前6小時(shí)，停用肝素輸注。停用直至INR小于等于1.4。血小板計(jì)數(shù)最少要到達(dá)75000U/L，才能造影。二甲雙胍與乳酸中毒相關(guān)，當(dāng)前存在疑問(wèn)。第21頁(yè)二甲雙胍是口服降糖藥，包含含二甲雙胍制劑：Metforming、Glucophage、Avandame

14、t、Glucovance，Metaglip二甲雙胍相關(guān)乳酸中毒少見(jiàn)，但死亡率可達(dá)50%術(shù)后48小時(shí)內(nèi)不要服用，只有術(shù)后復(fù)查肌酐沒(méi)有改變后再繼續(xù)服用假如手術(shù)當(dāng)日早些時(shí)候服用，仍可繼續(xù)手術(shù)二甲雙胍第22頁(yè)腎病造影劑誘發(fā)腎病1.血肌酐水平高于1.5mg/dl 2.糖尿病 3.脫水 4.心血管疾病應(yīng)用利尿劑 造影劑引發(fā)腎病危險(xiǎn)原因碘造影劑引發(fā)腎病通常表現(xiàn)為術(shù)后34天內(nèi)出現(xiàn)急性腎功效不全，腎功效不全患者發(fā)生造影劑相關(guān)腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)10倍于普通人群。假如需要連續(xù)用碘造影劑做介入手術(shù)，則兩次手術(shù)間隔最少要在48小時(shí)以上。5.年紀(jì)大于等于60歲6.異形蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤） 7.高血壓 8.高尿酸血癥腎功效不全糖尿病患者危險(xiǎn)原因最大!第23頁(yè)P(yáng)ART TWENTY-FOUR 降低腎病風(fēng)險(xiǎn)辦法盡可能少用造影劑用Visipaque來(lái)代替Omnipaque經(jīng)口術(shù)前飲水500ml，術(shù)后ml生理鹽水靜滴充分補(bǔ)液術(shù)前術(shù)后 acetylcisteine600mg（3ml）口服，2次/日，各1天。第24頁(yè)造影劑反應(yīng)：預(yù)防及處理威脅生命造影劑反應(yīng)少見(jiàn)，用低滲性造影劑，發(fā)生率0.04%主要包含:皮膚反應(yīng)，常遲發(fā)出現(xiàn)，發(fā)生率1-2%第25頁(yè)造影劑反應(yīng)危險(xiǎn)原因有碘造影劑