足月兒缺氧缺血性腦病及亞低溫治療

1、第1頁(yè) 2 足月兒缺氧缺血性腦病及亞低溫治療第2頁(yè) 3 1、HIE發(fā)病機(jī)理2、HIE普通治療3、HIE亞低溫治療第3頁(yè) 4 1、HIE發(fā)病機(jī)理2、HIE普通治療3、HIE亞低溫治療第4頁(yè)ATP缺失 原發(fā)能量衰竭原發(fā)性神經(jīng)元死亡(壞死)ATP耗竭繼發(fā)能量衰竭 引發(fā)損傷原因：氧自由基興奮性神經(jīng)遞質(zhì)凋亡細(xì)胞水腫繼發(fā)性神經(jīng)元死亡 HIE原發(fā)和繼發(fā)神經(jīng)元死亡HIE損傷 再灌注 氧合恢復(fù)第5頁(yè)近期神經(jīng)功效障礙和遠(yuǎn)期神經(jīng)后遺癥圍產(chǎn)期窒息缺氧神經(jīng)結(jié)構(gòu)功效改變回復(fù)正常死亡異源性疾病第6頁(yè) 7 1、HIE發(fā)病機(jī)理2、HIE普通治療3、HIE亞低溫治療第7頁(yè)新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）治療圍產(chǎn)期取得性病變（和基因

2、遺傳沒(méi)關(guān)系？）能夠完全或部分逆轉(zhuǎn)早期識(shí)別判定（時(shí)間）主動(dòng)充分正確復(fù)蘇對(duì)癥治療基礎(chǔ)上亞低溫治療亞低溫聯(lián)合其它治療第8頁(yè)9 新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）治療支持對(duì)癥治療： 改進(jìn)通氣氧合、腦血流灌注、血糖、 限制入液量、控制驚厥等特殊神經(jīng)保護(hù)劑治療： 亞低溫、高圧氧、氧自由基去除劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、細(xì)胞療法、腦代謝藥品等新生兒HIE治療現(xiàn)實(shí)狀況國(guó)外：對(duì)癥支持為主體輔以亞低溫治療國(guó)內(nèi)：不一樣醫(yī)院間差異極大第9頁(yè)作用機(jī)制國(guó)內(nèi)國(guó)外支持療法維持適當(dāng)通氣 維持適當(dāng)灌注維持適當(dāng)血糖水平對(duì)癥療法控制驚厥控制腦水腫控制腦干體征（鈉洛酮） 神經(jīng)保護(hù)療法亞低溫高壓氧干細(xì)胞移植神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子腦代謝激活劑

3、 神經(jīng)節(jié)苷脂 中藥 國(guó)內(nèi)外治療現(xiàn)實(shí)狀況第10頁(yè)11 幾點(diǎn)說(shuō)明鑒于國(guó)內(nèi)關(guān)于新生兒HIE治療臨床研究質(zhì)量不高，無(wú)法進(jìn)行薈萃分析。對(duì)于一些神經(jīng)保護(hù)辦法，現(xiàn)在不推薦并非持完全否定態(tài)度不推薦應(yīng)用于臨床基本準(zhǔn)則：基于研究現(xiàn)實(shí)狀況和倫理，兼顧醫(yī)療成本和家眷意愿，在無(wú)確切安全和有效性證據(jù)（即利弊）之前對(duì)象：針對(duì)胎齡36周近足月及足月中重度HIE第11頁(yè)12第12頁(yè)對(duì)癥支持治療 必須認(rèn)識(shí)到HIE后不停演變動(dòng)態(tài)復(fù)雜病理生理過(guò)程，其中再灌注損傷是決定患兒最終腦損傷程度關(guān)鍵對(duì)癥治療目標(biāo)是阻斷缺氧缺血原發(fā)事件和防止或減輕繼發(fā)性腦損傷，為HIE非特異性基礎(chǔ)治療辦法這些治療辦法也并非只有HIE時(shí)才適用，其它原因造成圍產(chǎn)期腦

4、損傷一樣適用第13頁(yè)HIE后鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ街舷⑷毖跄X結(jié)構(gòu)和功效改變后遺癥發(fā)生 三級(jí)預(yù)防或鏈?zhǔn)焦芾碇饕訧級(jí)：早期識(shí)別窒息缺氧，怎樣識(shí)別？(宮內(nèi)復(fù)蘇主要性)II級(jí)：早期正確復(fù)蘇（黃金60秒），NRP 每個(gè)人都掌握了嗎？III級(jí)：早期救治之前：三支持三對(duì)癥之后：三支持三對(duì)癥亞低溫，21之后呢？IV級(jí)：隨訪，早期干預(yù)和康復(fù)，非常主要，太晚了？第14頁(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家挽救HIE鏈條 選擇性剖宮產(chǎn)（非我們選擇性剖宮產(chǎn)）降低胎糞吸入綜合癥發(fā)生率 和窒息發(fā)生率（I級(jí)預(yù)防，產(chǎn)科） 新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目標(biāo)正確完美實(shí)施（強(qiáng)制實(shí)施） （II 級(jí)預(yù)防，產(chǎn)科新生兒科） 早期亞低溫治療HIE（III 級(jí)預(yù)防，新生兒科） 隨訪和早期干預(yù)

5、（IV 級(jí)預(yù)防，多學(xué)科）第15頁(yè)支持治療：維持適當(dāng)通氣和氧合維持適當(dāng)通氣和氧合（呼吸功效維持和管理）最根本治療和最主要治療（其它治療基礎(chǔ)）對(duì)因治療怎樣治療：維持正常氧分壓和二氧化碳分壓或最小波動(dòng)范圍（監(jiān)測(cè)和監(jiān)護(hù)主要性）切記：低氧，低二氧化碳對(duì)大腦有損傷作用高氧，高二氧化碳一樣有損傷作用猛烈波動(dòng)會(huì)造成更嚴(yán)重?fù)p傷第16頁(yè)缺氧時(shí)血液動(dòng)力學(xué)改變不完全窒息第一次血液重新分布外周臟器血管收縮腦血管擴(kuò)張 出血缺氧連續(xù)腦血流第二次血液重新分布前腦循環(huán)血管收縮（大腦半球） 后腦循環(huán)血管擴(kuò)張（丘腦、腦干、小腦）第17頁(yè)HIE后壓力被動(dòng)性腦循環(huán)存在，任何輕度血壓波動(dòng)都會(huì)加重腦損傷HIE后，血管內(nèi)皮細(xì)胞功效失常造成其

6、調(diào)整活性喪失（首當(dāng)其中）血管內(nèi)皮細(xì)胞兒茶酚胺能受體密度和活性減弱或喪失，失去對(duì)藥品敏感性血壓低，加重缺氧缺血血壓高，加重出血，出血后缺血支持治療：維持適當(dāng)腦血流灌注第18頁(yè)支持治療：維持適當(dāng)血糖水平高血糖、低血糖對(duì)HIE都是有害缺氧缺血輕易造成低血糖和高血糖發(fā)生消耗增加低血糖應(yīng)激動(dòng)員增加或輸注過(guò)快過(guò)多高血糖同時(shí)存在造成低血糖其它原始原因，低血糖對(duì)HIE協(xié)同或疊加致病作用（112致病作用）小樣兒，糖尿病母親嬰兒或溶血，感染等單獨(dú)缺氧缺血很重時(shí)才造成腦損傷同時(shí)存在低血糖和缺氧缺血時(shí)，輕度缺氧缺血加低血糖就能造成一樣腦損傷第19頁(yè)適量限制入液量和控制腦水腫 供給過(guò)多液體可增加腦中水含量而加重腦損傷，

7、但不能以犧牲正常血壓和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為代價(jià) 低血壓是窒息后腦灌注壓降低最常見(jiàn)原因，新生兒腦灌注壓降低應(yīng)首先關(guān)注血壓只有在檢測(cè)到顱內(nèi)壓顯著升高造成腦灌注壓嚴(yán)重下降時(shí)才考慮使用甘露醇，雖能減輕腦水腫，但不能減輕最終腦損傷程度缺氧缺血性腦病時(shí)腦水腫主要為細(xì)胞毒水腫，不推薦使用激素減輕腦水腫第20頁(yè)控制驚厥發(fā)生驚厥本省能夠加重腦損傷程度（協(xié)同作用或惡性循環(huán)）國(guó)內(nèi)外薈萃分析均顯示預(yù)防性應(yīng)用苯巴比妥并不能降低圍產(chǎn)期窒息新生兒病死率和神經(jīng)發(fā)育傷殘率，當(dāng)前證據(jù)不推薦預(yù)防使用苯巴比妥第21頁(yè) 22 1、HIE發(fā)病機(jī)理2、HIE普通治療3、HIE亞低溫治療第22頁(yè)深度體溫中度體溫輕度體溫亞低溫17oC-27oC28o

8、C-32oC33oC-35oC17oC-27oC第23頁(yè) 體溫與代謝率關(guān)系 體溫與代謝率關(guān)系體溫oC 代謝率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86第24頁(yè)CompanyLOGO重型和特重型顱腦損傷病人難以控制顱內(nèi)高壓亞低溫治療適應(yīng)癥 心肺復(fù)蘇術(shù)后廣泛性腦挫裂傷、腦水腫原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷中樞性高熱HIE第25頁(yè)26第26頁(yè)第27頁(yè)亞低溫治療“時(shí)間窗”及療程 缺氧缺血 /窒息營(yíng)救性治療機(jī)會(huì)原發(fā)性神經(jīng)原死亡遲發(fā)性神經(jīng)原死亡細(xì)胞毒機(jī)制細(xì)胞死亡事件1 hour6 hours3 days 潛 伏 期第28頁(yè)

9、亞低溫治療特點(diǎn)非特異性（多路徑多靶點(diǎn)）成年人腦中風(fēng)、腦外傷和心臟驟停后常規(guī)治療辦法歷史上將窒息患兒進(jìn)行低溫刺激復(fù)蘇過(guò)去半個(gè)世紀(jì)新生兒（包含早產(chǎn)和足月兒）都強(qiáng)調(diào)保暖現(xiàn)在和未來(lái)：亞低溫象成年人一樣成為中重度HIE常規(guī)治療自然物理治療方法（Back to Nature,自然就是最好）第29頁(yè)治療性低溫/常溫/醫(yī)源性低溫比較治療性低溫醫(yī)源性低溫性質(zhì)主動(dòng)被動(dòng)降溫范圍預(yù)設(shè)，低于常溫不定，低于常溫過(guò)程 降溫低溫復(fù)溫?zé)o固定模式副作用少或無(wú)多（嚴(yán)寒損傷）治療作用有無(wú)治療性常溫（降溫）主動(dòng)降至正常無(wú)固定模式有少或無(wú)第30頁(yè)亞低溫治療HIE入選條件生后6h內(nèi)胎齡36周，體重 2500g臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.0，或剩

10、下堿（BE）-16mmol/L，或生后1分鐘Apgar評(píng)分3分并連續(xù)到5分鐘依然5分生后6h內(nèi)出現(xiàn)腦病臨床表現(xiàn)：驚厥、昏迷、肌張力異常、反射異常和呼吸不規(guī)律等或EEG顯著異常第31頁(yè) 亞低溫治療HIE排除條件嚴(yán)重先天性疾病并發(fā)感染其它原因造成顱內(nèi)損傷嚴(yán)重貧血（Hb6h）效果差亞溫度程度低溫程度越低，腦保護(hù)作用越顯著，但副作用也顯著采取溫度應(yīng)綜合考慮腦保護(hù)作用和低體溫不良反應(yīng)第41頁(yè)產(chǎn)房?jī)?nèi)識(shí)別高?；純翰⑥D(zhuǎn)院盡早實(shí)施亞低溫TIME & TEMPERATURE ARE BRAIN CELLS （時(shí)間和溫度就是腦細(xì)胞）時(shí)間：窒息后6h內(nèi)，越早越好（爭(zhēng)時(shí)奪分）溫度：3334度（關(guān)鍵溫度）馬上復(fù)蘇HIE后生命鏈條第42頁(yè)開(kāi)始亞低溫治療時(shí)間評(píng) 估第43頁(yè)存在問(wèn)題及深入研究收入標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間窗？宮內(nèi)缺氧？治療條件：溫度： 34oC，32oC？連續(xù)時(shí)間： 24、48、72、96小時(shí)？溫度監(jiān)測(cè)： 腦溫檢測(cè) ？聯(lián)合治療：藥品？基層適宜技術(shù)推廣衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件落后缺乏設(shè)備和技術(shù)人員缺乏呼吸支持機(jī)械通氣感染高風(fēng)險(xiǎn)“自然”降溫高發(fā)生無(wú)經(jīng)濟(jì)能力購(gòu)置降溫儀第44頁(yè)亞低溫