高尿酸血癥與痛風(fēng)

1、高尿酸血癥 與痛風(fēng)1第1頁(yè)痛風(fēng)發(fā)覺(jué)痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂所致疾病，臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎重復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引發(fā)慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。 -公元前5世紀(jì)希波克拉底，就對(duì)痛風(fēng)進(jìn)行了描述記載，痛風(fēng)是一個(gè)急性關(guān)節(jié)腫痛性疾病，特點(diǎn)是來(lái)去突然；-1679年雷文虎克用顯微鏡觀察到尿酸結(jié)晶，但當(dāng)初不知是什么；-1797年1848年當(dāng)代英國(guó)人 測(cè)出血中有尿酸存在，開(kāi)啟了生化檢驗(yàn)之門；-上世紀(jì)50年代以前，痛風(fēng)在東方中被視為少見(jiàn)病，二次世界大戰(zhàn)以后，日本經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，蛋白類食物大量增加，痛風(fēng)盛行。越來(lái)越多資料表明，痛風(fēng)是一個(gè)世界性疾病。 2第2頁(yè)

2、痛風(fēng)是一個(gè)“富貴病” 痛風(fēng)中，33%是富商、26%是醫(yī)生和律師、20%是商販、12%是技術(shù)工人、9%是牧師和職員。 伴隨物質(zhì)生活水平提升，城鎮(zhèn)差異、體力勞動(dòng)與腦力勞動(dòng)差異日益縮小，職業(yè)原因在痛風(fēng)發(fā)病中作用也越來(lái)越小，已成為當(dāng)代生活文明病。 原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病率與飲食中蛋白質(zhì)含量親密相關(guān)。痛風(fēng)之所以成為常見(jiàn)病是因?yàn)檫M(jìn)食高嘌呤、高蛋白食物相關(guān)。第一次和第二次世界在戰(zhàn)期間，因?yàn)轱嬍迟|(zhì)量下降，痛風(fēng)發(fā)病率顯著降低，而成為少見(jiàn)病。而當(dāng)飲食蛋白質(zhì)含量豐富時(shí)，其發(fā)病率又恢復(fù)到高水平。 -上世紀(jì)60年代日本經(jīng)濟(jì)騰飛以后，其國(guó)民飲食蛋白質(zhì)含量顯著升高，以致痛風(fēng)亦成為日本人盛行病。 -上世紀(jì)80年代以來(lái)我國(guó)國(guó)內(nèi)痛風(fēng)流行

3、病學(xué)改變也證實(shí)這一觀點(diǎn)。 3第3頁(yè)我國(guó)痛風(fēng)發(fā)病率我國(guó)1958年以前僅有25例痛風(fēng)報(bào)道。80年代后，伴隨我國(guó)社會(huì)變革，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著改變，食物中含高能量、高嘌呤類物質(zhì)者顯著增加,平均壽命延長(zhǎng)，痛風(fēng)發(fā)病率顯著增加。90年代北京、江蘇等地有幾千例匯報(bào)，因痛風(fēng)住院人數(shù)直線上升，南方上升趨勢(shì)比北方更顯著。依據(jù)預(yù)計(jì)，國(guó)內(nèi)痛風(fēng)患者約有1200萬(wàn)，而血中尿酸值過(guò)高者約有1.2億約人口10%。高尿酸血癥患者中只有5%12會(huì)得痛風(fēng)，其余者沒(méi)有臨床癥狀。4第4頁(yè)痛風(fēng)有一定遺傳傾向高尿酸血癥與痛風(fēng)一樣，有一定家族遺傳傾向。古代就注意到痛風(fēng)家族群聚現(xiàn)象，有家族史患者病情較重，其男性發(fā)病顯著高于女性。雙親有高尿酸血癥和

4、痛風(fēng)者，比單親有高尿酸血癥和痛風(fēng)者病情重，且可兒童期發(fā)病。原發(fā)性痛風(fēng)基本屬于遺傳性疾病，英格蘭和美國(guó)家族研究發(fā)覺(jué)，4080%有陽(yáng)性家族史，痛風(fēng)患者一級(jí)親屬率約25%有高尿酸血癥，其遺傳方式可不一樣，常屬染色體顯性遺傳。高尿酸血癥遺傳方式變異很大，可能是多基因遺傳。5第5頁(yè).血尿酸測(cè)定正常值對(duì)痛風(fēng)診療意義 多采取血清標(biāo)本、尿酸酶法，血尿酸正常值男性150380mol/L（2.46.4 mg/dl），女性100300mol/L（1.63.2 mg/dl）。 痛風(fēng)急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高。普通認(rèn)為采取尿酸酶法測(cè)定，男性420mol/L(7mg/dl)，女性357mol/L (6mg/d

5、l)，含有診療價(jià)值。若已用排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素，則血清尿酸含量能夠不高。緩解期間能夠正常。 6第6頁(yè)高尿酸血癥(1)血液中尿酸濃度過(guò)高就是高尿酸血癥。每個(gè)醫(yī)院檢驗(yàn)室正常參考值略有差異，普通來(lái)說(shuō)，血液中尿酸: -男性420mol/L(7mg/dl), -女性350mol/L（6mg/dl）7第7頁(yè)高尿酸血癥(2)高尿酸血癥患者中只有512會(huì)得痛風(fēng)，其余者都沒(méi)有任何癥狀，所以尿酸過(guò)高并不等于痛風(fēng)。大多數(shù)高尿酸血癥能夠連續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，不過(guò)血尿酸水平越高、連續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石機(jī)會(huì)就多。高尿酸血癥是痛風(fēng)主要生化基礎(chǔ)。 8第8頁(yè)體內(nèi)尿酸起源及排泄 人體內(nèi)尿酸有兩個(gè)起源，從富含核蛋白食物

6、中核苷酸分解而來(lái)屬外源性；從體內(nèi)體內(nèi)細(xì)胞核酸分解代謝產(chǎn)生，或體內(nèi)氨基酸、磷酸核糖及其它小分子化合物合成而來(lái)屬內(nèi)源性。人體每日約產(chǎn)生600900mg尿酸鹽，2/3從尿液中排出體外。假如腎功效不良或者機(jī)體產(chǎn)生尿酸過(guò)多，血液中高濃度尿酸就會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶沉積。原發(fā)性痛風(fēng):患者中約有6090%尿酸排泄降低；繼發(fā)性痛風(fēng):因?yàn)槿四I功效嚴(yán)重?fù)p害腎臟排泄尿酸障礙而造成痛風(fēng)發(fā)作。 9第9頁(yè)痛風(fēng)發(fā)作與高尿酸血癥關(guān)系高濃度血尿酸連續(xù)足夠長(zhǎng)時(shí)間，會(huì)造成尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔沉積，會(huì)吸引中性白細(xì)胞來(lái)吞噬這些“異物”，局部白細(xì)胞堆積，而出現(xiàn)紅腫熱痛急性炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)患者在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)抽血，約有30尿酸值是在正常范圍之內(nèi)，

7、所以必須請(qǐng)醫(yī)師作正確診療，以免誤診及治療。 10第10頁(yè)高尿酸血癥不是痛風(fēng)高尿酸血癥患者中只有512會(huì)得痛風(fēng)，其余者都沒(méi)有任何癥狀，尿酸過(guò)高并不等于痛風(fēng)。大多數(shù)高尿酸血癥能夠連續(xù)終生不出現(xiàn)癥狀，血尿酸水平越高、連續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石機(jī)會(huì)就多。高尿酸血癥是痛風(fēng)主要生化基礎(chǔ)。 11第11頁(yè)白堊樣尿酸鹽結(jié)晶 -“痛風(fēng)石” 尿酸鹽結(jié)晶會(huì)在軟組織中沉積，并在皮下形成叫做“痛風(fēng)石”腫塊，稱為痛風(fēng)結(jié)節(jié)。痛風(fēng)石是痛風(fēng)特征性病變，可在耳輪、第一跖趾、手指、肘部等關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)灰白色硬結(jié)，痛風(fēng)石不累及肝、脾、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在關(guān)節(jié)附近易磨損結(jié)節(jié)，其表皮菲薄，輕易破潰形成瘺道，并可排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎

8、塊12第12頁(yè)“痛風(fēng)石”形成與血尿酸水平相關(guān) 痛風(fēng)石形成和血尿酸水平相關(guān)。 -血尿酸535mol/L（9mg/dl），50%患者可有痛風(fēng)石， 病程越長(zhǎng)，發(fā)生痛風(fēng)石機(jī)率就越大。 13第13頁(yè)痛風(fēng)病因尿酸鹽生成過(guò)多：原發(fā)性；溶血；骨髓增生性疾??；紅細(xì)胞增多癥；銀屑??；糖原累及癥、型；橫紋肌溶解癥；猛烈遠(yuǎn)動(dòng)；飲酒；肥胖；富有嘌呤食物。 尿酸鹽排出過(guò)少：原發(fā)性；腎功效不全；多囊腎；尿崩癥；高血壓；酸中毒（乳酸性、糖尿病酮癥、饑餓性酮癥）；鈹中毒；結(jié)節(jié)??；鉛中毒；甲狀腺機(jī)能減退癥；甲狀旁腺機(jī)能減退癥；妊娠中毒癥；藥品：阿司匹林（2g/日）、利尿劑、酒精、左旋多巴、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酰胺、環(huán)胞霉素。

9、綜合原因：葡萄糖-6-磷酸酶、果糖-1磷酸醛縮酶缺點(diǎn)、酒精、休克等 14第14頁(yè)痛風(fēng)誘因痛風(fēng)發(fā)作往往有誘因，外傷、飲食不妥、飲酒、藥品及相關(guān)疾病可誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎。 -任何外傷，均能夠使痛風(fēng)發(fā)作。即使一些輕微創(chuàng)傷，有時(shí)甚至是不被覺(jué)察損傷，比如行走、扭傷、鞋履不適，可致急性發(fā)作。-第一跖趾關(guān)節(jié)是全身各關(guān)節(jié)中單位面積受力最大關(guān)節(jié)，常有慢性損害傾向，極易受損，如長(zhǎng)距離步行、高爾夫球等，都有可能引發(fā)急性發(fā)作。所以，第一跖趾關(guān)節(jié)是首次發(fā)病及發(fā)作頻率最高關(guān)節(jié)。-特殊關(guān)節(jié)慢性損傷，可引發(fā)一些關(guān)節(jié)重復(fù)發(fā)作，比如司機(jī)右膝關(guān)節(jié)、操作機(jī)器特定手指關(guān)節(jié)等。 15第15頁(yè)引發(fā)痛風(fēng)發(fā)作膳食暴食富含嘌呤食物，同時(shí)飲酒可使血尿

10、酸水平顯著升高，誘發(fā)痛風(fēng)。出現(xiàn)發(fā)作性關(guān)節(jié)腫痛。這些食物包含：、動(dòng)物內(nèi)臟如肝，腎，腦，腸；、一些魚類如鳀，沙丁魚和蝦，蟹；、過(guò)多肉類（尤其是牛，羊肉）；、過(guò)多豆類（豆腐、豆奶和豆?jié){除外），蘑菇，花椰菜等。 因?yàn)楦哙堰曙嬍晨稍黾幽蛩岷铣?，促使血尿酸升高?？刂骑嬍?，可降低發(fā)病與發(fā)作。16第16頁(yè)飲酒者輕易得痛風(fēng) 飲酒對(duì)痛風(fēng)影響遠(yuǎn)比膳食要大。 長(zhǎng)久大量飲酒對(duì)痛風(fēng)患者不利有三：使血乳酸水平增高，抑制腎小管尿酸排泄，造成血尿酸增高。促進(jìn)核苷在肝臟分解代謝，使血尿酸增高。飲酒同時(shí)進(jìn)食較多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，造成血尿酸水平增高誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。 17第17頁(yè)鉛中毒與痛風(fēng)食用或飲用鉛容器制備食物

11、或飲料，職業(yè)性鉛中毒，可引發(fā)鉛中毒性痛風(fēng)。鉛中毒時(shí)，腎臟受損，腎小管尿酸重吸收增加，排出量降低，造成高尿酸血癥和/或痛風(fēng)急性發(fā)作。 18第18頁(yè)藥品致痛風(fēng)急性發(fā)作長(zhǎng)久使用利尿劑（如噻嗪類利尿劑）、維生素B1、青霉素、小劑量阿司匹林、抑制尿酸合成藥（別嘌呤醇）、發(fā)作轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)促尿酸排泄藥（苯溴馬隆）、為特異反應(yīng)環(huán)胞霉素、果糖.吡嗪酰胺等影響尿酸去除，可引發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。19第19頁(yè)痛風(fēng)有急、慢性之分痛風(fēng)自然病程可分四期：無(wú)癥狀高尿酸血癥期；急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期；痛風(fēng)發(fā)作間隙期；慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 痛風(fēng)急性發(fā)作，是尿酸鈉鹽在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶形式沉積引發(fā)急性炎癥反應(yīng)。當(dāng)體液中尿酸鹽濃度增高

12、呈過(guò)飽和狀態(tài)時(shí)，則易結(jié)晶析出。尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，釋放炎癥因子，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。20第20頁(yè)經(jīng)典痛風(fēng)急性發(fā)作發(fā)作前沒(méi)有預(yù)兆，或只有輕度頭痛和發(fā)燒，關(guān)節(jié)腫脹和劇痛多在夜間尤其是凌晨12點(diǎn)種突然發(fā)生，也有一些在凌晨醒來(lái)時(shí)發(fā)生，在2448小時(shí)到達(dá)高峰，只累及外周單關(guān)節(jié)，往往是發(fā)生在足部第一趾跖關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)發(fā)生刺痛，在幾小時(shí)內(nèi)皮膚發(fā)燒及充血，關(guān)節(jié)腫脹，二十四小時(shí)到達(dá)高峰，疼痛劇烈，難以忍受。有時(shí)伴有全身不適，甚至惡寒、寒顫，體溫升高，高熱者可達(dá)39以上，伴心動(dòng)過(guò)速，肝臟腫大，顯著多尿等癥狀。 21第21頁(yè)痛風(fēng)經(jīng)常累及關(guān)節(jié)約50%病例第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)關(guān)節(jié)，在整個(gè)病程中，約90%以上病人都有第一

13、跖趾關(guān)節(jié)受累，稱為足痛風(fēng)。除跖趾關(guān)節(jié)外，四肢關(guān)節(jié)均可受累，但大多數(shù)為下肢關(guān)節(jié)，越是肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累，其癥狀也愈經(jīng)典。綜合國(guó)內(nèi)報(bào)道依次為第一跖趾關(guān)節(jié)（58.7%），跗跖關(guān)節(jié)（11.7%），掌指和指間關(guān)節(jié)（8.9%）、踝關(guān)節(jié)(8.7%)、膝關(guān)節(jié)(3.9%)、腕關(guān)節(jié)(2.8%)，其它關(guān)節(jié)少見(jiàn)。 22第22頁(yè)痛風(fēng)會(huì)重復(fù)發(fā)作-首次發(fā)作后，如不治療輕度發(fā)作可在幾小時(shí)或12天自行消退，嚴(yán)重者可連續(xù)多日或幾周，當(dāng)癥狀消退時(shí)關(guān)節(jié)部位皮膚可有脫屑，膚色變暗等。絕大多數(shù)痛風(fēng)可復(fù)發(fā)，-最初偶然發(fā)作，癥狀連續(xù)時(shí)間較短，但伴隨發(fā)作次數(shù)增多，癥狀會(huì)連續(xù)更久，而且發(fā)作間隔時(shí)間會(huì)不?？s短，發(fā)作越頻繁。受累關(guān)節(jié)就越多。伴隨多個(gè)關(guān)

14、節(jié)同時(shí)受累，痛風(fēng)重復(fù)發(fā)作會(huì)發(fā)展成慢性疾病，-病程重復(fù)可造成關(guān)節(jié)永久性損害，皮下形成痛風(fēng)石，甚至引發(fā)腎臟損害等。 23第23頁(yè)痛風(fēng)不經(jīng)典急性發(fā)作不經(jīng)典部位痛風(fēng)發(fā)作，可發(fā)生在骶髂、胸鎖、頸椎等關(guān)節(jié)。藥品環(huán)胞霉素引發(fā)痛風(fēng)發(fā)作多起病于中央大關(guān)節(jié)，如髖、骶髂關(guān)節(jié)，也可見(jiàn)于手關(guān)節(jié)。少年兒童患者可先有腎臟病、腎結(jié)石之后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，或關(guān)節(jié)炎與腎病二者同時(shí)發(fā)生。3%患者第一次發(fā)作表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎，主要是絕經(jīng)期婦女，常并發(fā)高血壓病、腎臟疾病應(yīng)用利尿劑者。 24第24頁(yè)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外和其它組織中沉積逐步加重，受累關(guān)節(jié)逐步增多，關(guān)節(jié)炎癥也逐步演變成為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，重復(fù)發(fā)作可造成關(guān)節(jié)永久性損害，包含長(zhǎng)久

15、疼痛和僵硬，以致形成關(guān)節(jié)畸型。從最初發(fā)病至慢性關(guān)節(jié)炎形成平均為十年左右。也有少數(shù)病例，沒(méi)有急性發(fā)作，呈潛行慢性病變。 25第25頁(yè)痛風(fēng)性腎病早期癥狀 痛風(fēng)性腎病臨床表現(xiàn)與慢性腎小球腎炎十分相同，可有腰痛、浮腫，早期往往僅有蛋白尿和鏡下血尿，且間歇出現(xiàn)，程度較輕，易被漏診。4050%患者可有高血壓，多為中度高血壓，降壓藥普通能控制；繼發(fā)尿路感染，可有尿頻、尿急、尿痛，甚至發(fā)燒；腎小管功效受損出現(xiàn)較早，表現(xiàn)為腎臟濃縮和稀釋功效下降，尿比重下降。 26第26頁(yè)慢性痛風(fēng)性腎病慢性痛風(fēng)性腎病多數(shù)呈遲緩進(jìn)展；普通認(rèn)為，需經(jīng)過(guò)10才發(fā)展為氮質(zhì)血癥。與慢性腎小球腎炎相同，伴隨病程進(jìn)展，尿蛋白量增加，晚期可有大

16、量蛋白尿；可有腎功效受損，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥直至尿毒癥。約有17%25%痛風(fēng)患者死于腎功效衰竭。 27第27頁(yè)痛風(fēng)患者易患腎結(jié)石痛風(fēng)患者腎結(jié)石發(fā)生率較正常人高200倍，約占3540%。84%為單純性尿酸（非尿酸鹽）結(jié)石，4%為尿酸和草酸鈣結(jié)石，余為草酸或磷酸鈣結(jié)石。 腎結(jié)石發(fā)生率隨血尿酸鹽濃度增高、尿尿酸排出量增多而增加。當(dāng)血尿酸鹽713.5mol/L（12mg/dl）或24h尿酸排出65480mol/L（1100mg）時(shí)，半數(shù)病人有腎結(jié)石。 28第28頁(yè)繼發(fā)性痛風(fēng)病因血液病及其化療放療：細(xì)胞核破壞過(guò)多，核酸分解加速使尿酸起源增加；各種腎臟疾病，包含高血壓性腎血管疾病晚期：因?yàn)槟I功效衰竭致使尿酸排泄

17、降低，尿酸滯留體內(nèi)，有時(shí)可使血尿酸達(dá)很高水平；長(zhǎng)久服用一些藥品：如雙氫克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林等，抑制尿酸排泄；慢性鉛中毒：亦能使尿酸排泄受抑制；各種原因引發(fā)酸中毒：當(dāng)乳酸或酮酸濃度增高時(shí)，腎小管對(duì)尿酸排泌受到競(jìng)爭(zhēng)性抑制而排出降低，均能造成高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。29第29頁(yè)“假性痛風(fēng)”與痛風(fēng)有區(qū)分 尿酸鹽以外結(jié)晶體也可引發(fā)關(guān)節(jié)病變，包含焦磷酸鈣、磷灰石、膽固醇、類固醇以及少見(jiàn)夏科-雷登結(jié)晶體。由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引發(fā)關(guān)節(jié)炎稱假性痛風(fēng)，其急性發(fā)作表現(xiàn)與痛風(fēng)酷似。 假性痛風(fēng)有下述特點(diǎn)：-老年人多見(jiàn)；病變主要侵犯膝、肩、髖等大關(guān)節(jié)； -X線攝片見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣

18、化灶呈密點(diǎn)狀或線狀，無(wú)骨質(zhì)破壞改變；-血清尿酸含量往往正常；-滑液中可查見(jiàn)焦磷酸鈣單斜或三斜晶體；-秋水仙堿治療效果較差。 30第30頁(yè)痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血尿酸可能正常有20%30%病人呈經(jīng)典痛風(fēng)發(fā)作而血清尿酸含量小于上述水平。有三種可能：中心體溫和外周關(guān)節(jié)溫度梯度差較大，尿酸溶解度有差異；體處于應(yīng)激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)血清尿酸排泄，而遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鈉含量仍相對(duì)較高；已用排尿酸藥或皮質(zhì)激素治療影響。 31第31頁(yè)痛風(fēng)急性發(fā)作期檢測(cè)血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，通常為（1020）109/L，極少超出20109/L，中性白細(xì)胞對(duì)應(yīng)升高；腎功效下降者，可有輕、中度貧血。血沉增快，通常小于45m

19、m/h。繼發(fā)性痛風(fēng)和痛風(fēng)性腎病者，可有腎功效異常，血清肌酐和尿素氮水平升高。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎X線攝片特點(diǎn) 尿酸鹽在小關(guān)節(jié)內(nèi)及附近沉積，引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)和軟骨、骨皮質(zhì)破壞。攝片見(jiàn)關(guān)節(jié)面或骨端皮質(zhì)有透光性缺損陰影，呈穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀或囊狀。通常見(jiàn)于第一跖趾關(guān)節(jié)，病變周圍骨質(zhì)密度正?；蛟錾缦耷宄?，有利于與其它關(guān)節(jié)病變判別。32第32頁(yè)痛風(fēng)診療中年以上男性，突然發(fā)生跖趾、跗跖、踝、膝等處單關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴血尿酸鹽增高，即應(yīng)考慮痛風(fēng)可能，滑囊液檢驗(yàn)找到尿酸鹽結(jié)晶即可確立診療。有時(shí)癥狀不甚經(jīng)典，檢驗(yàn)血液中尿酸濃度可能正常。診療最可靠方法是在發(fā)作時(shí)從關(guān)節(jié)中抽取少許液體，并在顯微鏡下檢驗(yàn)。假如發(fā)覺(jué)尿酸

20、結(jié)晶，就能夠作出痛風(fēng)診療。33第33頁(yè)痛風(fēng)不能根治痛風(fēng)不論是原發(fā)性或繼發(fā)性，除少數(shù)由藥品引發(fā)者，當(dāng)前尚不能根治。痛風(fēng)臨床治療目標(biāo)：盡快控制痛風(fēng)急性發(fā)作，減輕患者痛苦；糾正高尿酸血癥，降低痛風(fēng)急性發(fā)作，預(yù)防痛風(fēng)石形成，減輕腎損害；處理痛風(fēng)石，改進(jìn)生活質(zhì)量。 34第34頁(yè)痛風(fēng)急性發(fā)作期治療 患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，局部冷敷和服用醫(yī)生提議抗痛風(fēng)藥。應(yīng)休息至關(guān)節(jié)痛緩解72小時(shí)后始可恢復(fù)活動(dòng)。當(dāng)關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹時(shí)，能夠從關(guān)節(jié)中抽取液體進(jìn)行消腫。忌吃富含嘌呤食物。多飲水每日毫升以上，可增加尿液中尿酸排泄，降低血尿酸水平。藥品治療越早越好，早期治療可使癥狀快速緩解，而延遲治療則炎癥不易控制。35第35頁(yè)控制飲

21、食不能控制痛風(fēng)發(fā)作 有些患者認(rèn)為，只要低嘌呤飲食就能夠完全控制痛風(fēng)急性發(fā)作。其實(shí)血尿酸除食物分解代謝外源性血尿酸外，80%血尿酸有內(nèi)源性產(chǎn)生。低嘌呤飲食只能降低外源性血尿酸，并不能顯著降低血尿酸水平，嚴(yán)格控制嘌呤飲食僅可降低血尿酸60mol/L (1mg/dl)。所以，有些患者在嚴(yán)格控制嘌呤飲食情況下，仍可有急性痛風(fēng)發(fā)作。36第36頁(yè)內(nèi)源性血尿酸增高原因細(xì)胞死亡，核酸分解，血尿酸增高；尿酸鹽沉積于腎臟，造成腎功效損害，尿酸排泄障礙，血尿酸增高；痛風(fēng)合并高血壓、心肺疾病使用利尿劑，使腎小管重吸收尿酸鹽增加，血尿酸增高；一些藥品可使血尿酸增高，如小劑量阿司匹林、吡嗪酰胺、煙酸、華法令、環(huán)胞霉素、青

22、霉素等；猛烈運(yùn)動(dòng)、外科手術(shù)和放射性治療，代謝產(chǎn)物增加，血尿酸增高。這些原因均可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，37第37頁(yè)國(guó)外痛風(fēng)治療指南演變及比較在過(guò)去十余年里各國(guó)(組織)公布了不少相關(guān)治療指南，其中被廣泛應(yīng)用有年英國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南(以下簡(jiǎn)稱BSR)、20美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南 (以下簡(jiǎn)稱ACR)、20多國(guó)教授公布3e(Evidence，Expertise，Exchange)指南(以下簡(jiǎn)稱3e指南)和20歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟痛風(fēng)治療指南(以下簡(jiǎn)稱EULAR)。38第38頁(yè)急性痛風(fēng)治療（1）BSR、ACR、3e及EULAR指南認(rèn)為秋水仙堿、非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素幾乎是等效，在處方時(shí)能夠依據(jù)患者情況選擇。針對(duì)秋水

23、仙堿詳細(xì)使用方法各有不一樣：BSR推薦0.5mg，3次/d；ACR推薦首日1.8mg，今后天天12次，每次0.6mg；3e指南推薦天天用量不超出2mg；EULAR指南認(rèn)為在發(fā)作后即應(yīng)予負(fù)荷劑量1mg，1h后再予0.5mg。39第39頁(yè)秋水仙堿副作用秋水仙堿可引發(fā)嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹瀉等腸胃道副反應(yīng)。秋水仙堿引發(fā)腹瀉可造成嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，尤其在老年人可有嚴(yán)重后果。合并潰瘍病患者忌口服。另外，應(yīng)注意如白細(xì)胞降低、脫發(fā)、肌病、肝腎功效損害等副反應(yīng)。靜脈注射時(shí)，應(yīng)注意遲緩注射（25分鐘），切勿使藥品外漏。靜脈注射秋水仙堿可引發(fā)嚴(yán)重骨髓抑制，甚至死亡。 40第40頁(yè)急性痛風(fēng)治療（2）對(duì)于非甾體類抗炎藥使用

24、，上述指南認(rèn)為非選擇性非甾體抗炎藥與選擇性COX-2抑制劑效果相當(dāng)，ACR指南推薦非甾體抗炎藥療程為1周，其它指南未詳細(xì)說(shuō)明療程，EULAR指南認(rèn)為如有必要，能夠聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑。BSR、ACR及EULAR指南均推薦在藥品治療基礎(chǔ)上聯(lián)合非藥品治療，比如冰敷及休息等。41第41頁(yè)非甾體消炎藥（NSAIDs） -副作用 最常見(jiàn)副作用是胃腸反應(yīng)和腎臟損害 -胃腸反應(yīng)有消化不良、惡心、上腹痛，嚴(yán)重可出現(xiàn)上消化道穿孔、潰瘍、出血（PUB）等； -腎臟損害包含腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死和急性腎衰。 -也有用小劑量秋水仙堿加非甾體消炎藥，可取得很好療效，并能大大降低藥品副作用。 42第42頁(yè)急性痛風(fēng)

25、治療（3）ACR指南提議在急性期可用0.5mg/kg體重潑尼松口服510d或用1mg/kg體重潑尼松25d，并在隨即710d逐步減量，EULAR指南則提議潑尼松用量為3035mg/d，共35d，3e指南也認(rèn)為短期口服糖皮質(zhì)激素是有效，BSR指南未提及口服糖皮質(zhì)激素。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素被上述各指南所認(rèn)可，尤其是針對(duì)易行穿刺操作單關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)。43第43頁(yè)痛風(fēng)慢性期治療普通處理：包含飲食控制、戒酒、降低體重、多飲水、防止過(guò)分勞累、擔(dān)心、關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)原因。藥品：包含降血尿酸藥品、秋水仙堿等。大量飲水，每日最少毫升，最好3000毫升以上，保持每日尿量在毫升以上，尤其是有痛風(fēng)石患者。尿Ph6.5,

26、須口服碳酸氫鈉，或臨睡前服用乙酰唑胺50mg，有利于堿化晨尿,促進(jìn)尿酸排泄。對(duì)有高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎功效衰竭等伴發(fā)或并發(fā)癥者，須對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)活動(dòng)困難者須給予理療和鍛煉。痛風(fēng)石潰破成瘺管者應(yīng)給予手術(shù)刮除。尿路結(jié)石可使用體外超聲碎石術(shù)44第44頁(yè)預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作治療（1）早在年，BSR指南即認(rèn)為應(yīng)在降尿酸治療開(kāi)始后予患者小劑量秋水仙堿6個(gè)月，如用小劑量非甾體類抗炎藥，時(shí)間不應(yīng)超出6周。ACR指南則認(rèn)為不論是小劑量秋水仙堿、非甾體類抗炎藥或激素，用藥時(shí)間均應(yīng)為痛風(fēng)石消失后6個(gè)月或?qū)τ跓o(wú)痛風(fēng)石患者在尿酸達(dá)標(biāo)后再繼續(xù)用3個(gè)月。45第45頁(yè)預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作治療（2）EULAR指南推薦0.51mg/d秋水仙堿作為預(yù)防急性發(fā)作首選取藥，對(duì)腎功效不全患者應(yīng)依據(jù)腎功效調(diào)整用量，用藥時(shí)間為開(kāi)始降尿酸治療后6個(gè)月，若秋水仙堿不耐受或存在禁忌，可考慮用小劑量非甾體類抗炎藥。研究提醒小劑量秋水仙堿還可降低痛風(fēng)患者心血管事件發(fā)生。46第46頁(yè)痛風(fēng)患者合并用藥EULAR指南提議若痛風(fēng)患者在服用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑，如有可能應(yīng)以其它類型利尿劑替換；對(duì)合并高血壓患者，可選取洛沙坦或鈣離子拮抗劑類抗高血壓藥；非諾貝特及他汀類可在降脂同時(shí)促進(jìn)尿酸排出，與ACR指南推薦保留阿司匹林理念不一樣，EULAR認(rèn)為如非必須使用阿司匹林，則提議停藥。47第47頁(yè).促尿酸排泄藥有哪些？ 促