喉癌疾病查房

1、喉癌疾病查房第1頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二查房對象：31床，余炳生查房目標：通過此次疾病護理查房，對喉癌的病因，臨床表現(xiàn)及主要的治療方法有一定的了解，對喉癌的圍手術(shù)護理有更好的掌握，使之今后更好的護理該類患者。重點分析內(nèi)容：1.喉癌的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)。2.喉癌病理學。3喉癌主要治療方法。4.喉癌術(shù)后常見并發(fā)癥及處理。5喉癌術(shù)后的呼吸道管理。第2頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二擬提問題：氣管套管意外拔管的處理流程。人工氣道管理。如何與喉癌患者進行溝通喉癌患者的飲食護理。喉癌病人的吞咽訓練、發(fā)音訓練。喉癌患者帶管出院的健康宣教。第3頁，

2、共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二案例呈現(xiàn)：1一般情況:患者， 余炳生，男，76歲，農(nóng)民，建德乾潭人士，已婚，育有二子一女，妻子女兒均體健，子女孝順，家人關(guān)系和睦?；颊咝W文化，。平素體健，性格開朗。2社會心理發(fā)展情況： 患者平素體健，咽部不適經(jīng)當?shù)刂委煙o明顯好轉(zhuǎn)精神有所緊張，家屬、朋友亦都較為擔憂。平素性格開朗，樂觀，朋友較多，家庭經(jīng)濟富裕，農(nóng)保。3、既往史：大量吸煙史約30支/天，已吸50余年。少量飲酒。4、家族史：否認有家族遺傳病病史。5、過敏史：否認藥物、食物過敏史。第4頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二6現(xiàn)病史 患者因咽異物感1年，聲嘶20余天

3、入院?；颊?年來無明顯誘因下出現(xiàn)咽喉異物感，無咽痛、痰中帶血，無咳嗽咳痰。于當?shù)蒯t(yī)院予以靜滴抗炎藥物治療（具體不祥），癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但未痊愈。20天前出現(xiàn)聲嘶、伴說話吃力，說話時頸部變粗，伴咽喉部燒灼感，無咽痛、無痰中帶血無胸悶、氣急、無吞咽、呼吸困難。今來我院就診，門診喉鏡檢查示:聲帶新生物。遂擬聲帶新生物收住入院。自起病以來，患者精神食欲可、睡眠正常大小便正常，無體重減輕。入室查體：T36.6、P76次/分、R19次/分、BP136/70Hg.神清、心肺正常。動態(tài)喉鏡下見左側(cè)聲帶前中段白色新生物，表面糜爛樣變。前聯(lián)合及對側(cè)聲帶前段浸潤，喉室尚光滑，梨狀窩光滑，雙聲帶運動可，閉合不全，頸部未

4、觸及腫大淋巴結(jié)。醫(yī)囑予抗炎等治療完善各項相關(guān)輔助檢查后于5-23上午在全麻下行聲帶活檢術(shù)。術(shù)中快速冰凍切片示：左聲帶粘膜慢性炎癥伴鱗狀上皮中-重度異型增生。后在全麻下繼續(xù)行喉裂開+聲帶腫物切除術(shù)+氣管切開術(shù)。術(shù)后予一級護理，氣切護理、心電監(jiān)護吸氧、頸部加壓包扎。予頭孢替安針、氨曲南針、白眉針、氨甲環(huán)酸針、泮托拉唑針等靜滴抗炎止血抑酸補夜等對癥支持治療。術(shù)后帶入鼻飼胃管一根，留置導尿管一根。第5頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二現(xiàn)病史5-24，術(shù)后第一天、氣道內(nèi)痰液較多，痰能自行咳出、偶有氣急頭暈不適。患者利用寫字板與醫(yī)務(wù)人員交流。經(jīng)管醫(yī)生予切開換藥一次、遵醫(yī)囑給予鼻飼胃管

5、內(nèi)注入胃腸營養(yǎng)液、協(xié)助患者床上活動。停導尿，尿自解。5-25、氣道內(nèi)痰液較昨天增多，為黃綠色粘稠痰、伴氣急，無發(fā)熱、紫紺、胸悶。醫(yī)囑加勇來立信針、沐舒坦針抗感染及止咳化痰治療。并于霧化吸入及持續(xù)氣道濕化，定時翻身、叩背協(xié)助排痰。鼓勵下床活動。5-25、16：00血生化示:K3、45OL/L、遵醫(yī)囑補鉀30ML、并于鼻飼胃管內(nèi)注入新鮮果汁、蔬菜湯等。已適量下床活動。5-28、術(shù)后第五天、拔出胃管、經(jīng)口進食軟食、無明顯嗆咳及嘔吐。5-29、改二級護理，經(jīng)口進食良好、病情穩(wěn)定。6-3、醫(yī)囑予頭孢米諾針抗感染治療?；颊哌M食，大小便自理。6-5、寫字板交流訴晚間咳嗽較多、請呼吸內(nèi)科會診后、予萬托林針霧化

6、吸入。6-6病情穩(wěn)定。6-7氣管套管試行堵管，患者無胸悶氣閉情況，痰液能經(jīng)口咳出。第6頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二實驗室及輔助檢查：血常規(guī)凝血功能術(shù)前四項血生化5-20WBC5.59*109/L,NS56.6%,HGB124g/L正常正?？偟鞍?3.45/L,白蛋白39.4/L,電解質(zhì)及肝功能正常。5-25WBC13.39*109/L,N88.9%,HGB113g/L總蛋白53.73g/L,白蛋白33.7g/L,血鉀3.45mmol/L5-28WBC11.42*109/L,N85.1%,HGB108g/L總蛋白56.27g/L,白蛋白32.0g/L,電解質(zhì)正常。6-

7、4WBC7.05*109/L,N70.0%,HGB112g/L總蛋白63.66g/L,白蛋白36.1g/L.5-19門診喉鏡檢查：左側(cè)聲帶可見新生物，表面潰破不光整，白膜覆蓋，對側(cè)聲帶浸潤。5-20 喉部CT:左側(cè)會厭軟骨局部增厚。 胸片：兩肺紋理增多，右下肺及左側(cè)肺門多發(fā)鈣化灶。B超：左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。心電圖：竇性心律、輕度T波改變。第7頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二Gordons 11功能性健康型態(tài)護理評估一、健康認知-健康管理型態(tài)：有長期吸煙及少量飲酒史，既往體健，平時適量參加輕體力勞動，飲食無特殊偏好，性格開朗。 二、營養(yǎng)-代謝型態(tài) ：無貧血貌，胃口較平時

8、稍下降。 三、排泄型態(tài)：兩便無異常。四、活動-運動型態(tài)：近幾日主訴活動時無胸悶，乏力尚輕。五、睡眠-休息型態(tài)：自有咯血以來睡眠欠佳，睡眠質(zhì)量下降。六、認知-感知型態(tài)：患者是小學生，對自己目前的健康狀態(tài)不甚了解，還想了解目前疾病的進展、預后、診療方案等信息。七、自我感知-自我概念:會配合一切治療，希望早日把自己的病看好。八、角色-關(guān)系型態(tài)：無特殊。九、性-生殖型態(tài)：無特殊。十、應對-應激耐受型態(tài)：對疾病愈后及性質(zhì)表示顧慮。十一 價值-信仰型態(tài)：患者無宗教信仰。第8頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二術(shù)前護理問題:P1 焦慮/恐懼與患喉癌并對其預后的懷疑及術(shù)后痛苦的恐懼有關(guān)。P

9、2 知識缺乏與疾病本身相關(guān)知識缺少有關(guān)。P3 舒適的改變與咽異物感有關(guān)。目標：能夠認識引起焦慮的原因并能表達出來，進行自我控制，減輕焦慮，盡快適應角色轉(zhuǎn)變。患者及家屬對疾病有一定認識，能積極面對。措施:1.喉科護理常規(guī)； 2.心理護理； 3.保持口腔清潔，防止受涼； 4.指導深呼吸及有效咳嗽咳痰。 5.講解手術(shù)相關(guān)知識，教會疼痛評分方法。第9頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二術(shù)后主要護理問題：P1呼吸通道改變與氣管切開有關(guān)。P2有窒息的危險與局部血腫或皮下氣腫；痰痂形成堵塞內(nèi)套管；氣管套管脫出有關(guān)。P3恐懼/焦慮與擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復、生活質(zhì)量有關(guān)。P4語言溝通障礙與癌

10、腫侵犯聲帶及喉癌術(shù)后造成聲音嘶啞或喪失發(fā)音功能有關(guān)。P5進食自理缺陷喉切除術(shù)后短期需經(jīng)鼻飼管進食。P6自我形象紊亂與術(shù)后佩戴氣管套管及失聲有關(guān)。P7潛在并發(fā)癥與出血、感染、氣道梗阻等有關(guān)。P8有營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量)的危險與手術(shù)過程中失血失液；術(shù)后創(chuàng)傷組織修復；飲食結(jié)構(gòu)改變、鼻飼流質(zhì)有關(guān)。P9知識缺乏與術(shù)后康復知識缺少有關(guān)。第10頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二術(shù)后護理目標：病人呼吸道通暢、呼吸不費力、不發(fā)生窒息，不發(fā)生肺部感染；術(shù)后疼痛輕；切口無出血及感染；能夠利用其他交流方法有效交流；能夠正視身體結(jié)構(gòu)和功能的改變，并表現(xiàn)出適應行為；病人體重與術(shù)前相比無明顯減輕、

11、經(jīng)口進食不嗆咳。第11頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二術(shù)后護理措施：1體位，去枕平臥46小時后改半臥位，減輕切開張力，吸氧、心電監(jiān)護、吸引裝置；2 語言交流障礙護理，利用手語及寫字板交流；3 保持呼吸道通暢，講解新的呼吸方式，勿遮蓋切口，觀察呼吸及血氧飽和度，持續(xù)濕化，及時吸痰，鼓勵病人深呼吸和咳嗽；做好套管護理；4 口腔護理，囑勿吞咽口水；5 室內(nèi)空氣流通，溫度2224、濕度5060%，使用加濕器；6注意觀察并發(fā)癥，切口出血、皮下氣腫、感染等；7鼻飼營養(yǎng)，少量多餐，各種營養(yǎng)合理均衡，做好鼻飼管護理；8幫助病人適應自己的形象改變；9心理護理，樹立信心。第12頁，共26頁

12、，2022年，5月20日，9點17分，星期二恢復期護理問題：知識缺乏于術(shù)后康復知識缺少及醫(yī)務(wù)人員宣教不足有關(guān)。目標：患者逐步了解術(shù)后相關(guān)知識并能積極配合康復治療，對愈后有信心。措施：加強康復知識宣教，如吞咽、發(fā)音、活動、營養(yǎng)等方面； 鼓勵家屬多陪伴病人，給予情感支持。第13頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二回顧喉位于頸前部，約相當于第46頸椎水平，其兩側(cè)及后面為下咽，上連舌骨并與口咽相通，向下通氣管。喉癌在頭頸部惡性腫瘤中居第一、二位。其發(fā)病以5059歲年齡占多數(shù)，男與女比例約為46：1，東北地區(qū)為2：1.喉癌臨床分區(qū)：（a）聲門上區(qū)：舌骨上會厭喉面，杓會厭襞。杓狀軟骨，

13、舌骨下會厭，室?guī)?，喉室。（b）聲門區(qū)：前聯(lián)合，后聯(lián)合。（c）聲門下區(qū)：聲帶以下至環(huán)狀軟骨下緣。 喉的解剖：第14頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二其他：性激素代謝紊亂、微量元素如鋅鎂缺乏等癌前期病變:喉白斑喉角化癥等病毒感染空氣污染飲酒吸煙病因第15頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二喉癌的臨床表現(xiàn) （1）音?。簽槁曢T區(qū)腫瘤首發(fā)癥狀，音啞進行性加重。 （2）咽喉部異物感、緊迫感或吞咽時不適：為聲門上型腫瘤的首發(fā)癥狀。（3）咳嗽咳血：為刺激性干咳，痰中帶血。 （4）反射性疼痛：腫瘤合并潰瘍，炎癥或軟骨膜炎時，可引起迷走神經(jīng)反射性疼痛，表現(xiàn)為同側(cè)面部疼痛，

14、耳痛，主要出現(xiàn)在聲門上型腫瘤的病人。（5）呼吸困難：為中晚期癥狀，系腫瘤阻塞呼吸道，多見于聲門或聲門下區(qū)喉癌病人。（6）頸部腫塊：原發(fā)部位常在聲門上區(qū)，腫塊主要在上頸部下頜角上方，聲門及聲門下區(qū)轉(zhuǎn)移以中頸多見。第16頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二病理學：細胞學分類：鱗癌（占90%以上）腺癌未分化 癌其他類型腫瘤形態(tài)學分類：1潰瘍浸潤型2菜花型3結(jié)節(jié)型4混合型分化程度：分化程度最好的聲門型癌，多為高分化鱗癌；分化程度較差的聲門上區(qū)癌；聲門下區(qū)癌位于兩者之間。第17頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二喉癌的主要治療方法手術(shù)治療 目前喉癌治療主要手段。包

15、括喉部分切除及喉全切除術(shù)。如：喉裂開術(shù)、垂直部分喉切除術(shù)、水平部分喉切除術(shù)等。放射治療 適應癥：小而表淺的單側(cè)或雙側(cè)聲帶癌；病變小于1CM的聲門上癌；全身情況差，不宜手術(shù)者；病變范圍廣，術(shù)前先行放療，術(shù)后補充放療者。其他治療方法：化療、免疫治療或綜合治療等。 第18頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二喉癌術(shù)后常見并發(fā)癥及處理出血感染皮下氣腫意外脫管咽瘺第19頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二喉癌術(shù)后呼吸道管理術(shù)后氣管套管是病人唯一的呼吸通道因此必須做到： 1保持室內(nèi)清潔溫濕度適宜，溫度2224，濕度6070%； 2保持內(nèi)套管通暢，每日清潔消毒內(nèi)套管23

16、次，內(nèi)套管口覆二層濕鹽水紗布；用0.45%無菌鹽水微泵持續(xù)滴入氣道濕化，510ml/h; 3保持氣管切開處固定系帶松緊適宜，防止套管滑脫；切口敷料及時更換； 4及時吸出套管內(nèi)分泌物，防止痰痂形成； 5防止切口感染，觀察切口有無滲血，皮下氣腫。第20頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二喉癌病人有效溝通溝通的主要方法非語言溝通在臨床應用的方法多種多樣。針對喉癌根治術(shù)后失語患者的心理特點總結(jié)了以下幾種方法。 1寫字板的應用對于有一定文化程度的患者，備好寫字板，讓患者寫下自己的需求，護士給予及時的解決。此種方法可以使護士更好的把握患者的思想動態(tài)，從而進行有效的心理護理。 2圖片的應

17、用對于術(shù)后幾日最痛苦而又缺乏書寫能力的患者，可以根據(jù)患者的年齡、文化程度及喜好，自制圖文并茂的卡片。囑患者點頭或搖頭來表示確認或否認，從而及時了解患者的需求并予以合理解決。 3手勢語的應用手勢語適合文化程度低無法書寫的患者，患者只需用簡單的手勢來表達自己的主要意愿。當然，這時可能需患者較親近的家屬幫助解釋。 4呼叫器的應用病房床頭備有呼叫器，患者只需輕輕按下呼叫器，護士即來至患者身邊，解決患者的各種需求。 5其他根據(jù)患者的不同需求，運用其他非語言溝通的方法：如觸摸，空間效應，體語，類語言等。護士可以通過微笑，堅定的眼神，各種動作語言，消除患者的不安全感，縮短了護患間的距離，從而達到護患之間的默

18、契與配合 。第21頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二喉癌術(shù)后飲食管理術(shù)前置入胃管術(shù)后24小時后開始經(jīng)鼻飼管注入營養(yǎng)，多采用混合流食，少量多次，每次不超過200ml,間隔時間不少于2h,每日56次，流質(zhì)溫度3840。注意觀察鼻飼后的反應，預防發(fā)生嘔吐及消化不良。鼻飼前確認是否在胃內(nèi)及有無堵塞，每次鼻飼后用溫開水沖管。妥善固定胃管，防止患者意外拔管。營養(yǎng)均衡，計算每日總熱量。經(jīng)口進食前先訓練吞咽功能，先進食團塊或粘稠食物如饅頭、面包，逐步過度到軟食及飲水。第22頁，共26頁，2022年，5月20日，9點17分，星期二喉癌術(shù)后的吞咽及發(fā)音訓練患者吞咽訓練時首先應先進粘稠的團塊食物，進食時應取半臥位或坐位，首次經(jīng)口進食時應有醫(yī)護人員守護。無嗆咳后逐漸過度到半流質(zhì)、流質(zhì)。發(fā)音訓練一般在鼻飼管拔出后即可開始，方法：1氣管-食管發(fā)聲；2人工喉;