眼科病例討論角膜潰瘍

1、 眼科病例討論 角膜潰瘍第1頁(yè) 角膜潰瘍都有哪些類型？本病例比較符合哪一個(gè)？角膜潰瘍第2頁(yè)角膜潰瘍分類 1、細(xì)菌性角膜潰瘍2、真菌性角膜潰瘍3、病毒性角膜潰瘍(單皰病毒）4、棘阿米巴感染所致角膜潰瘍5、其它類型角膜潰瘍第3頁(yè)/9/6細(xì)菌性角膜炎（Bacterial Keratitis)病因： 革蘭氏陽(yáng)性菌: 葡萄球菌 鏈球菌 革蘭氏陰性菌： 綠膿桿菌第4頁(yè)/9/6細(xì)菌性角膜炎（Bacterial Keratitis)誘因：角膜外傷及剔除異物后感染全身原因機(jī)體抵抗力下降： 長(zhǎng)久應(yīng)用激素、免疫抑制劑、糖尿病一些局部原因角膜上皮損傷： 倒睫、角膜接觸鏡等第5頁(yè)/9/6臨床表現(xiàn)發(fā)病急，角膜外傷后244

2、8小時(shí)發(fā)病。眼痛、畏光、流淚、瞼痙攣，膿性分泌物角膜浸潤(rùn)、潰瘍： -G陽(yáng)性菌：葡萄球菌 -G陰性菌：綠膿桿菌細(xì)菌性角膜潰瘍第6頁(yè)/9/6葡萄球菌：如圖所表示，這類細(xì)菌性角膜潰瘍有什么特點(diǎn)？圓形或橢圓形不足膿腫病灶邊界清楚、致密浸潤(rùn)灶潰瘍表面和結(jié)膜囊多有膿性分泌物前房不一樣程度積膿第7頁(yè)/9/6綠膿桿菌：誘因: 取異物, 角膜接觸鏡癥狀重，發(fā)展快角膜液化壞死，前房積膿穿孔，眼內(nèi)容脫出，全眼球炎。如圖所表示，這類潰瘍有哪些特點(diǎn)？第8頁(yè)細(xì)菌性角膜潰瘍 試驗(yàn)室檢驗(yàn)角膜刮片Gram染色Giemsa染色細(xì)菌培養(yǎng)共焦顯微鏡檢驗(yàn)角膜感染灶角膜組織活檢確診第9頁(yè) 真菌性角膜炎（Fungal Keratitis)

3、病因：鐮刀菌屬、念珠菌屬、曲霉菌屬等感染。誘因：植物性角膜外傷后，上皮完整性破壞。長(zhǎng)久大量應(yīng)用抗生素、激素、免疫抑制劑。第10頁(yè)真菌性角膜潰瘍 起病遲緩，刺激癥狀較輕。角膜病灶灰白色，邊緣毛糙不清，菌絲苔被周圍有“偽足、衛(wèi)星灶”。前房積膿，真菌性眼內(nèi)炎。如圖所表示，這類潰瘍有哪些特點(diǎn)？第11頁(yè)真菌性角膜潰瘍 診 斷角膜植物損傷后感染史、角膜病灶特征。角膜刮片查真菌、真菌培養(yǎng)角膜共聚焦顯微鏡第12頁(yè)單皰病毒性角膜炎(Herpes Simplex Keratitis,HSK)發(fā)病率和致盲率占角膜病首位病因：多由HSV-1型引發(fā)復(fù)發(fā)率高第13頁(yè)病毒性角膜潰瘍 臨床表現(xiàn)1.原發(fā)感染：5歲以前。2.復(fù)發(fā)

4、感染： 1）樹(shù)枝狀和地圖狀角膜炎： 2）角膜基質(zhì)炎或盤狀角膜炎第14頁(yè)病毒性角膜潰瘍 樹(shù)枝狀或地圖樣角膜潰瘍：排列成行皰疹擴(kuò)大融合，形成樹(shù)枝狀樹(shù)枝狀末端分叉和結(jié)節(jié)狀膨大 周圍水腫細(xì)胞邊界如圖所表示，這類病毒性潰瘍有哪些特點(diǎn)？第15頁(yè)病毒性角膜潰瘍 角膜基質(zhì)炎或盤狀角膜炎：角膜中央或旁中央角膜基質(zhì)水腫角膜失去透明性呈毛玻璃樣內(nèi)皮面有角膜沉積物伴有輕度、中度虹膜炎如圖所表示，這類病毒性潰瘍有哪些特點(diǎn)？第16頁(yè)病毒性角膜潰瘍 試驗(yàn)室檢驗(yàn)1. 角膜刮片，發(fā)覺(jué)多核巨細(xì)胞2. 角膜病灶分離到單皰病毒3. 單克隆抗體組織化學(xué)染色4.PCR檢測(cè)病毒DNA 第17頁(yè)棘阿米巴角膜潰瘍 棘阿米巴角膜炎（Acanth

5、amoeba Keratitis)刺激癥狀，嚴(yán)重眼痛；角膜浸潤(rùn)；基質(zhì)炎癥浸潤(rùn)環(huán)、衛(wèi)星灶中央似盤狀角膜炎重復(fù)上皮脫落如圖所表示，這類潰瘍有哪些特點(diǎn)？第18頁(yè)棘阿米巴角膜潰瘍 試驗(yàn)室檢驗(yàn)1. 角膜刮片查棘阿米巴包囊、棘阿米巴滋養(yǎng)體2. 角膜共焦顯微鏡3.角膜活檢4.PAS染色第19頁(yè)棘阿米巴角膜潰瘍 試驗(yàn)室檢驗(yàn)角膜共聚焦顯微鏡 刮片找到阿米巴包囊第20頁(yè)棘阿米巴角膜潰瘍 角膜活檢棘阿米巴包囊（箭頭及右上小圖）三重染色，棘阿米巴滋養(yǎng)體（左下小圖）第21頁(yè)其它類型角膜潰瘍 其它原因角膜潰瘍暴露所致角膜潰瘍化學(xué)性燒傷所致角膜潰瘍第22頁(yè)其它類型角膜潰瘍 暴露所致角膜潰瘍病因:使角膜失去保護(hù)而暴露在空氣中

6、各種原因： 眼瞼缺損、瞼外翻、眼球突出、手術(shù)源性上瞼滯留或閉合不全治療：治療標(biāo)準(zhǔn)為去除暴露原因、保護(hù)和維持角膜濕潤(rùn)狀態(tài)。第23頁(yè)其它類型角膜潰瘍 化學(xué)性燒傷所致角膜潰瘍病因：由化學(xué)物品溶液、粉塵或氣體接觸眼部所致，酸堿燒傷常見(jiàn) 酸燒傷特點(diǎn)為損傷界限比較分明，創(chuàng)面相對(duì)較淺； 堿燒傷特點(diǎn)為滲透組織速度快，損傷界面比較含糊。第24頁(yè)其它類型角膜潰瘍 化學(xué)性燒傷所致角膜潰瘍治療緊急治療：緊急大量清水重復(fù)沖洗結(jié)膜囊，最少?zèng)_洗30分鐘。后繼治療：創(chuàng)面清創(chuàng)處理 局部和全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 促使眼表上皮化進(jìn)程 治療后遺癥及并發(fā)癥第25頁(yè)入院眼科檢驗(yàn)細(xì)菌性？病毒性？真菌性？阿米巴？暴露性？化學(xué)燒傷性？為何？第

7、26頁(yè)入院眼科檢驗(yàn)還需要哪些深入檢驗(yàn)？第27頁(yè)角膜激光共聚焦顯微鏡檢驗(yàn)第28頁(yè)角膜刮片真菌鏡檢真菌培養(yǎng)第29頁(yè)本病例診療：真菌性角膜潰瘍?cè)鯓又委?？?0頁(yè)真菌性角膜潰瘍藥品治療： 治療 局部及全身應(yīng)用抗真菌類藥品（多烯類、咪唑類、嘧啶類）結(jié)膜下注射抗真菌藥（兩性霉素B 、咪康唑510mg）并發(fā)虹膜睫狀體炎，1阿托品滴眼液擴(kuò)瞳忌用糖皮質(zhì)激素第31頁(yè)真菌性角膜潰瘍手術(shù)治療： 治療 清創(chuàng)術(shù)：早期實(shí)施，促進(jìn)藥品吸收，提升藥品濃度和去除病原體結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)：去除角膜真菌，提升藥品滲透性穿透性角膜移植術(shù)：對(duì)藥品治療無(wú)效，角膜即將穿孔、或已穿孔者第32頁(yè)該病人治療過(guò)程與病情轉(zhuǎn)歸 患者年曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“角膜炎

8、”，給予藥品治療（詳細(xì)藥品不詳），已治愈。治療1周治療1個(gè)月1、局部抗真菌藥品（那特真 od q1h, 兩性霉素B od q1h）2、全身抗真菌治療（伏立康唑0.2g ivdrip bid）第33頁(yè) 患者年曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“角膜炎”，給予藥品治療（詳細(xì)藥品不詳），已治愈。其它類型角膜潰瘍?cè)鯓又委?？?xì)菌性角膜潰瘍病毒性角膜潰瘍(單皰病毒）棘阿米巴感染所致角膜潰瘍其它類型角膜潰瘍第34頁(yè)/9/6細(xì)菌性角膜潰瘍細(xì)菌性角膜潰瘍治療藥品治療局部使用抗生素是最有效路徑（滴眼劑、眼膏、結(jié)膜下注射）全身應(yīng)用抗生素（鞏膜化膿、潰瘍穿孔、眼內(nèi)或全身播散） 先用廣譜抗生素治療， 依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，調(diào)整使用敏感抗生素阿托品滴眼劑或眼膏（并發(fā)虹膜睫狀體炎）第35頁(yè)/9/6細(xì)菌性角膜潰瘍細(xì)菌性角膜潰瘍治療手術(shù)治療穿透性角膜移植（角膜穿孔、眼內(nèi)容物脫出）結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)第36頁(yè) 病毒性角膜潰瘍治療藥品治療局部抗病毒（阿昔洛韋滴眼液、更昔洛韋眼膠）阿托品滴眼劑或眼膏擴(kuò)瞳（并發(fā)虹膜睫狀體炎）激素或免疫抑制劑（完全由免疫反應(yīng)引發(fā)）口服阿昔洛韋1年（預(yù)防復(fù)發(fā)）第37頁(yè) 病毒性角膜潰瘍治療手術(shù)治療：穿透性角膜移植（角膜穿孔、眼內(nèi)容物脫出） 結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)第38頁(yè) 棘阿米巴角膜潰瘍治療藥品治療：二咪或聯(lián)咪類藥、咪唑類或強(qiáng)化新霉素