社區(qū)常見(jiàn)未分化疾病

1、小區(qū)常見(jiàn)未分化疾病診療第1頁(yè)全科專(zhuān)長(zhǎng)、特色在哪里？小區(qū)勝任健康問(wèn)題在大醫(yī)院和“患者自醫(yī)”夾縫中尋找生存空間努力提升服務(wù)能力，擴(kuò)大服務(wù)范圍綜合性疾病專(zhuān)科醫(yī)生自己搞不定，請(qǐng)會(huì)診嫌麻煩，不愿意接手患者需要去看很多醫(yī)生，身心俱疲未分化疾病患者和分診員都不清楚該去哪個(gè)科有患者不重視，養(yǎng)虎為患，貽誤病情，后悔莫及第2頁(yè)醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋軀體癥狀(medically unexplained physical symptoms，MUPS)未分化疾病指疾病早期還未明確歸屬于某一系統(tǒng)疾病(Early stage of disease, ESD)癥狀普通較嚴(yán)重多方治療無(wú)效多數(shù)伴有不一樣程度心理問(wèn)題多數(shù)有癥狀、體征。少數(shù)

2、是篩查或機(jī)會(huì)性診療發(fā)覺(jué)還未進(jìn)行全方面檢驗(yàn)、檢驗(yàn)經(jīng)常不進(jìn)展、甚至自愈多數(shù)經(jīng)干預(yù)后預(yù)后滿(mǎn)意還未確診第3頁(yè)未分化疾病幾點(diǎn)說(shuō)明“未分化疾病”是一個(gè)以醫(yī)生為中心概念，而不是一個(gè)以患者為中心概念。因?yàn)榉N種原因，其它專(zhuān)科醫(yī)生不喜歡“診療不明確疾病”。全科醫(yī)生處理常見(jiàn)健康問(wèn)題經(jīng)常處于疾病未分化階段。怎樣科學(xué)地處理未分化疾病，使疾病早期得到診治，既是全科醫(yī)生必須必備技能，也是全科醫(yī)療專(zhuān)長(zhǎng)和發(fā)展方向。第4頁(yè)全科未分化疾病臨床分布三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因癥狀首診不易分診轉(zhuǎn)遍門(mén)診第5頁(yè)上醫(yī)治未病 魏文王問(wèn)名醫(yī)扁鵲：“你家弟兄三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢？”扁鵲答：“長(zhǎng)兄最正確，中兄次之，我最差?！蔽?/p>

3、王再問(wèn)：“那為何你最知名呢？”扁鵲答：“長(zhǎng)兄善治未病之病，于病情發(fā)作之前，普通人不知道他事先能鏟除病因，所以他名氣無(wú)法傳出去，也只有我們家人推崇備至（自我保?。?；中兄善治欲病之病，于病情初起時(shí)，普通人認(rèn)為他只能治輕微小病，所以他名氣只及本鄉(xiāng)里（未分化疾?。?；而我僅善治已病之病，于病情嚴(yán)重之時(shí)，普通人都看到我下針?lè)叛?、用藥教命（急診ICU），都認(rèn)為我醫(yī)術(shù)高明，所以名氣響遍全國(guó)。第6頁(yè)倒霉大夫看病頭 女患，23歲，高熱不退3天。收入呼吸科（當(dāng)初還沒(méi)有感染科和發(fā)燒門(mén)診）。 入院后查體除體溫升高以外無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)，腫瘤系列陰性，肺增強(qiáng)CT未見(jiàn)顯著病灶。WBC 16*109。風(fēng)濕系列無(wú)顯著改變。結(jié)核菌素試驗(yàn)

4、（）。 天天給與對(duì)癥治療。一直無(wú)法確診，醫(yī)患雙方寢食不安。直到有一天，滿(mǎn)肺出現(xiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)。結(jié)核！ 第7頁(yè)重視問(wèn)診開(kāi)放式問(wèn)診，防止先入為主；讓患者把話說(shuō)透，不吝惜時(shí)間，不輕易打斷；認(rèn)真傾聽(tīng)，不錯(cuò)過(guò)蛛絲馬跡。知識(shí)全方面熟知每一個(gè)癥狀、體征可能疾病；充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)知識(shí)面寬廣特點(diǎn)。充分考慮家庭、社會(huì)原因、心理原因患者可能因?yàn)榧彝ァ⑸鐣?huì)原因隱瞞病情；多數(shù)疑難未化戶(hù)疾病患者都有不一樣程度心理問(wèn)題，需要心理干預(yù)。發(fā)揮中醫(yī)作用加強(qiáng)溝通說(shuō)話留余地，把困難和努力說(shuō)清楚。解釋、撫慰、態(tài)度也能治病。未分化疾病診療關(guān)鍵點(diǎn)第8頁(yè)非手術(shù)專(zhuān)科全科手術(shù)專(zhuān)科病情： 輕 重治療場(chǎng)所：小區(qū)中級(jí)醫(yī)院大醫(yī)院花費(fèi)：低 高性?xún)r(jià)比：高 低學(xué)

5、科地位：弱小 強(qiáng)勢(shì)患者和社會(huì)預(yù)期轉(zhuǎn)歸：維持 好轉(zhuǎn) 治愈預(yù)期要合理第9頁(yè) 多系統(tǒng)相關(guān)性未分化疾病發(fā)燒、乏力、消瘦、水腫、肥胖、麻木疼痛相關(guān)未分化疾病頭痛、胸痛、腹痛、腰背痛、關(guān)節(jié)痛外科相關(guān)性未分化疾病乳腺腫塊、甲狀腺腫塊、皮膚局部腫物其它常見(jiàn)未分化疾病咳嗽、心悸、耳鳴、口干、口臭、便秘、頭暈小區(qū)常見(jiàn)急癥處理呼吸困難、暈厥、咯血、嘔血、創(chuàng)傷、中毒全科常見(jiàn)未分化疾病分類(lèi)第10頁(yè) 多數(shù)情況下沒(méi)必要上轉(zhuǎn)（咳嗽、發(fā)燒）若直接上轉(zhuǎn)，患者和上級(jí)醫(yī)院不接收（乏力、口干）即使上轉(zhuǎn)也沒(méi)有特效治療（老年便秘）生活方式親密相關(guān)未分化疾?。ǚ逝郑┬^(qū)適宜未分化疾病第11頁(yè)疾病國(guó)際分類(lèi)ICD 10基層醫(yī)療國(guó)際分類(lèi)ICPCV

6、S癥狀往往不能成為診療WHO出品最新版本是 11許多癥狀能夠成為診療WONCA出品最新版本是2能夠概括SOAP中S、A、P其它專(zhuān)科全科第12頁(yè) 絕大部分發(fā)燒不需要到大醫(yī)院治療絕大部分患者在家“自治”尋找感染灶檢驗(yàn)咽部、皮膚，聽(tīng)診雙肺尋找可能感染灶化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功效胸片用藥消炎（老幼用藥酌減、未成年人和高齡老人慎用拜復(fù)樂(lè)）退熱（物理降溫為主，出汗多要注意補(bǔ)水）小兒發(fā)燒處置要慎重發(fā)燒第13頁(yè)發(fā)燒診療思緒NAP(中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶)：普通細(xì)菌感染時(shí)升高第14頁(yè) 高熱不退初步檢驗(yàn)處理無(wú)診療傾向病情危重非感染性疾病：血液病、風(fēng)濕性疾病、腫瘤等治療一周后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)發(fā)燒上轉(zhuǎn)指征第15頁(yè)成人發(fā)燒

7、患者病情嚴(yán)重程度判斷MAP（平均動(dòng)脈壓）8分提醒病情重，需要住院治療第16頁(yè) 這里指是自覺(jué)全身疲乏，而不是客觀存在肌力下降多數(shù)存在不一樣程度精神、心理問(wèn)題慢性疲勞綜合癥（Chronic Fatigue Syndrome，CFS）是最經(jīng)典一個(gè)MUS排除其它疾病情況下疲勞連續(xù)6個(gè)月或者以上，而且最少具備以下癥狀中四項(xiàng)：1）短期記憶力減退或者注意力不能集中、2）咽痛、3）淋巴結(jié)痛、4）肌肉酸痛、5）不伴有紅腫關(guān)節(jié)疼痛、6）新發(fā)頭痛、7）睡眠后精力不能恢復(fù)、8）體力或腦力勞動(dòng)后連續(xù)二十四小時(shí)身體不適乏力第17頁(yè)乏力診療思緒分析圖CBC 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)RLS不安腿綜合征第18頁(yè) 首先排除內(nèi)分泌疾病造成肥胖

8、。有疑問(wèn)上轉(zhuǎn)到內(nèi)分泌科庫(kù)欣綜合征：向心肥胖，紫紋，痤瘡，多毛甲減：怕冷、食欲減退，乏力，表情冷淡胰島素分泌型腫瘤：常出現(xiàn)低血糖性功效減退：?jiǎn)栐\對(duì)于單純性肥胖，給與膳食、運(yùn)動(dòng)處方。必要時(shí)口服藥品（奧利司他、西布曲明）。對(duì)于病態(tài)性肥胖（BMI40）,能夠考慮手術(shù)治療。肥胖第19頁(yè) 外觀改變（橘皮樣變、乳頭牽拉）、乳頭溢液、逐步增大，都必須上轉(zhuǎn)邊界清楚，表面光滑，不增大，能夠繼續(xù)觀察疼痛和壓痛顯著隨月經(jīng)改變，多數(shù)都是乳腺增生（觸診呈片狀或起伏顯著）質(zhì)硬、表面不光滑（棗核表面毛刺感），惡性可能性大。普通不疼！出診宣傳教育很主要！教會(huì)患者進(jìn)行個(gè)人觸診是關(guān)鍵乳腺包塊BI-RADS分級(jí)：0-5級(jí)。乳房腫物第20頁(yè) 發(fā)生率高，危害大，可致命首先要排除大腸癌（便中帶血、便隱血、血色素和白蛋白下降），尤其是有家族史者。定時(shí)腸鏡、腫