醫(yī)保病人自費(fèi)項目知情同意書_第1頁
醫(yī)保病人自費(fèi)項目知情同意書_第2頁
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醫(yī)保病人自費(fèi)項目知情同意書醫(yī)保病人自費(fèi)項目知情同意書醫(yī)保病人自費(fèi)項目知情同意書可編寫可更正醫(yī)保病人自費(fèi)項目知情同意書您好！聯(lián)合您的病情，需使用以下藥物、資料及其余特別治療，據(jù)醫(yī)保政策的有關(guān)規(guī)定，其開銷需由患者自行肩負(fù)，經(jīng)患者（家屬）署名同意方能應(yīng)用。感謝合作！患者姓名：年齡：床號：住院號：全自費(fèi)項目數(shù)目單位單價病人或家屬署名：醫(yī)師署名：護(hù)士署名：1可編寫可更正2

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