醫(yī)院感染管理制度與職責匯編

1、 醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理制度與職責匯編編制精選方案審核批準生效日期地址： 電話：傳真: 郵編:第一章 職 責第一節(jié) 醫(yī)院感染管理組織與職責一、醫(yī)院感染管理委員會職責（一）醫(yī)院感染管理三級組織機構：主任：分管醫(yī)療副院長醫(yī)院感染管理委員會委員（醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務部、護理部、臨床科室、消毒供應室、手術室、檢驗科、藥械科、總務部、信息科等主要負責人）副主任：醫(yī)院感染管理科負責人醫(yī)院感染管理科科長醫(yī)院感染管理科兼職護士兼職醫(yī)生各科室/部門醫(yī)院感染管理小組科室負責人兼職護士兼職醫(yī)生護士長（二）職責1.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，結合醫(yī)院的

2、具體工作制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督檢查,對存在的問題及時反饋,避免制度與實際脫節(jié)，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的惡性事件。2.制定醫(yī)院感染年度發(fā)展規(guī)劃；審議上年度工作總結，討論、制定下年度醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。3.研究并確定本醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群的醫(yī)院感染危險因素，制定預防控制措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。4.研究并制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明病原體感染性疾病聚集流行時的應急預案，在事件發(fā)生時負責組織協(xié)調(diào)、技術指導工作。5.根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，結合國家的相關標準對醫(yī)院新建、改擴建工程、重點科室建設的基本標

3、準、基本設施和工作流程方案進行審查并提出意見。6.評估新技術相關醫(yī)院感染危險因素，審核流行病學調(diào)查方案并參與調(diào)查，避免新技術相關醫(yī)院感染的發(fā)生。7.與其它相關委員會進行交流和合作，共同加強醫(yī)療安全。8.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。9.完成其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、醫(yī)院感染管理科職責1.在醫(yī)院感染管理委員會的領導下，負責醫(yī)院感染管理日常工作；考核評價各部門/科室預防與控制醫(yī)院感染規(guī)章制度的落實情況。2.對年度工作進行總結，起草年度工作計劃，根據(jù)相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度，提交醫(yī)院感染管理委員會審議。3.負責醫(yī)院感染管理委員會會議

4、資料的整理和保管，落實醫(yī)院感染管理委員會會議決議。完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)院領導交辦的其他工作。4.制訂并執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測方案，定期分析和反饋，針對問題提出整改意見并督促落實。5.制訂并執(zhí)行年度培訓計劃，對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染相關知識的教育和培訓。6.推動手衛(wèi)生，逐年提高手衛(wèi)生正確率和依從性。7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施，協(xié)調(diào)、組織有關部門進行具體實施，并總結經(jīng)驗教訓，保存資料。8.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。9.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。10.對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。對職

5、業(yè)暴露的醫(yī)務人員給予指引，并登記，隨訪、追蹤。11.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。12.督促藥械科對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證件進行審核。13.主持或參與醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作。14.督促微生物實驗室定期分析細菌耐藥性監(jiān)測情況，及時向臨床反饋并提供指導臨床落實多重耐藥菌的防控措施。三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責1.病區(qū)醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長、兼職醫(yī)生、兼職護士組成，科主任和護士長是科室醫(yī)院感染管理的責任人，兼職醫(yī)生和兼職護士配合科主任、護士長做好本科室的感控工作。2.根據(jù)法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準和醫(yī)院相關制度制定適合本科室的醫(yī)院感染預防與控制制度。對科室

6、醫(yī)院感染管理進行質量控制并持續(xù)改進，每月不少于一次。3.制訂并執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃。4.制定并執(zhí)行本科室醫(yī)院感染知識與技能培訓計劃，根據(jù)本科室常見醫(yī)院感染或常見病原體開展預防與控制培訓。5.監(jiān)測本科室醫(yī)院感染，針對本科室的危險因素采取相應措施。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或疑有感染時及時上報，并完善診療措施、查找感染原因、總結驗教訓。6.上報醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，參加并配合感染暴發(fā)的調(diào)查與控制。7.熟練掌握醫(yī)院的抗菌藥物合理使用，感染病人標本正確留取和送檢，清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)衛(wèi)生防護等知識，并指導監(jiān)督相關人員完成各項工作。8.積極參與醫(yī)院感染預防與控制方面的

7、科研工作。9.完成醫(yī)院感染委員會或醫(yī)院感染管理科交辦的其他工作。第二節(jié) 其他相關科室在醫(yī)院感染管理中的職責一、醫(yī)務科醫(yī)院感染管理職責1.協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓與考核。2.監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用及有關醫(yī)院感染管理制度。3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作，根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的治療作善后處理。在規(guī)定時間內(nèi)上報衛(wèi)生行政部門。4.嚴格執(zhí)行傳染病防治法，監(jiān)督、指導科室做好傳染病登記、統(tǒng)計、上報工作。5.定期檢查醫(yī)院感染的現(xiàn)狀和干預措施的有效性。二、護理部醫(yī)院感

8、染管理職責1.協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識培訓與考核。2.監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離技術；一次性使用醫(yī)療用品的領取、使用及用后處理等。3.促進護理技術的發(fā)展和提高，經(jīng)常動態(tài)檢查無菌護理技術，確保無菌護理操作符合預防醫(yī)院感染標準。4.監(jiān)督特殊病區(qū)如手術室、供應室、搶救室、產(chǎn)科、新生兒活動室、化驗室、內(nèi)鏡室等部門感染預防技術的執(zhí)行。 5.監(jiān)督病區(qū)嚴格執(zhí)行消毒隔離，醫(yī)療廢物分類、收集，確保病區(qū)符合衛(wèi)生要求。6.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。三、總務部醫(yī)院感染管理職責1.負責組織醫(yī)院生活垃圾、醫(yī)療廢物的收集、運送及無害化處理工作，監(jiān)

9、督其執(zhí)行情況。2.負責污水的處理、排放工作，要符合國家“污水排放標準”要求，并對其工作流程進行檢查指導。3.負責保潔管理工作，協(xié)助組織保潔員有關醫(yī)院清潔、消毒隔離的培訓與考核。4.負責織物清洗消毒管理工作，符合醫(yī)院感染管理的要求。5.負責醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。6.負責外環(huán)境的消毒和傳染病發(fā)生或流行等大范圍的終末消毒工作。7.發(fā)生疫情時負責對隔離病區(qū)進行改建，并保證供水、排水及供電等安全運轉。8.保證各種衛(wèi)生防護用品的供應。9.任何改擴建工程，都要符合院感管理要求。四、消毒供應室感染管理職責1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范(2017)、醫(yī)院消毒供應中心清洗

10、消毒及滅菌技術操作規(guī)范(2017)、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范(2012)等，學習預防、控制醫(yī)院感染相關知識。2.負責重復使用的醫(yī)療器械物品（包括外來器械）的回收、清洗消毒、檢查包裝、滅菌、監(jiān)測、儲存、發(fā)放等。五、藥械科醫(yī)院感染管理職責1.定期向醫(yī)院感染管理委員會提供抗菌藥物應用的總結報告和趨勢。2.負責抗感染藥物合理應用的管理，定期總結、分析并通報應用情況。3.及時為臨床提供抗感染藥物信息。4.督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。5.為醫(yī)護人員提供符合國家標準的消毒與防護用品。 6.參與滅菌劑、消毒劑、洗手產(chǎn)品和手消毒劑選擇的質量控制和監(jiān)測。7.提供消毒劑、滅菌劑和其他抗感染制

11、劑的信息。（1）與濃度、溫度、作用時間、抗菌譜有關的活性特征。（2）對皮膚和粘膜敏感性或刺激性的毒性特征。 （3）不能和抗生素配合使用的物質或降低藥效的物質。（4）貯存時影響藥效的不利物理條件：溫度、光線、濕度。（5）對物體的有害影響。8. 對消毒器械的相關證件進行審核，相關資料完整。9.負責消毒器械的維護管理。六、檢驗科醫(yī)院感染管理職責1.負責全院各科空氣、物體表面、工作人員手、使用中消毒液等醫(yī)院感染微生物學監(jiān)測。及時將結果報告醫(yī)院感染管理科及相關科室。2.定期總結、分析、反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的微生物以及細菌耐藥情況。3.發(fā)現(xiàn)同源感染3例或以上病例、特殊感染（耐藥菌株）1例或醫(yī)院感染流行傾向，及

12、時反饋醫(yī)院感染管理科和相關科室。醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。4.保證實驗室操作符合要求，預防工作人員感染和污染環(huán)境，制訂出各種標本的處理方法。七、信息科醫(yī)院感染管理職責 1.負責全院院感上報系統(tǒng)的暢通，匯總數(shù)據(jù)正確。八、洗衣組醫(yī)院感染管理職責1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范、醫(yī)院感染管理辦法(2006)，工作人員參加相關預防、控制醫(yī)院感染相關知識學習培訓。2.按感染管理科制訂的收、送衣物、運輸流程工作。熟悉一般污染被服與特殊感染被服分類、清洗與消毒方法，并認真按操作規(guī)程操作。3.認真執(zhí)行洗衣工作防護措施，保證自身工作安全，預防自身被機器刺傷或被潛在病原菌污染。九、飲食服務部門醫(yī)院感

13、染管理職責1.嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法(2006)，掌握預防控制醫(yī)院感染相關知識，并經(jīng)崗前培訓上崗。2.認真按食物購入、設備使用和保持高水平食品安全清潔的程序進行操作。3.保持使用的器械、工作區(qū)和貯藏區(qū)的清潔。4.保證貯存、準備和分發(fā)食品的方法盡可能避免微生物污染。5.有使用后餐具的清潔規(guī)程，特別是感染病人或隔離病人使用后的餐具清潔。6.做好剩余食物的正確處理和丟棄。第三節(jié) 醫(yī)院感染管理相關人員的職責一、醫(yī)院感染管理委員會各委員職責1.委員會主任職責： （1）領導并負責感染管理委員會的工作，組織并制訂感染管理委員會工作計劃，定期召開工作會議，督促工作計劃落實。 （2）參加上級主管部門召開的感染

14、管理工作會議，聽取感染管理委員會副主任委員和委員的工作匯報和工作意見。 （3）審定感染管理委員會的工作報告和感染管理科工作計劃。 （4）批準和簽發(fā)感染管理委員會的各項決議和文件。 （5）參加省級以上醫(yī)院感染管理知識培訓。2.委員會副主任職責：（1） 在感染管理委員會主任委員領導下開展工作。 （2）組織擬訂感染管理委員會的計劃、工作報告和工作總結。 （3）分工負責感染管理委員會工作任務的組織、實施，并定期檢查工作效果。 （4）負責定期向主任委員匯報工作落實情況，負責對各委員的考核。 （5）參加省級以上醫(yī)院感染管理知識培訓。3.各委員職責：（1）熟悉掌握醫(yī)院感染相關的法律、法規(guī)及規(guī)章，遵守感染管理

15、委員會工作制度，接受并完成感染管理委員會所分配的任務和工作，積極參加感染管理委員會的組織活動。 （2）負責本專業(yè)組考核標準擬訂及實施考核。 （3）負責本專業(yè)組的宣教和研究工作。 （4）參加醫(yī)院感染管理知識培訓。二、感染管理科主任職責1.負責全面主持醫(yī)院感染監(jiān)控的業(yè)務及行政工作，當好醫(yī)院感染管理委員會的參謀。2.制定預防醫(yī)院感染的全院性規(guī)劃及各項規(guī)章制度，使監(jiān)控工作具有科學性和實用性。學習、使用國內(nèi)外先進醫(yī)學技術，開展科學研究，督促科內(nèi)人員做好資料積累和登記統(tǒng)計工作。3.參與全院醫(yī)院感染管理工作檢查與考核。4.研究和檢查科內(nèi)任務完成和制度執(zhí)行情況。5.參與全院醫(yī)院感染疑難病例討論、查房會診。三、

16、感染管理科兼職醫(yī)師職責1.在感染管理科科主任的領導下，做好有關醫(yī)院感染管理的各項工作。2.掌握醫(yī)院內(nèi)的感染疫情，組織和設計流行病學調(diào)查，制定初步控制措施，保證醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控工作具有科學性和實用性。3.掌握醫(yī)院常見病原菌的抗菌藥物的敏感程度，向藥劑科提供購藥信息，并提出醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用的管理措施。4.負責醫(yī)院感染管理委員會的準備工作，定期向全院公布本院醫(yī)院感染監(jiān)測結果和控制效果。5.負責收集醫(yī)院感染監(jiān)測的調(diào)查表，填寫有關的各種調(diào)查登記表格，統(tǒng)計、總結每月院內(nèi)感染發(fā)病率及其有關監(jiān)控資料。并定期檢查各病房醫(yī)院感染病例的漏報情況。6.參加感染危重病人的臨床會診。7.根據(jù)需要設計各種表格，并整理匯總資

17、料進行統(tǒng)計分析。8.負責全院醫(yī)務人員有關醫(yī)院感染知識的在職教育。9.學習有關醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，達到培養(yǎng)計劃的要求。10.按時完成感染管理科科主任交辦的臨時任務。四、感染管理科兼職護士職責1.在感染管理科科主任的領導下，做好有關醫(yī)院感染的各項工作。2.檢查各科室有關消毒隔離制度執(zhí)行情況及防止醫(yī)院感染各項措施落實情況。3.按計劃完成各項微生物學監(jiān)測采樣工作，并將各項監(jiān)測結果及時反饋給相關的科室，督促相關科室落實整改措施。4.學習有關醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，達到培養(yǎng)計劃的要求。5.積極參與醫(yī)院感染監(jiān)控各項工作，并按時完成科室的工作計劃。6.做好接待來訪者的工作，協(xié)助相關科室完成醫(yī)院的中心任務。7.

18、定期按計劃完成各項微生物學監(jiān)測采樣工作，并將各項監(jiān)測結果及時反饋給相關的科室，督促相關科室落實整改措施。五、臨床科主任在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責1.負責組織協(xié)調(diào)科室內(nèi)醫(yī)院感染管理工作，督促落實醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。2.根據(jù)全院感染控制計劃制訂本科室計劃并負責組織實施。3.組織召開醫(yī)院感染管理會議，針對本科室醫(yī)院感染管理中存在的問題提出整改措施并組織落實。4.負責向醫(yī)院感染管理科報告醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)事件，并組織落實控制措施。5.制定本科室醫(yī)院感染知識與技能培訓計劃并組織實施，開展本科感染專題討論。六、臨床護士長在醫(yī)院感染監(jiān)控中的職責1.負責貫徹醫(yī)院感染各項規(guī)章制度。2.督促并支持監(jiān)控護士搞好醫(yī)

19、院感染管理工作。3.制定本科室醫(yī)院感染知識與技能培訓計劃并組織實施。4.發(fā)現(xiàn)有關醫(yī)院感染問題及時向醫(yī)院感染管理科反映或提供建議。七、臨床院感兼職醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中職責1.在本科主任領導下及院感管理科兼職人員指導下，負責醫(yī)院感染監(jiān)控工作及資料收集與上報工作。2.經(jīng)常了解病人的病情變化，發(fā)生醫(yī)院感染或疑似感染時，督促管床醫(yī)生進行病原學檢測，對診斷病例應督促管床醫(yī)師填寫醫(yī)院感染病例登記卡上報，定期分析科室內(nèi)醫(yī)院感染情況并向科主任匯報。3.督促檢查本病房醫(yī)師無菌技術及感染管理制度的落實情況。4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭應立即向科主任及醫(yī)院感染管理科報告并參與暴發(fā)控制工作。5.配合專職監(jiān)控人員開展調(diào)

20、查及科研工作。6.協(xié)助完成本科室醫(yī)院感染知識和技能的培訓工作。八、臨床院感兼職護士在醫(yī)院感染監(jiān)控中職責1.在護士長領導，醫(yī)院感染管理科兼職人員業(yè)務指導下，做好本病房預防醫(yī)院感染的管理工作。2.督促、檢查與感染控制相關護理制度的落實。3.護理患者過程中，發(fā)現(xiàn)任何感染征兆立即報告管床醫(yī)生，確診為醫(yī)院感染病例時，積極采取隔離措施，防止造成院內(nèi)感染流行。督促醫(yī)師按時填好醫(yī)院感染病例登記卡，對疑有院內(nèi)感染者督促留取標本送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，以便了解細菌種類及耐藥情況，指導用藥。4.參加感染暴發(fā)調(diào)查。5.協(xié)助完成本科室醫(yī)院感染知識和技能的培訓工作。6.負責對本科病人進行預防醫(yī)院感染等健康教育宣傳工作。九、

21、臨床醫(yī)護人員醫(yī)院感染管理職責1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.掌握醫(yī)院感染診斷標準。3.醫(yī)護人員要掌握抗菌藥物合理應用原則，做到合理用藥。4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、切斷傳播途徑、保護易感者，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病按傳染病防治法的規(guī)定報告。5.參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。6.積極配合醫(yī)院感染管理科進行各種常規(guī)監(jiān)測和調(diào)查。7.掌握職業(yè)暴露和各種感染性疾病的防護知識和技能，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。十、醫(yī)療廢物監(jiān)管部門職責 醫(yī)療廢

22、物的監(jiān)管應由醫(yī)院感染管理科、總務部、護理部等多部門協(xié)同進行。1.負責指導、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存及機構內(nèi)處置過程中各項工作的落實情況。2.指導、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存機構內(nèi)處置過程中的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作。3.負責組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生時的緊急處理工作。4.負責組織有關醫(yī)療廢物管理的培訓工作。5.負責有關醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理；負責及時分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其它問題。第二章 醫(yī)院感染管理制度第一節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會工作制度1.醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥械管理

23、部門、總務部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由分管醫(yī)療副院長擔任，各委員職責與分工明確，醫(yī)院感染管理委員會辦公室設在醫(yī)院感染管理科。2.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本院醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。3.制定本院醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，對計劃的實施進行考核和評價，并納入醫(yī)院綜合目標管理。季度、年度有工作總結。4.根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。5.研究并確定本院的醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防

24、和控制醫(yī)院感染工作中的責任。6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項。7.對全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測工作提供業(yè)務技術指導，并督導實施。8.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。9.負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。10.對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。11.根據(jù)本地區(qū)、本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。參與抗菌藥物臨床

25、應用管理，并參與監(jiān)督實施。12.定期或不定期向全院通報醫(yī)院感染控制的動態(tài)、相關舉措。13.對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行監(jiān)督考評，并提出意見。第二節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會會議制度1.召開委員會會議每年不少于2次。研究分析醫(yī)院感染管理質量相關問題，提出改進方案，并監(jiān)督落實。遇到緊急情況隨時組織召開。2.委員會會議由委員會辦公室主任負責組織，會前3-5天將會議大綱及有關資料發(fā)給委員以便作好準備。3.委員會成員應按時參加會議，如有特殊原因不能到會的，須提前向委員會主任請假。為保證會議決議的有效性，必須有70%以上委員參加，主任委員必須參加會議，會議決議必須取得半數(shù)

26、以上參會委員通過才能生效。4.委員會辦公室主任負責整理會議記錄，并負責編寫會議紀要，向有關部門通報。第三節(jié) 醫(yī)院感染管理科工作制度1.在主管院長領導下，積極宣傳落實各項法律法規(guī)，并根據(jù)本院實際情況制定具體的管理辦法和制度，做好消毒隔離工作。2.認真做好醫(yī)院感染的預防、控制和管理工作，制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施，不斷降低院內(nèi)感染率。3.加強業(yè)務知識和現(xiàn)代管理知識學習，不斷提高業(yè)務素質和管理水平。4.根據(jù)醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范的要求，負責重點科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對于普通科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測進行定期抽查。5.每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室績效考核掛鉤。6.有目的，有

27、計劃地開展高危人群、高危因素的目標性監(jiān)測，并及時反饋給相關科室及醫(yī)院感染管理委員會，達到有效控制醫(yī)院感染的目的。7.對于疑似群體事件，及時組織相關人員進行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長報告。8.對購入的消毒劑、消毒藥械嚴格審證。9.對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓考核工作，培訓考核結果與科室績效考核掛鉤。10.深入科室監(jiān)督指導，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。第四節(jié) 醫(yī)院感染管理（預防和控制）制度為了加強我院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法(2004)、醫(yī)療機構管理條例(2017)、醫(yī)院感染管理辦法(2006)、突發(fā)公

28、共衛(wèi)生事件應急條例(2003)等相關文件的規(guī)定，制定本制度。（一）醫(yī)院感染管理組織機構醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會；委員會下設醫(yī)院感染管理科，配備感染預防和控制兼職人員(主要由醫(yī)生、護士組成)；各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任或副主任擔任監(jiān)控小組組長，監(jiān)控成員由護長、一名醫(yī)師和一名護士組成。（二）醫(yī)院感染管理工作制度1.消毒產(chǎn)品的管理消毒產(chǎn)品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與使用和用后處理的監(jiān)督指導，包括產(chǎn)品購入的驗證及質量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導。2.醫(yī)務人員的手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生

29、是預防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，我院應采取各種積極有效的措施來促進醫(yī)務人員手衛(wèi)生，以預防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質量（1）洗手與衛(wèi)生手消毒的原則1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。2）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（2）在下列確情況下應根據(jù)上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。4）進

30、行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6）處理藥物或配餐前。(3)在下列情況下應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒。1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2）直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。3.消毒與滅菌的管理我院須執(zhí)行國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關工作人員應當接受消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度。（1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的

31、診療器械、器具和物品進行消毒。（2）重復使用的診療器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。（3）被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應執(zhí)行本規(guī)程相關規(guī)定。（4）耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒或滅菌。（5）環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者血液、體液等污染時，應先去除污染物，再清潔與消毒。（6）醫(yī)療機構消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或符合相應標準技術規(guī)范，并應遵循批準使用的范圍、方法和注意事項。（7）內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應按照衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質量評價指南(201l年試行

32、)的要求進行。4.不同傳播途徑的疾病的隔離和預防（l）在標準預防的基礎上，應根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播)，結合實際情況，制定相應的隔離與預防措施。（2）一種疾病可能有多種傳播途徑時，應在標準預防的基礎上，采取相應的傳播途徑的隔離與預防。（3）隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。（4）傳染病患者或可疑傳染病患者應安置在單人隔離房間。（5）受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。（6）建筑布局符合相關規(guī)定。5.職業(yè)衛(wèi)生防護管理醫(yī)院各級領導及全體醫(yī)務人員應充分認識職業(yè)傷害的危險和做好職業(yè)防護的重要性，增強職業(yè)防護意識。同時我院應建立和完善職業(yè)安全監(jiān)

33、測制度。（1）明確造成醫(yī)務人員職業(yè)傷害的主要危險因素。（2）醫(yī)務人員在日常工作中要認真防范各種可能的危險因素，正確使用和處理各種消毒產(chǎn)品。采取包括手部衛(wèi)生、標準預防、著裝防護等在內(nèi)的科學有效防護措施。（3）醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露，應按照我院相關規(guī)定進行暴露后的處理、登記，接受指導。（4）醫(yī)務人員要重視個人保健，進行各類免疫預防接種，提高自身身體素質。（5）醫(yī)院各級領導要把醫(yī)務人員的職業(yè)防護當成重要工作，在政策、技術、人力、物力上予以全力支持，切實保障醫(yī)務人員的工作、健康安全。6.抗菌藥物的應用管理合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要防止宿主體內(nèi)菌群失衡、毒副反應和細菌耐藥性的產(chǎn)

34、生。臨床醫(yī)務人員應當遵循用藥原則應用抗菌藥物。(1)加強病原微生物檢測和耐藥性監(jiān)測抗菌藥物的不合理應用是導致耐藥菌產(chǎn)生過快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應用以病原學監(jiān)測為基礎。(2)醫(yī)院感染管理科協(xié)助藥械科、醫(yī)務科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導。(3)醫(yī)院院感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的情況，反饋檢查結果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況及時向藥事委員會提出合理化的建議，采取限用或輪換使用的方法，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。(4)臨床科室應根據(jù)國家有關抗菌藥物合理應用的指導原則和規(guī)范要求，結合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應用指導小組

35、的監(jiān)督、檢查和指導。7.多重耐藥菌感染的預防和控制多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費昂貴和病死率高的主要原因，必須加強對多重耐藥菌感染的預防和控制工作。(1)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。(2)嚴格實施隔離措施，必須進行接觸隔離，醫(yī)生要下接觸隔離醫(yī)囑，護士在單間隔離病房或床牌上掛接觸隔離標識。(3)首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。(4)不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。(5)切實遵守無菌技術操作規(guī)程。(6)加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護理物品單獨使用。(7)加強抗菌藥物的合理應

36、用。(8)加強對醫(yī)務人員的教育和培訓。8.醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告(1)管理要求l)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度，及時診斷并報告醫(yī)院感染病例，針對導致醫(yī)院感染的重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制或降低醫(yī)院感染的風險。并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質量納入醫(yī)療質量管理考核體系。2)培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。臨床科室交班時應將本科有感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護理病人時，應對易感人群進行重點觀察。發(fā)生暴發(fā)時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。3)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，主要包括人員、方法、對象、時間等。4)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于

37、法定傳染病的，應當按照中華人民共和國傳染病防治法(2004)和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案(2006)的規(guī)定進行報告和處理。5)按以下要求開展全院綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患： 開展全院綜合性監(jiān)測。開展目標性監(jiān)測，目標性監(jiān)測持續(xù)時間連續(xù)6個月以上。醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年至少開展1次。6)人員與設施要求人員要求按100張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染兼職人員；兼職人員接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓并熟練。設施要求在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎設施；醫(yī)院感染監(jiān)測設施運轉正常。(2)醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測方法：根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性監(jiān)測和目

38、標性監(jiān)測。醫(yī)院感染調(diào)查。（3）醫(yī)院感染報告按醫(yī)院感染報告制度進行報告。各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應承擔本科室與醫(yī)院感染病例診斷、預防與控制工作，做好相關登記。醫(yī)院感染管理科每日對科室上報病例情況進行核實，每月進行統(tǒng)計、分析。醫(yī)院感染管理兼職人員通過前瞻性調(diào)查和目標性監(jiān)測，查閱各科室住院病歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并督促報告。9.各科室/部門環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測(1)消毒滅菌是預防醫(yī)院感染的重要措施之一，為了評價我院消毒設備運轉是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標，在我院開展必要的消毒、滅菌效果監(jiān)測。(2)醫(yī)院消毒效果監(jiān)測時需遵循以下原則：監(jiān)測人員需經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握一定的消

39、毒知識，熟悉消毒設備和藥劑性能，具備熟練的檢驗技能；選擇合理的采樣時間(消毒后、使用前)；嚴格遵循無菌操作。10.醫(yī)療廢物的管理為了防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，我院須加強醫(yī)療廢物的安全管理。(1)各科室或部門應遵照衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的醫(yī)療廢物管理條例(2003)、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法(2003)、醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法(2004)、醫(yī)療廢物分類目錄(2003)、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定(2003)、醫(yī)院污水處理技術指南（2003）等相關規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、運送。醫(yī)院感染管理部門定期或不定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運送情況。（2）污水的處理

40、：污水的消毒、凈化工作由總務部具體實施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結果。11.醫(yī)院感染相關知識和技能的培訓。（1）醫(yī)院感染管理科負責全院性醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓。（2）內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。1）管理知識：醫(yī)院感染管理相關的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等。2）專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒產(chǎn)品正確使用和標準預防、多重耐藥菌感染預防和控制，控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露的預防等知識。(3)培訓的方式1)由專職人員以繼續(xù)教育形式進行培訓后進行考核。2)發(fā)放相關學習資料，由各科室/部門組織學習

41、后進行考核。12.工作質量與安全的管理將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質量與安全管理目標。13.各項措施的落實管理(1)全體員工應學習并熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度和要求并執(zhí)行，將醫(yī)院感染的預防和控制貫徹到醫(yī)療服務中去。(2)各科室應該根據(jù)本管理制度制定自身的醫(yī)院感染預防與控制工作實施計劃并落實。(3)院級、科級醫(yī)院感染管理組織應經(jīng)常監(jiān)督檢查相關制度的落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷應及時反饋，持續(xù)改進。14.醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道我院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組等通過以下形式和渠道發(fā)布醫(yī)院感染管理信息。(1)發(fā)布形式1)口頭形式，包括當面、電話等。

42、2)書面形式，包括文件、宣傳字畫、條幅等。3)網(wǎng)絡形式，包括即時消息、電子郵件等。4)會議形式，根據(jù)實際工作需要召開的各類會議。（2）發(fā)布渠道1）醫(yī)院辦公網(wǎng)（OA辦公系統(tǒng)）。2）微信平臺。3）院務公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報等圖文信息發(fā)布工具。4）院務會、中層干部部、科內(nèi)會議、職工代表大會等會議。15.紫外線燈消毒管理制度1、紫外線安裝規(guī)范，按每1.5w/m3規(guī)格安裝。2、在使用過程中，應保持紫外線燈表面的清潔，一般每周用酒精棉球擦試一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時，應隨時擦試。3、房間內(nèi)應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。4、用紫外線消毒物品時，應直接照射物品表面，且應達到足夠的照射劑

43、量。新燈管90uw/cm2，舊燈管70uw/cm2，否則不得使用。5、不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。6、每日照射一次，每次30分鐘。7、每次照射要做好登記，累計好使用時間，超過1000小時即報廢。記上日期、消毒時間、簽名。附 醫(yī)院感染管理工作流程圖醫(yī)院感染管理委員會制定或核準各項醫(yī)院感染管理制度、實施細則、規(guī)程、預案各科室/部門醫(yī)院感染管理小組醫(yī)院感染管理科合理使用抗菌藥物制定科室控制措施落實各項管理制度醫(yī)院感染病例報告制定各項醫(yī)院感染管理制度、實施細則等消毒產(chǎn)品(含一次性醫(yī)療用品)的管理醫(yī)院感染的監(jiān)測和調(diào)查醫(yī)院感染和傳染病疫情控制培訓教育醫(yī)院感染散發(fā)、暴發(fā)、傳染病病例控制落實各項控

44、制措施結果分析及改進落實及監(jiān)督落實購入及使用督查醫(yī)院感染病例監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生及消毒滅菌效果監(jiān)測重點科室部門的目標性監(jiān)測消毒劑監(jiān)測抗菌藥物合理應用醫(yī)院感染相關知識和技能培訓結果分析考評考核報告和登記進行總結、分析醫(yī)院感染管理工作進行通報反饋并制定改進措施核查落實情況各項資料備案第五節(jié) 各部門(含重點部門)消毒隔離制度為了進一步健全醫(yī)院感染管理制度中關于消毒滅菌、對不同傳播途徑的隔離和預防、傳染病疫情管理的工作制度，規(guī)范我院的消毒隔離工作，根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法(2004)、醫(yī)院感染管理辦法(2006)、醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范(2012)、醫(yī)院隔離技術規(guī)范(2009)等文件的相關要求，制定本制度

45、。（一）門急診的消毒隔離1.急診科與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口。2.各診室各洗手區(qū)配備非手觸式流動水洗手設施、洗手液、烘/擦干設施、速干手消毒劑等。3.嚴格實行預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應指定到隔離診室就診，已被污染的區(qū)域應及時進行消毒處理。4.醫(yī)護人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，及時進行手清洗或消毒。5.嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌：與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。6.一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒、滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復使用。7.使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；根據(jù)規(guī)

46、定定期對各類無菌物品的消毒滅菌效果進行監(jiān)測，符合要求。8.保持各室空氣清新，定時開窗通風；地面濕式清掃，每天2次；診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應每日濕抹1次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒；各種急診監(jiān)護儀器的表面應每日清潔，遇污染后及時清潔和消毒。9.診室、治療室、輸液室、廁所等區(qū)域使用的清潔工具（抹布、拖把等）須定點放置，拖把標志明顯，不得交叉使用。分類清洗消毒，分類晾干。10.認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。（二）各科室/部門病房的消毒隔離1.工作人員洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設施、洗手液、烘擦干設施、速干手消毒劑等。2.須根據(jù)本科室部門病房醫(yī)院

47、感染的特點，制定各項管理制度并組織實施。3.患者的總體安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。4.醫(yī)護人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，及時進行手清洗或消毒。5.嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。6.病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。7.病床濕式清潔，每天一次，一床一套(巾)，床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一

48、桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。8.病室內(nèi)應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清潔和消毒。9.治療室、辦公室、病室、廁所等區(qū)域須分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，不得交叉使用。使用后分開消毒清洗，分類懸掛晾干。清潔用品實行顏色編碼管理。10.認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。11.感染性疾病患者與非感染性疾病患者分室安置，受條件限制時，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置一室，病床間距大于0.8m。（三）各科室/部門配藥室、換藥室、輸液室、注射室的消

49、毒隔離1.室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。各室內(nèi)各洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設施、洗手液、烘擦干設施、速干手消毒劑等。2.無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。一次性使用無菌物品分類整齊碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復使用。3.使用中的消毒液須保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。4.使用無菌干燥持物鉗及容器應每4小時更換。5.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝

50、各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。6.可復用的侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。7.治療車上物品應排放有序，上層為清沽區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。8.醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應做到衣帽、鞋子整潔。9.醫(yī)護人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。10.各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應按嚴格隔離類別進行操作，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后再清洗、滅菌。

51、11.每日進行清潔和或消毒(含空氣、地面、物體表面等)，地面用濕式清掃，遇污染時及時消毒。12.認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。（四）產(chǎn)房的消毒隔離產(chǎn)房在滿足普通病房消毒隔離要求的基礎上，還須達到以下要求：1.產(chǎn)房相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源，應與母嬰同室、新生兒科相鄰近，便于管理。2.布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，標志明確，人流、物流各行其道，避免交叉。3.室內(nèi)墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。4.洗手間應臨近分娩室。各洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設施、洗手液、烘擦干設施、速干手消毒劑等。5.凡進入產(chǎn)房人員必須先洗手或進行

52、快速手消毒、更衣、換鞋等。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術要求護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，盡可能使用一次性物品。6.醫(yī)務人員在治療處置病人前后、接觸污染物品后等情況下，及時進行手清洗或消毒。助產(chǎn)人員助產(chǎn)前須進行外科手清洗或消毒。7.配備空氣消毒裝置，每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時清潔地面、臺面和儀器表面等，遇有血、體液污染，必須立即消毒。8.新生兒使用的吸痰管等，應一嬰一用一滅菌，吸痰用生理鹽水一嬰一瓶，不得共用。9.嚴格執(zhí)行醫(yī)療固體廢物處理標準操作規(guī)程，特別是對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤應嚴格

53、相關規(guī)定處置。（五）手術室的消毒隔離l.手術室的消毒隔離管理人員、工作人員應當具備手術室醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。 2.建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。功能分區(qū)應當包括：工作人員生活辦公區(qū)、無菌物品儲存區(qū)、洗手區(qū)、患者手術區(qū)域、污物處理區(qū)域。各區(qū)標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。3.手術室內(nèi)應設無菌手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺；隔離手術間應靠近手術室入口處。4.手術室手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生管理應當達到以下基本要求：（1）室內(nèi)洗手區(qū)須配備非手觸

54、式流動水洗手設施、洗手液、擦干設施、手消毒劑等。醫(yī)護人員在進行治療處置病人前后、接觸污染物品等情況下，須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生外科手消毒。擦手毛巾一人一用一滅菌。（2）手術室的墻壁、地面光滑、無裂隙、排水系統(tǒng)良好。（3）手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2至2.5米。未經(jīng)清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用。（4）不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。（5）手術室應當選用環(huán)保型中、高效化學消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周

55、期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。（6）接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。5.醫(yī)務人員在進行手術操作過程中應當遵循以下基本要求：（1）進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。（2）醫(yī)護人員在處置病人前后、接觸污染物后等情況下，須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生外科手消毒。進行外科洗手的工作人員，洗手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。（3）在手術室的工作人員和實施手術的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，在無菌區(qū)內(nèi)只允許使

56、用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。（4）嚴格限制進入手術間的人員數(shù)，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。（5）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應限制進入手術室工作。6.手術使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：（1）手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區(qū)域。（2）一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用。（3）醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者，超

57、過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。（4）獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。（5）進入手術室無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放。（6）病人氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具一人一用一消毒或滅菌，干燥或無菌保存。（7）手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫(yī)療器械應按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進行。特殊污染(炭疽、破傷風、氣性壞疽等)器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進行。7.嚴格執(zhí)行醫(yī)療固體廢物處理標準操作規(guī)程，認真做好

58、醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉運、無害化處理和交接登記等工作。8.患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照傳染病防治法(2004)有關規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。（六）內(nèi)鏡室的消毒隔離內(nèi)鏡室必須嚴格遵守內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范(2017)、內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質量評價指南(2011)、呼吸內(nèi)鏡診療技術管理規(guī)范（2012）等文件要求進行消毒隔離。1.布局合理，設立病人候診室(區(qū))、診

59、療區(qū)、清洗消毒區(qū)、內(nèi)鏡貯藏柜等。內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。室內(nèi)洗手區(qū)須配備非手觸式流動水洗手設施、洗手液、烘/擦干設施、速干手消毒劑等。2.不同部位內(nèi)鏡的診療工作須在各自的區(qū)域進行，清潔消毒工作應當分槽進行。3.配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應，保證所用器械于使用前能達到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。4.根據(jù)工作需要，配備相應內(nèi)鏡和適配內(nèi)鏡的清洗消毒及存儲設備。使用的消毒劑、清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合消毒管理辦法規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。5.醫(yī)護人員在治療處置病人前后、接觸污染物后等情況下，及時進行手

60、清洗或消毒。6.內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：（1）凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。（2）凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒。（3）內(nèi)鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗。（4）采用化學消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用