中國銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(2022年版)要點

1、中國銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識（年版）要點銅綠假單胞菌（）是臨床常見的革蘭陰性桿菌，在自然界廣泛分布，可在人體皮膚表面分離到，還可污染醫(yī)療器械甚至消毒液，具有易定植、易變異和多耐藥的特點。下呼吸道感染的種類主要包括肺炎、支氣管擴張癥（簡稱支擴）合并感染和慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）急性加重，由多重耐藥（）引起的下呼吸道感染病死率高，治療困難。近年來，的流行病學、耐藥情況不斷發(fā)生變化，相關(guān)臨床研究不斷深入，新型抗菌藥物研發(fā)上市，需要重新認識下呼吸道感染。一、的微生物學特點假單胞菌屬為需氧革蘭陰性桿菌，與不動桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌等同屬不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌

2、，是常見的條件致病菌，尤其是醫(yī)院感染的主要病原菌之一。影響致病性的決定因素是細菌分泌的外毒素、形成的生物被膜以及相關(guān)的群體感應(yīng)（）系統(tǒng)。是臨床上可形成生物被膜而致頑固性耐藥的典型菌種之一，其生物被膜由細菌和細菌自身分泌的胞外復合物組成，生物被膜基質(zhì)既可以作為結(jié)構(gòu)支架，又可以作為生物被膜中細菌的保護性屏障。二、流行病學（一）疾病流行病學的分離率近年來有下降趨勢，但仍然是院內(nèi)下呼吸道感染的重要病原體。結(jié)構(gòu)性肺病如支擴、慢阻肺、肺囊性纖維化（）患者是定植或感染的高危人群。（二）病原菌相關(guān)流行病學近年來的分離率占革蘭陰性菌第位（）。的耐藥性問題值得關(guān)注，特別是，仍然是當前臨床抗感染治療的難題。（三）耐

3、藥機制的耐藥機制復雜，而且與其致病性相關(guān)。如果僅以體外藥敏試驗結(jié)果作為選擇臨床用藥的依據(jù)，仍可能導致治療失敗。耐藥表現(xiàn)形式：大多表現(xiàn)為，少部分菌株表現(xiàn)為廣泛耐藥（）或全耐藥（）。耐藥機制類型：分為天然耐藥、獲得性耐藥和適應(yīng)性耐藥種，前兩者可從藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，后者與體內(nèi)耐藥有關(guān)。（四）耐藥基因與體外藥敏一致性的相關(guān)問題存在多種耐藥基因，其不表達則不會形成耐藥。此外，對于下呼吸道標本，尤其是痰液和，檢測出的病原體可能僅是定植或污染，而耐藥基因未必是位于致病菌上；目前的技術(shù)僅能檢測已知基因序列的耐藥基因，無法獲得未知序列的基因?qū)е碌哪退幥闆r，對推斷藥物敏感性仍然存在缺陷。因此，對耐藥基因檢測結(jié)果的解釋

4、務(wù)必謹慎，以免誤導臨床用藥。三、診斷既可引起急性下呼吸道感染，也可引起慢性下呼吸道感染。（一）急性下呼吸道感染高危因素：（）急性下呼吸道感染高危因素：既往有下呼吸道分離史；結(jié)構(gòu)性肺疾病，如支擴、彌漫性泛細支氣管炎、慢阻肺尤其是占預(yù)計值；基礎(chǔ)疾病或免疫缺陷，如惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、外周血中性粒細胞、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑尼松）或其他免疫抑制藥物超過周；內(nèi)全身抗菌藥物使用史；接受有創(chuàng)檢查、治療或手術(shù)；在流行區(qū)獲得的感染、接觸被污染的氣溶膠或水。（）急性下呼吸道感染高危因素：呼吸道分離史；流行區(qū)獲得的感染；內(nèi)全身廣譜抗菌藥物使用史；接受有創(chuàng)檢查、治療或手術(shù)，特別是人工氣道、機械通氣治療。（）急性下呼吸道感

5、染預(yù)后不良危險因素：年齡歲；慢性肝臟疾病；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；急性腎功能衰竭；不恰當?shù)慕?jīng)驗性抗感染治療。臨床表現(xiàn)：包括肺炎（、和）、氣管支氣管炎、肺膿腫和膿胸。不同類型下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)有相似性，并與其他細菌性下呼吸道感染相仿，常表現(xiàn)為急性發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促，不常見表現(xiàn)包括咯血和胸痛。診斷標準：臨床表現(xiàn)符合肺炎、氣管支氣管炎、肺膿腫、膿胸的診斷標準，同期合格下呼吸道標本分離到，結(jié)合急性感染高危因素進行診斷。（二）慢性下呼吸道感染高危因素：（）慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支擴、彌漫性泛細支氣管炎、重度慢阻肺等患者；（）長期接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療或者有獲得性免疫缺陷綜合征的患者；（）反復接受全身廣

6、譜抗菌藥物治療導致菌群失調(diào)的患者。此類下呼吸道感染患者，需要定期進行痰微生物培養(yǎng)，充分評估慢性感染的可能性。診斷標準：根據(jù)下列幾點綜合評估：（）存在慢性感染的高危因素；（）有下呼吸道感染的臨床癥狀和體征，影像學出現(xiàn)持續(xù)性、新的或加重的肺部滲出、浸潤、實變等；（）合格下呼吸道標本病原學檢測陽性：年內(nèi)分離出（至少間隔個月）次。（三）病原學診斷和藥敏檢測標本獲?。翰≡瓕W檢測：藥敏檢測：（四）感染和定植的鑒別在下呼吸道標本分離出時，區(qū)分定植和感染非常重要，切忌僅僅依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進行治療。在臨床實際工作中，定植與感染的區(qū)別往往非常困難，需要結(jié)合臨床進行綜合評定，根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查、影像學

7、改變等各方面信息綜合判斷是否為感染，必要時應(yīng)與臨床微生物、影像學、臨床藥學及其他臨床?？频榷鄬W科醫(yī)生進行討論和決策。當定植和感染臨床判斷困難時，需要根據(jù)患者疾病嚴重程度和耐藥危險因素分層決策是否選擇抗菌藥物覆蓋。四、治療臨床治療引起的下呼吸道感染面臨越來越大的挑戰(zhàn)，一方面由于細菌耐藥性增加，導致治療失敗的幾率增加，而針對的新型抗菌藥物品種很少；另一方面，易在結(jié)構(gòu)性肺病患者的下呼吸道定植及形成生物被膜，導致病原體難以清除，反復引起下呼吸道感染。（一）下呼吸道感染的治療原則治療目標：包括清除病原體、消除炎癥、緩解癥狀和保護肺功能等。治療終點應(yīng)基于患者的基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學檢查以及病原

8、體檢查等指標進行綜合判斷?？傮w原則：（）基于臨床特征和藥敏檢測結(jié)果，選擇抗活性強的抗菌藥物，進行單藥或聯(lián)合治療。（二）具有抗活性的抗菌藥物抗內(nèi)酰胺類：臨床常用的藥物包括青霉素類、頭孢菌素類及其與酶抑制劑復合制劑以及碳青霉烯類，屬于時間依賴性抗菌藥物，與臨床療效密切相關(guān)，此類藥物需日劑量分次給藥，可以延長藥物暴露時間，加強殺菌作用，提高臨床療效?？狗Z酮類：主要有環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和西他沙星，屬于濃度依賴性抗菌藥物，與臨床有效率相關(guān)性最高。日劑量單次給藥可提高臨床療效，但其毒性亦具有濃度依賴性。氨基糖苷類：常用的有阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素，應(yīng)用于臨床的還有異帕米星、奈替米星、依替米星，其

9、中以阿米卡星的活性最強。多黏菌素類：包括硫酸多黏菌素、多黏菌素甲磺酸鈉、硫酸多黏菌素，主要應(yīng)用于、感染。磷霉素：對包括在內(nèi)的多種致病菌均有較弱的抗菌活性，治療下呼吸道感染一般與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。（三）抗菌藥物的選擇和合理使用經(jīng)驗性治療時抗菌藥物選擇：對于急性下呼吸道感染患者，如果病情危重或不能排除感染的可能（具有感染的高危因素），留取病原學檢測標本后可以考慮實施覆蓋的經(jīng)驗性抗菌治療。值得注意的是，對于患者應(yīng)選擇對肺炎鏈球菌抗菌活性較好的藥物，而頭孢他啶、氨曲南就不適合單藥用于的經(jīng)驗性抗菌治療。目標治療時抗菌藥物選擇：診斷明確的下呼吸道感染應(yīng)根據(jù)藥敏檢測結(jié)果選擇藥物。合理應(yīng)用聯(lián)合抗菌治療：聯(lián)

10、合抗菌治療主要用于危重癥或具有危險因素的下呼吸道感染患者的經(jīng)驗性治療，以及缺乏敏感治療藥物的耐藥（如）感染的目標治療。耐藥感染的治療策略：對于或所致的肺部感染，若藥敏試驗顯示其對頭孢他啶阿維巴坦、頭孢洛扎他唑巴坦、亞胺培南西司他丁雷利巴坦、美羅培南法硼巴坦等新型酶抑制劑復合制劑敏感，可作為一線選擇；二線治療可選擇頭孢地爾。在上述藥物不可及或者不能耐受的情況下，可考慮使用以多黏菌素類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。局部抗菌藥物的合理使用：不建議常規(guī)使用吸入性抗菌藥物治療肺炎，但對于所致感染，吸入性治療可能是靜脈治療的有效輔助方法，主要用于有結(jié)構(gòu)性肺病變的慢性感染、和肺移植術(shù)后?？咕委煹寞煶蹋海ㄋ模┚C合治療物理治療：抗炎治療和免疫治療：營養(yǎng)支持：五、預(yù)防容易在結(jié)構(gòu)性肺病患者的呼吸道發(fā)生定植，且一旦定植很難被清除，可引起下呼吸道感染反復發(fā)作；人體或環(huán)境中的還可能在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)引起醫(yī)院感染爆發(fā)，特別是或引起的感染治