高血壓腦出血外科治療PPT

1、關(guān)于高血壓腦出血外科治療第一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病的首位第二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月出血多發(fā)生在以下五個(gè)部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占55%大腦半球皮層下出血約占15%丘腦出血占10%腦干出血占10%小腦出血占10%第三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月死亡率：血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%血腫量大于80ml，100%死亡伴有腦室內(nèi)出血者，死亡率為45-76%第四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓性腦出血的四級(jí)分級(jí)法1981年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管專題學(xué)術(shù)會(huì)議

2、擬定級(jí)神志清楚至昏睡，不完全偏癱級(jí)淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱級(jí)中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大級(jí)深昏迷，完全性偏癱或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征改變第五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓腦出血的治療內(nèi)科治療外科治療第六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Juvela手術(shù)和非手術(shù)的前瞻性研究?jī)H在GCS為7-10分的病人中手術(shù)組的結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)組。第七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月最佳手術(shù)時(shí)間?及時(shí)解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，使神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)。早期手術(shù) (即在出血1-5天手術(shù))此時(shí)手術(shù)效果較好。因?yàn)槌鲅?/p>

3、天內(nèi)植物神經(jīng)中樞功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定；而出血數(shù)天后，血腫和腦水腫造成的顱內(nèi)壓增高逐漸明顯，都不利于手術(shù)。此時(shí)，植物神經(jīng)功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術(shù)比較容易，再出血的機(jī)會(huì)也減少。晚期手術(shù) (即在出血1-2周后)超早期手術(shù) (即在出血24小時(shí)內(nèi)手術(shù))第八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)入路和方法因出血部位的不同，也有區(qū)別新技術(shù)碎吸技術(shù)立體定向技術(shù)內(nèi)窺鏡技術(shù)血腫溶解技術(shù)第九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 適應(yīng)征1.根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)血腫部位第十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.根據(jù)臨床表現(xiàn)：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為級(jí)者

4、2)臨床狀況為級(jí)者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應(yīng)爭(zhēng)取超早期清除血腫。3)病情緩慢進(jìn)展，或內(nèi)科治療過(guò)程中病情繼續(xù)加重，應(yīng)爭(zhēng)取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，待經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次手術(shù)。第十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.根據(jù)血腫部位：1)殼核和皮層下出血 血腫量30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量10ml。4)腦干出血，血腫量5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內(nèi)出血，充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。第

5、十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 禁忌證1)病情垂危、年齡超過(guò)70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。2)臨床狀況級(jí)，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，或有嚴(yán)重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。4)嚴(yán)重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進(jìn)行手術(shù)。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。第十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)血腫的部位分述三腦皮質(zhì)下血腫一殼核血腫 四. 小腦內(nèi)血腫二丘腦血腫第十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一殼核血腫(基底節(jié)外側(cè)型血腫)該區(qū)是高血壓腦出血最常見(jiàn)的部

6、位殼核出血多呈垂直方向發(fā)展血腫增大過(guò)程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構(gòu)成的三角區(qū) Mizukami稱之為“脆弱三角”當(dāng)此部位破壞后血腫即穿入側(cè)腦室第十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月殼核出血向外側(cè)擴(kuò)展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識(shí)障礙較輕，可無(wú)明顯偏癱。出血向內(nèi)側(cè)擴(kuò)展者可產(chǎn)生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙和向病側(cè)的同向凝視等癥狀。第十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Mizukami根據(jù)CT所見(jiàn)，將殼核出血分為二型：型為局限型： 血腫累及殼核及外囊型為進(jìn)展型：a型為殼核錐體束型： 血腫僅破壞部分椎體束b型為錐體束腦室型： 血腫大部破入腦室充填腦室或腦室系統(tǒng)鑄型

7、第十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【手術(shù)技巧】1.經(jīng)顳葉入路2.經(jīng)外側(cè)裂入路第十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二丘腦血腫(基底節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫)丘腦的前部丘腦的后內(nèi)側(cè)丘腦的后外側(cè)部分丘腦的供血來(lái)源主要是丘腦穿動(dòng)脈后交通動(dòng)脈前丘腦穿動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈近側(cè)段內(nèi)側(cè)中央支，通過(guò)后穿質(zhì)供應(yīng)后(丘腦穿動(dòng)脈)大腦后動(dòng)脈的外側(cè)中央支(丘腦膝狀體動(dòng)脈)第十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Kitamura(1980)根據(jù)CT表現(xiàn)把丘腦出血分為下列四型：丘腦型丘腦內(nèi)囊型丘腦底部中腦型腦室型血腫局限于丘腦外或內(nèi)側(cè)核群或以它們中心略擴(kuò)大呈小卵圓型。血腫由丘腦向外擴(kuò)大累及內(nèi)囊。血腫由丘腦向

8、內(nèi)下方擴(kuò)大，累及丘腦底部和中腦。血腫累及丘腦鄰近結(jié)構(gòu)，破入側(cè)腦室和三腦室。第二十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月意識(shí)障礙較輕，臨床上可出現(xiàn)丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱小量,局限丘腦出血丘腦內(nèi)側(cè)眼部癥狀:眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔縮小及對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球聚合不能等丘腦外側(cè)感覺(jué)障礙丘腦大量出血第二十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌!手術(shù)結(jié)果:第二十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【手術(shù)技巧】經(jīng)額葉皮質(zhì)經(jīng)頂葉皮質(zhì)進(jìn)入側(cè)腦室的入路根據(jù)血腫位于丘腦的前部或后部的不同分別采用第二十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

9、6月高血壓腦出血最常見(jiàn)的部位腦基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず?5%丘腦10%第二十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外側(cè)型內(nèi)側(cè)、外側(cè)都有血腫Scheinker將腦基底節(jié)出血簡(jiǎn)要分為：殼核和外囊出血內(nèi)側(cè)型丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血混合型第二十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血腫直徑小于3cm，局限于殼核區(qū).Kitamura根據(jù)CT表現(xiàn)把基底節(jié)分為下列四型。(1980)殼核型殼核內(nèi)囊型血腫直徑大于3cm，超出殼核范圍，內(nèi)囊后肢部分受累。殼核進(jìn)展型血腫占據(jù)殼核、內(nèi)囊、放射冠、中央半卵圓、顳葉后部白質(zhì)或側(cè)腦室。腦室型血腫巨大，累及內(nèi)囊、丘腦和大部分腦室系統(tǒng)，特別是三腦室。第二十六張，PPT共四十

10、七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三腦皮質(zhì)下血腫各個(gè)腦葉均可發(fā)生，多見(jiàn)于頂葉和顳葉。腦白質(zhì)內(nèi)的小血管破裂基底節(jié)出血擴(kuò)展而來(lái)大腦皮層下白質(zhì)內(nèi)的出血第二十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【手術(shù)技巧】以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口第二十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)結(jié)果:其中血腫量80ml者，都死亡40-80ml者Radberg報(bào)告腦葉出血病人手術(shù)組30%，非手術(shù)組70%。死亡率:非手術(shù)組都死亡手術(shù)組均存活*兩組的生存質(zhì)量無(wú)明顯差異第二十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四小腦內(nèi)血腫小腦上動(dòng)脈的分支齒狀核動(dòng)脈破裂所致原發(fā)性小腦出血中約2/3為高血壓動(dòng)脈硬化引起因后顱

11、窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。小腦出血的量一般在10-30ml之間第三十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Sano根據(jù)血腫大小把小腦出血分為下列三型: (1980)小型血腫的最大直徑 等于或小于2cm中型血腫的最大直徑 為2-3cm大型血腫的最大直徑 大于3cm。第三十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Little證明血腫橫徑3cm是個(gè)界限，大于此界限，全部有腦積水，多數(shù)有腦室內(nèi)出血，意識(shí)逐漸惡化，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。由于小腦出血的外科治療效果很好，應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征及時(shí)手術(shù)清除血腫!第三十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【手術(shù)技巧】枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口第三十三

12、張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。橋腦動(dòng)脈從基底動(dòng)脈垂直分出，易發(fā)生微型動(dòng)脈瘤，在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生出血。五腦干血腫橋腦第三十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來(lái)延髓出血更少見(jiàn)，多由于橋腦出血的擴(kuò)展中腦延髓第三十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Sano(1980)根據(jù)血腫大小把腦干出血分為下列三型。小型血腫中型血腫大型血腫占據(jù)幾乎整個(gè)橋腦，也累及小腦。最大直徑大于1cm，即不超過(guò)橋腦橫斷面的1/3。最大直徑小于1cm，即不超過(guò)橋腦橫斷面的1/4第三十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于202

13、2年6月按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中腦血腫采用經(jīng)顳下入路清除橋腦內(nèi)血腫采用經(jīng)巖骨入路清除第四腦室底血腫【手術(shù)技巧】（即菱形窩附近的橋腦延髓）采用經(jīng)枕下第四腦室入路。第三十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)開(kāi)顱或立體定向手術(shù)治療成功成功的例數(shù)很少手術(shù)結(jié)果:第三十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六腦室內(nèi)血腫血液穿破腦室壁進(jìn)入腦室系統(tǒng)很少見(jiàn)原發(fā)于腦室內(nèi)的出血多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡(luò)叢破裂出血所致腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血97%第三十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血液進(jìn)入腦室的途徑為：殼核出血經(jīng)尾狀核頭部和內(nèi)囊的脆弱的三角區(qū)或經(jīng)丘

14、腦破入丘腦內(nèi)側(cè)型血腫破入小腦或橋腦出血側(cè)腦室第三腦室第四腦室第四十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【手術(shù)技巧】腦室內(nèi)注射尿激酶腦室穿刺第四十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 手術(shù)治療腦室內(nèi)血腫的死亡率已降至30%左右。手術(shù)結(jié)果:第四十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腦內(nèi)血腫微侵襲治療第四十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1)殼核出血，血腫量30ml；丘腦出血，血腫量20ml；或出血破入腦室者。 2)發(fā)病后病人呈嗜睡或淺昏迷狀態(tài)，有一側(cè)瞳孔散大者。 3)病情緩慢進(jìn)展，或內(nèi)科治療過(guò)程中病情逐漸加重。 4)手術(shù)時(shí)機(jī)，以起病6h內(nèi)超早期手術(shù)效果較好?！具m應(yīng)征】手術(shù)指征第四十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【手術(shù)技巧】 1.腦