凝血與抗凝血平衡紊亂-8年制病理生理學（第二版）

1、第九章 凝血與抗凝血平衡紊亂一、機體正常的凝血與抗凝血平衡第一節(jié) 概 述 機體凝血激活和止血栓形成，是一旦出血時防止血液過度流失的主要機制之一，但只有通過凝血與抗凝血包括纖溶功能之間的平衡，才確保在必須形成止血栓的局部形成血栓，其他部位無血栓形成，使血液循環(huán)得以暢通。1凝血與抗凝血平衡的生理意義血漿凝血及抗凝、纖溶相關因子質和量的正常血細胞量和或質的正常血管結構和功能的正常及血液流變學的正常2維持凝血與抗凝血平衡的生理根底血管的止血功能血液凝固反響血小板的作用3機體的止、凝血功能/a-TF-Ca2+XXaXaaPKKK膠原HKXIXIaaCa2+VaCa2+凝血酶凝血酶原纖維蛋白纖維蛋白原FM

2、aCa2+TFPI外源性凝血途徑內源性凝血途徑黏附：GPIb-vWF-膠原聚集：GPb/a-Fibrin釋放：ADP,TXA2,PGs參與凝血：血小板磷脂血小板4機體的抗凝機制單核-巨噬細胞血管內皮細胞VEC肝細胞血漿抗凝血因子(AT、TFPI等)蛋白C系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)機體的抗凝血體系細胞抗凝體系體液抗凝體系單核/巨噬細胞系統(tǒng)：吞噬去除TF、免疫復合物、內毒素等促凝物質，或者活化凝血因子、纖溶酶等與相應抑制物形成復合物。肝細胞：攝取并滅活已活化的凝血因子。 細胞抗凝正常VEC具有抗凝作用 內皮細胞的抗凝作用HST內吞 TM 細胞表面負電荷 collagen內吞a 、Xa、T抑制TF/a、a

3、TFPIThrombin（T）因子V、分解血小板抗血小板聚集PCt-PAu-PAPGI2APCPAI體液抗凝1血漿抗凝因子TFPI抗凝血酶AT 肝素輔因子 HC 肝素 TFPI主要由內皮細胞合成，廣泛存在于肺、肝、腎、胎盤等組織，巨核細胞和某些惡性腫瘤細胞也能合成TFPI。在Ca2+參與下，TFPI能夠結合并滅活因子Xa。與 Ca2+和因子Xa結合的TFPI又能與TF-a結合，進而抑制a的活性。 TFPI AT能與因子Xa或凝血酶形成復合物并滅活它們。AT也具有抑制因子a、a、纖溶酶、胰蛋白酶和激肽釋放酶的作用。肝素和肝素類物質如硫酸乙酰肝素，heparan sulfate，HS可大大加強AT

4、的活性。在血液中，對凝血酶滅活作用的60%70%由AT-肝素完成。 肝素輔因子heparin cofactor ，HC 在體內是僅次于AT的絲氨酸蛋白酶抑制物，在肝素、硫酸皮膚素Bdermatan sulfate-B，DS-B存在下HC 對凝血酶的抑制作用可增強近千倍。AT和HC凝血酶原 F 凝血酶 PCI PAI 蛋白C纖溶系統(tǒng) 纖溶酶原（PLg） t-PA 纖溶酶（PLn） 蛋白C系統(tǒng)的構成成分及其作用模式圖a-a-Ca2+-PLa-a-Ca2+-PL活化PC(APC)-PS凝血系統(tǒng)蛋白C系統(tǒng)u-PATM內細胞皮蛋白C系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)的主要組成酶原纖溶酶原（plasminogen，PLg）組織

5、型纖溶酶原激活物（tissue plasminogen activator, t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活物（urokinase-type plasminogen activator，u-PA，即尿激酶，UK）纖溶抑制物纖溶酶抑制物（plasmin inhibitors）2纖溶酶抑制物（2-plasmin inhibitor, 2 PI） 2巨球蛋白（2-macroglobin, 2-MG）纖溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitors，PAI）PAI-1, PAI-2 C1酯酶抑制物（C1-esterase inhibitor）蛋白酶連接素（prot

6、ease nexin）纖溶拮抗物（attenuator）凝血酶活化的纖溶抑制物（thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor, TAFI）相關受體膜聯(lián)蛋白2（annexin 2）M2整合素（M2 integrin）尿激酶受體（urokinase receptor, uPAR）FibrinFDPFibrinogenThrombinTAFIt-PAu-PA2-PIPAI-1plasminogenplasmin纖溶過程分為兩個階段 PLg的激活 Fbn的降解 TAFI由肝細胞合成，是分子量為60 kD的單鏈糖蛋白?？杀荒富罨?，在TM存在下，這種活化作用增

7、強上千倍?；罨腡AFITAFIa能夠通過其羧肽酶活性，去除纖維蛋白羧基端的賴氨酸殘基，阻礙t-PA、PLg與纖維蛋白的結合，從而發(fā)揮其拮抗纖溶的作用。TAFI annexin 2是Ca2+依賴的膜磷脂結合蛋白家族成員，大量表達于內皮細胞外表，此外也表達于單核/巨噬細胞、發(fā)育過程中的神經(jīng)細胞以及局部腫瘤細胞。annexin 2能夠結合t-PA和PLg，使t-PA激活PLg的效應增強約60倍，但annexin 2不具有結合u-PA的作用。 annexin 2 uPAR表達于單核/巨噬細胞、成纖維細胞、內皮細胞和各種腫瘤細胞。scu-PA與uPAR結合后活性增強，由此激活細胞外表結合的PLg，而生

8、成的PLn又能使scu-PA轉變?yōu)楦呋钚缘膖cu-PA，這種正反響作用使細胞外表局部的纖溶活性大大加強，從而有利于損傷修復、炎性細胞浸潤或腫瘤細胞的轉移。 M2整合素主要表達于中性粒細胞，作為外表受體，它能夠同時結合u-PA和PLg，并使PLn的生成速度加快50倍。uPAR和M2纖溶酶原（PLg）外激活途徑內皮細胞源前體多種酶t-PA、u-PA分泌細胞源尿（UK，u-PA）膽汁（bilokinase）乳汁、唾液、淚組織源 肺、前列腺、子宮等血細胞源紅細胞、血小板外源激活途徑各種溶栓性藥物鏈激酶（SK）尿激酶（UK）重組t-PA（rt-PA）等水解纖維蛋白（原）、纖維連接蛋白（FN）、層粘連素（

9、LN）、氨基聚糖；激活型膠原酶原，可進一步水解膠原酶原纖溶酶（PLn）PAI-1PAI-2PAI-3富含組氨酸糖蛋白（HRG）內激活途徑凝血系統(tǒng)激活 a 凝血酶a KK PK VEC-HK 2抗纖溶酶（2-AP ）2巨球蛋白（2 -MG）二、凝血與抗凝血平衡紊亂凝血因子異常抗凝及纖溶相關因子異常血管與血細胞的異常血液流變學的改變1凝血與抗凝血平衡紊亂的根本環(huán)節(jié)血液凝固性增高和或抗凝血功能減弱，易導致血栓形成。血液凝固性降低和或抗凝血功能增強，使機體的止凝血功能障礙，引起出血傾向。血液凝固性增高引起血管內凝血，在一定條件下轉變?yōu)橹鼓δ苷系K，彌散性血管內凝血DIC典型地反映了這種凝血與抗凝血平

10、衡的異常變化。2凝血與抗凝血平衡紊亂的主要表現(xiàn)第二節(jié) 血栓形成一、血管內皮損傷與血栓形成 感染免疫因素 機械性損傷 化學物質和代謝產(chǎn)物的作用 血管內皮損傷的因素ICAM-1/ELAM-1CD11 CD18LPSmonocyteplateletTNFIL-1PAFLTB4TXA2C5aTNF、IL-1、PAFNO、LTsTFPMNECTNF、IL-1、PAFO2、LTsHypoxia, acidosisimmunocomplexTFTF感染時白細胞與血管內皮細胞相互作用的示意圖 VEC脫落，血小板即可黏附于內皮下組織膠原、層粘連蛋白、微纖維和 vWF，并且相互聚集，這是血栓形成的最早期反響之一。

11、 受損VEC表達TF增多，并能結合a和Xa，使局部促凝作用增強。 VEC損傷時，使局部TFPI、TM、AT和t-PA減少，而PAI-1增多，導致局部抗凝和纖溶活性降低。 受損VEC分泌內皮素ET、TXA2、PAF等縮血管物質增多，而分泌PGI2、NO等擴血管物質減少，引起血管強烈收縮和痙攣。而由局部聚集的血小板釋放的花生四烯酸AA代謝產(chǎn)物PGG2、PGH2和TXA2也具有縮血管作用。血管強烈收縮與痙攣是引起血栓形成、血管閉塞，導致組織缺血或梗死的重要原因。VEC受損促進血栓形成的機制 內皮細胞的促凝作用 凝血活化 血小板活化 血小板黏附聚集PAI t-PA TF vWF ET collagen

12、 損傷VEC具有促凝作用 纖維蛋白形 成Thrombin（T）TF/aTNF、IL-1、PAFTXA2 PGI2FNFNVN白細胞二、凝血、抗凝和纖溶相關因子異常與血栓形成 凝血因子異常數(shù)量異常 凝血因子增多：如糖尿病、肥胖時Fbg增多 先天性因子和PK的缺乏 結構/功能異常遺傳性異常Fbg血癥因子分子異常因子V的Leiden突變獲得性凝血因子活性增高凝血因子活化 抗凝因子異常數(shù)量減少或功能降低 遺傳性AT缺乏癥 遺傳性PC或PS缺乏或缺陷 獲得性AT、HC、PC或PS缺乏 干擾抗凝的異常物質 抗磷脂抗體 高同型半胱氨酸血癥 纖溶功能降低 家族性PA釋放障礙 遺傳性PAI過多 VEC損傷引起的

13、PA分泌減少/PAI-1過多 三、血細胞異常與血栓形成 血小板活化或增多白細胞異常與血栓形成紅細胞異常與血栓形成 血小板活化或增多在特殊流場下易引起血小板活化，例如冠心病時。各種生物活性物質、藥物、化學物質和免疫復合物容易使血小板激活，例如腎炎、SLE等疾病情況下。血小板數(shù)量增多也能促進血栓的形成，例如原發(fā)性血小板增多癥患者。 白細胞異常與血栓形成 VEC與白細胞間的相互作用使TF大量表達。 釋放溶酶體酶，使血管通透性增高、激活凝血和補體系統(tǒng)。 白細胞的花生四烯酸代謝產(chǎn)物使小血管收縮、血管通透性增強、并趨化白細胞。 白細胞激活產(chǎn)生大量超氧陰離子和羥自由基，損傷細胞、破壞PGI2-TXA2平衡，

14、使血管收縮，血小板聚集。 白細胞的可塑性降低，通過毛細血管的時間延長，有利于血栓形成。紅細胞異常與血栓形成在心肌梗死和惡性腫瘤等疾病中，循環(huán)中有大量的紅細胞聚集體，影響微循環(huán)血液灌流。紅細胞增多和紅細胞變形能力降低時，能使血黏度增加，促進血小板黏附、聚集和釋放反響。在高切變應力下，紅細胞釋放ADP可誘導血小板聚集。紅細胞釋放少量血紅蛋白也可形成自由基誘導血小板聚集。在真性紅細胞增多癥中，有1/3患者發(fā)生血栓形成。 紅細胞破壞引起溶血反響，可激活凝血系統(tǒng)。四、血液流變學異常與血栓形成 血液黏度增高血漿成分與血液黏度 血細胞與血液黏度 血管與血液黏度 血液流場改變引起血細胞聚集和VEC損傷 第三節(jié)

15、 止、凝血功能障礙與出血 在先天性或獲得性因素作用下，機體發(fā)生止、凝血功能降低和或抗凝功能異常增強的病理改變，表現(xiàn)為皮膚、黏膜和內臟的自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止，但凡具有這種出血傾向或出血素質的疾病均可稱之為出血性疾病。定 義有原因未明、反復發(fā)生的自發(fā)性出血或輕微損傷后過度出血或出血不止的病史。出血發(fā)生時，出血的程度、頻度與局部損傷程度不相符合。一般的止血治療效果較差，在經(jīng)出、凝血相關實驗室檢查明確病因后，作對因治療可有明顯療效。根本發(fā)病環(huán)節(jié)為血管和或血小板異常、血液凝血功能障礙、循環(huán)中抗凝物質增多等，其中由先天性或遺傳性因素引起的出血多見。 出血性疾病的根本特點血管壁受損或結構異常血小板

16、量和質的異常血漿中凝血和抗凝因子的異常止、凝血功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)一、血管因素引起的止血功能障礙 遺傳性毛細血管擴張癥 先天性或遺傳性因素 艾-唐綜合征Ehlers-Danlos syndrome, EDS 獲得性因素 血管壁的免疫性損傷：過敏性紫癜代謝性因素：VitC缺乏、長期應用腎上腺皮質激素 感染性血管性紫癜 異常蛋白血癥性血管性紫癜 二、血小板異常引起的止、凝血功能障礙 血小板數(shù)量減少 遺傳性：先天性巨核細胞生成不良 獲得性生成減少 破壞過多 特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP 微血管血栓-出血綜合征 血栓性血小板減少性紫癜TTP溶血性尿毒癥綜合征 其他：脾功能亢進 遺傳性巨大血小板綜合征(B

17、ernard-Soulier syndrome)遺傳性血小板功能缺陷 黏附功能缺陷 聚集功能缺陷 先天性血小板膜GPb/a缺乏或結構異常 遺傳性假血友病 釋放功能缺陷 遺傳性貯存池病、灰色血小板綜合征花生四烯酸釋放缺陷環(huán)氧化酶或TXA2合成酶缺失 促凝功能缺陷 PF3先天性缺乏或減少 獲得性血小板功能缺陷 慢性腎疾患、慢性肝臟疾病、DIC、慢性骨髓增生性疾病、異常蛋白血癥等可引起獲得性血小板功能缺陷。例如：慢性腎功能衰竭伴尿毒癥時，由于代謝產(chǎn)物胍琥珀酸酚的抑制作用，血小板黏附、聚集和釋放反響都可減弱，PF3也減少。骨髓增生性疾病中，血小板對ADP的反響性下降，PF3也常減少。長期、大劑量使用阿

18、司匹林、吲哚美辛消炎痛等非類固醇抗炎藥，可引起血小板環(huán)氧化酶功能受抑，使血小板聚集性降低。三、血漿成分異常與止、凝血功能障礙 凝血因子缺乏或結構異常 遺傳性 血友病A血友病B 血管性假血友病Fbg缺乏 獲得性凝血因子、X減少 ：維生素K缺乏因子V缺乏：急性白血病、輸入大量庫血因子缺乏：肝病、膠原病、SLE等 纖溶系統(tǒng)功能亢進 先天性或遺傳性先天性循環(huán)t-PA增多 先天性或遺傳性PAI-1結構異常 遺傳性2-PI缺乏癥 獲得性體外循環(huán)：KK和PLn大量生成 富含t-PA臟器心、肺、子宮等損傷肝功能嚴重障礙使2-PI、HRG減少DIC的繼發(fā)性纖溶亢進 使用t-PA、u-PA等進行性溶栓治療 病理性

19、抗凝物質 FgDP/FDP抗凝血因子抗體肝素樣抗凝物質第四節(jié) 彌散性血管內凝血disseminated intravascular coagulation(DIC) 彌散性血管內凝血DIC是一種繼發(fā)于某些根底疾病或病理過程的，以凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)相繼激活、并導致廣泛微血栓形成及止、凝血功能障礙為病理特征的臨床綜合征。DIC的概念凝血激活 高凝 廣泛微血栓繼發(fā)纖溶 低凝 出血圖 DIC時凝血與抗凝血平衡紊亂的演變過程凝血抗凝正常凝血-抗凝平衡凝血亢進，抗凝纖溶減弱大量促凝物質進入循環(huán)凝血低下，抗凝或纖溶增強 繼發(fā)性纖溶亢進（凝血因子破壞，F(xiàn)DP生成）廣泛微血栓形成止、凝血功能障礙，出血傾向凝血因

20、子消耗，血小板減少 DIC 基本病理過程basic pathological process 血栓前狀態(tài) 血栓狀態(tài)消耗性低凝狀態(tài)繼發(fā)性纖溶狀態(tài)高凝狀態(tài)hypercoagulable state低凝狀態(tài)hypocoagulable state Pathological features Bleeding、Shock、MODF、Microangiopathic hemolytic anemia 一、DIC的病因1DIC的根底疾病 引起DIC的根底疾病或病理過程稱為DIC的病因。分 類 常見原發(fā)疾病或病理過程感染性疾病 敗血癥、ET血癥 （30%）廣泛組織損傷 大手術、嚴重創(chuàng)傷、大面積挫傷或燒傷 (

21、12.7%15%)產(chǎn)科意外 羊水栓塞、胎盤早剝、宮內死胎 (20%)惡性腫瘤 急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌腫， 在轉移性癌腫多見 （25%）肝、腎疾病 急性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎 休克 大出血、變應性或ET性休克膠原性疾病 類風濕關節(jié)炎、SLE、硬皮病、新生兒硬腫癥 代謝性疾病 糖尿病、高血脂血癥心血管疾病 急性心肌梗阻、巨大海綿狀血管瘤、心室或大動脈瘤血管內溶血 不適輸血其他 主A氣囊裝置，體外循環(huán)，動物毒素等。無論在何種原發(fā)病條件下，能使凝血系統(tǒng)激活，觸發(fā)和促進DIC發(fā)生、發(fā)展的致病因素，稱為DIC的觸發(fā)因素（triggering factor）。以下為主要的觸發(fā)因素： 組織損傷

22、，釋放TF； VEC損傷； 細菌內毒素； 抗原抗體(Ag-Ab)復合物；2DIC的觸發(fā)因素 蛋白水解酶類； 顆?；蚰z體物質； 病毒或其他病原微生物。二、影響DIC發(fā)生、開展的因素一單核/巨噬細胞功能受損二嚴重肝功能障礙三血液的高凝狀態(tài)四微循環(huán)障礙五機體纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)影響DIC發(fā)生、開展的因素 一單核/巨噬細胞系統(tǒng)功能受損清除活化的凝血因子單核/巨噬細胞功能嚴重障礙 血中促凝物質清除大量吞噬其他物質 單核/巨噬細胞功能受封閉 促進DIC發(fā)生單核/巨噬細胞吞噬、去除 ET、IC和含TF的細胞碎片 、Fbg、Fbn、FM、FDP、Pln、補體正?！救硇許hwartzman反應】 第一次注入小劑量

23、ET 單核/巨噬細胞系統(tǒng)功能封閉； 第二次注入ET 動物出現(xiàn)DIC樣的病理變化。二肝功能嚴重障礙 合成抗凝物質減少 合成PC、AT、PLg 易誘發(fā)DIC 滅活活化凝血因子減少 滅活a、a、a、TAT、PAP 肝細胞大量壞死釋放TF 肝功能障礙的某些病因（病毒、某些藥物）激活凝血因子三血液高凝狀態(tài) 原發(fā)性高凝狀態(tài)(primary hypercoagulable state) 遺傳性抗凝血酶AT、PC、PS缺乏癥和PC抵抗癥。 繼發(fā)性高凝狀態(tài)(succedent hypercoagulable state) 血液系統(tǒng)疾病 【酸中毒誘發(fā)DIC機制】 VEC的損傷 凝血因子的酶活性升高、肝素的抗凝活性

24、減弱 血小板易聚集等 非血液疾病 生理性高凝狀態(tài)（孕婦）(physiologic hypercoagulable state) 妊娠三周起血中血小板及凝血因子，AT、t-PA、u-PA 胎盤產(chǎn)生Plg激活物抑制物 血液漸趨高凝狀態(tài)【產(chǎn)科意外誘發(fā)發(fā)生DIC機制】 羊水栓塞：羊水具有類凝血活酶、TF和類血小板因子作用，具有較強促凝作用，可以激活因子引起凝血系統(tǒng)激活。 產(chǎn)后感染：子宮內具有凝血活性的TF進入血液。 宮內死胎：死胎釋放組織因子入血啟動外源性凝血系統(tǒng)。四微循環(huán)障礙 凝血系統(tǒng)激活； 活化的凝血因子去除減少； 微循環(huán)內血流緩慢、淤滯、RBC聚集、血小板黏附聚集； 血管舒縮反響障礙，有利于Fb

25、n的沉積和微血栓形成。五纖溶系統(tǒng)功能受抑制 機體纖溶系統(tǒng)功能降低有利于DIC的發(fā)生。 高年、吸煙、妊娠末期和糖尿病6-氨基已酸(EACA)纖溶系統(tǒng)功能有利于DIC發(fā)生 三、DIC的發(fā)病機制二止、凝血功能障礙的主要機制一廣泛微血栓形成的主要機制DIC的發(fā)病機制（一）廣泛微血栓形成的主要機制 Trauma、Obstetrical calamities、Tumors Tissue necrosis TF表達、入血 a 外源凝血系統(tǒng)異常激活 嚴重組織損傷(severe tissue injury) Fbg Fbn + active platelet Microthromobus DIC 凝血系統(tǒng)的激活

26、中VEC損傷和組織細胞損傷這二個因素在DIC發(fā)病機制中起著非常重要的作用。 凝血系統(tǒng)激活TF廣泛存在于各部位組織細胞內，以腦、肺、胎盤等組織最豐富。組織 TF活性（/mg）肝臟 10肌肉 20 腦 50 肺臟 50 胎盤蛻膜 2000 表 人體各組織TF分布 激活Mo、M、 PMN、 Tc 細胞因子、補體、自由氧釋放 廣泛VEC損傷(Extensive damage of vascular endothelial cells) VEC具有雙重功能：抗血栓和促血栓作用。 (正常VEC具有抗凝作用，損傷VEC具有促凝作用。) 感染、ET、缺氧、酸中毒、IC促血栓VEC損傷 表達TF VEC下膠原纖

27、維暴露 微血栓形成 a 血小板黏附、聚集和釋放反響 DIC 加劇凝血反響 直接途徑間接途徑【例如】敗血癥（sepsis）內毒素（endotoxin）誘導淋巴細胞、Mo、Tc合成IL-1、PAF 、TNF等間接炎癥反應損傷的VEC、血小板黏附VEC釋放TF、表達TM直接損傷DIC刺激VEC上調TF、PAI、PAF表達 血細胞受損(excessive destruction of blood cells) 血小板損傷 vWF VEC損傷 暴露膠原 損傷血小板黏附膠原 Ca2+ Fbg、 a、ADP活化GPb/a 與Fbg結合 膜糖蛋白GPb/a激活血小板“搭橋、聚集 骨架蛋白再構建 微血栓形成 激

28、活血小板 脫顆粒、PL表達 凝血因子被集中、激活 膠原vWF/GPIb GPb/aPlateletFbg大量溶血 紅細胞ADP釋放 激活血小板； RBC素具有TF樣作用 外源性凝血系統(tǒng)(+)單核巨噬細胞、白細胞激活 溶酶體酶 a； 其他促凝物質入血增加 惡性腫瘤malignancy tumours 嚴重出血性胰腺炎severe pancreatitis 毒蛇咬傷snake bites 羊水栓塞amniotic embolism抗凝功能減弱血漿AT水平明顯下降 PC系統(tǒng)顯著受抑 TFPI的凝血負調控作用受到抑制纖溶功能降低在DIC進展過程中，當體內凝血活性到達最強的時候，纖溶系統(tǒng)的功能往往處于明

29、顯抑制的狀態(tài)。 血漿中PAI-1水平的持續(xù)增高直接相關 VEC分泌t-PA減少 細胞膜上HMW-K受體功能降低血管舒縮性和血液流動性的改變交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮VEC損傷使NO和PGI2產(chǎn)生減少、ET生成增加血小板活化產(chǎn)生的TXA2 、PAF、組胺和緩激肽BK 炎癥介質/細胞因子血管內皮細胞單核細胞TF表達抗凝功能減弱PAI-1抑制纖溶活性血管內 Fn 形成Fn 清除不足Fn 沉積，血栓形成DIC時微血栓形成的主要機制圖（二）止、凝血功能障礙的主要機制 凝血物質的大量消耗 繼發(fā)性纖溶功能增強 繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)功能亢進 （vigorous secondary fibrinolytic funct

30、ion） 在凝血系統(tǒng)活化之后相繼引起纖溶系統(tǒng)激活 凝血系統(tǒng)被激活 a、a、KK、a 纖溶酶原（Plg） 纖溶酶（Pln） 繼發(fā)性低凝狀態(tài) Fbg、Fbn、降解 VEC釋放t-PA t-PA PK與VEC膜上HMW-K結合 tcu-PA HMW-K KK 單鏈u-PAPLnPLg 凝血酶 + VEC外表TM結合 PC APC 抗凝和促纖溶作用 微血栓溶解和凝血因子降解 繼發(fā)性纖溶功能 繼發(fā)性低凝狀態(tài) 出血四、DIC的主要臨床表現(xiàn)一出血二休克三多臟器功能障礙四微血管病性溶血性貧血2個或2個以上器官發(fā)生衰竭 50%多器官功能衰竭 溶血癥狀和體征，血涂片有RBC碎片和盔形RBC25%微血管病性溶血突然

31、、 DIC早期即出現(xiàn)30%80%微循環(huán)衰竭出血突然發(fā)生84%96%出血特征發(fā)生率臨床表現(xiàn)(一)出血(bleeding)Typical skin changes in the shoulder (top) and hand (bottom) in purpura fulminansassociated with meningococcal septicaemia and disseminated intravascular coagulation.DIC患者出血表現(xiàn) 百分率（%） 百分率（%）皮膚紫癜或出血點 63 咯血 24胃腸道出血 50 黏膜出血 20傷口面出血 46 陰道出血 10血尿

32、32 鼻出血 9血腫 26 眼底出血 71.廣泛微血栓形成使各種凝血因子大量消耗,血小板明顯減少。2.繼發(fā)性纖溶功能增強產(chǎn)生大量PLn，PLn不但能降解Fbn/Fbg，還水解各種血漿蛋白質，包括各種凝血因子，使凝血因子的大量破壞。3.PLn降解Fbg/Fbn生成的各種FgDP/FDP成分具有強大的抗凝作用。 4.發(fā)生DIC時，多種因素使微血管壁受損。引起出血的機制為：【FgDP/FDP抗凝血機制】 X、Y片段與FM結合，阻止FM交聯(lián)成可溶性Fbn； Y、E有抗凝血酶作用； D對FM交聯(lián)聚集有抑制作用； FDP具有抑制血小板的黏附和聚集。1微血栓形成，使回心血量減少。2出血嚴重時使血容量降低。3

33、DIC時可引起腎上腺素能神經(jīng)興奮。產(chǎn)生的介質如激肽、組胺能降低外周阻力，使血壓下降。4FDP成分小片段A、B、C有增強激肽和組胺擴張、增高血管通透性的作用。5心內微血栓形成及肺內廣泛微血栓阻塞，引起肺動脈高壓，因心肌損傷和心臟負擔加重，可導致心功能降低和循環(huán)功能障礙。 二休克(Shock)DIC病理過程中有以下因素可導致微循環(huán)障礙：三多系統(tǒng)器官功能障礙(MODS) 微循環(huán)灌流障礙包括微血栓形成 缺血與再灌注損傷 白細胞激活和炎癥介質的損傷作用 器官功能障礙作為后果對其他臟器產(chǎn)生的影響DIC時引起多器官功能衰竭的機制與以下因素有關:微血栓形成DIC器官、細胞缺血、缺氧組織代謝、功能障礙或壞死臟器

34、功能不全或衰竭MODS 腎小球肺臟【器官內廣泛微血栓形成】肺受累 引起肺泡-cap膜損傷 ARDS；腎受累 兩側腎皮質壞死和急性腎功能衰竭；消化道受累 惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血；肝受累 黃疸、肝功能衰竭。 心肌受累 收縮力、CO，肺動脈高壓；累及CNS 神志模糊、嗜睡、昏迷等。 心肌器官內廣泛微血栓形成，使發(fā)生缺血、缺氧和代謝、 功能障礙，嚴重者發(fā)生缺血壞死和臟器功能衰竭，同時出現(xiàn)嚴重程度不等的臨床病癥。由器官系統(tǒng)功能間相互影響引起的病理變化。原發(fā)病引起的病理變化和病癥。DIC時對器官功能不全和相關病癥的影響因素：【裂體細胞(schistocyte)】 外周血中出現(xiàn)各種形態(tài)特殊的變形紅細胞

35、或紅細胞碎片，稱為裂體細胞?！疚⒀懿⌒匀苎载氀?microangiopathic hemolytic anemia)】 DIC時，紅細胞通過沉著的Fbn細絲或VEC裂隙處時，受沖擊和擠壓，發(fā)生機械性損傷，產(chǎn)生大量裂體細胞；這些紅細胞及細胞碎片的脆性明顯增高，容易破裂發(fā)生溶血，嚴重時出現(xiàn)貧血病癥，稱為微血管病性溶血性貧血。四微血管病性溶血性貧血原發(fā)疾病組織損傷VEC受損血細胞破壞其他因素TF表達、釋放溶酶體酶、胰蛋白酶、外源毒素、ADP、癌促凝物、TF樣物質凝血系統(tǒng)激活，血小板活化纖維蛋白形成，廣泛微血栓形成繼發(fā)性纖溶功能亢進出血休克溶血性貧血多器官功能障礙凝血因子破壞FDP形成凝血因子消耗

36、血小板減少低凝狀態(tài)高凝狀態(tài)DIC發(fā)生、發(fā)展的機制及其對機體的影響示意圖五、DIC的分期和分型一DIC的分期 可有嚴重程度不同的微血栓形成。 局部患者無明顯臨床病癥 (急性DIC該期短,不易發(fā)現(xiàn))。 實驗檢查：有凝血和復鈣時間縮短 血小板黏附性增高。1高凝期2消耗性低凝期 大量凝血因子的消耗和血小板減少。 有嚴重程度不等的出血病癥， 可有休克或某臟器功能障礙的臨床表現(xiàn)。 實驗檢查：凝血和復鈣時間明顯延長， 血小板明顯減少； 血漿Fbg含量減少； 局部病人有纖溶功能指標方面的異常。 纖溶系統(tǒng)激活，纖溶亢進。 大多有嚴重程度不同的臨床出血病癥， 嚴重病人有休克及MODS的臨床病癥。 實驗檢查：除仍有前一期實驗室指標變化的