麻醉手術(shù)期間液體治療PPT

1、關(guān)于麻醉手術(shù)期間液體治療第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一.概述 液體治療 維持循環(huán)容量正常 維持組織灌注正常 維持器官功能正常 維持術(shù)中平穩(wěn)正常 維持術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期液體治療50多年 很多一致分歧不少 “膠體液或晶體液” “血容量監(jiān)測和判斷” “開放性輸液或限制性輸液策略”第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二.人體液體分布 人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液（ECF），通過細(xì)胞膜上 Na+/K+ATP 泵的調(diào)節(jié)。細(xì)胞外液由組織間液（IFV）和血漿（PV）組成，其主要功能是維持細(xì)胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供載體。第四張，P

2、PT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞內(nèi)液以K+為主 細(xì)胞外液以Na+為主Na+是形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)體液總量(占體重60%)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)(40%)細(xì)胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)組織間液(IFV)(16%)第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月成人的體液組成（成年男性70KG為例）占身體重量(%)體液容量(L)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV604020164422814113第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不同年齡人體的體液組成足月兒(%)6月嬰兒(%)2-14歲(%)總體液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞

3、外液ECF組織間液IFV血漿溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月液體在全身的分布可通過STARLING-LARDIS公式表示: Jv=KhA(Pmv-PT) - (COPMV-COPT)Jv ：代表單位時間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量Kh： 代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細(xì)血管壁對液體的通透性，普通毛細(xì)血管動脈端的 Kh 值較靜脈端高 4 倍A ：為毛細(xì)血管表面積pmv：代表毛細(xì)血管靜水壓pt：為組織靜水壓：為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù)。 當(dāng)為 0 時，血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞

4、膜，當(dāng)為 1 時，血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 通常每日液體攝入量成人大約為 2000 ml。 每日液體損失量包括 （1）顯性失水量：尿量 800-1500 ml ； （2）隱性失水量：肺呼吸 250-450ml、皮膚蒸發(fā) 250-450ml； （3）消化道液體丟失量。 正常機體可自行調(diào)節(jié)水的攝入和排出量，保持其平衡。第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三.液體治療的監(jiān)測方法 目前臨床上尚無簡便而直接測定血容量的方法，因此需對手術(shù)患者進行綜合監(jiān)測及評估，以做出正確的判斷。無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo) 心率（HR） 無創(chuàng)血壓（NIBP） 尿量、頸靜脈充

5、盈 度、四肢皮膚色澤 和溫度 脈搏血氧飽和度（SpO2） 超聲心動圖有創(chuàng)血流動力學(xué) 監(jiān)測指標(biāo) 中心靜脈壓（CVP） 有創(chuàng)動脈血壓（IABP） 肺動脈楔壓（PAWP） 心室舒張末期容量（EDV） FloTrac相關(guān)實驗室檢測指標(biāo) 動脈血氣、電解 質(zhì)、血糖、胃黏 膜Ph（pHi）及 血乳酸 血紅蛋白（Hb） 和紅細(xì)胞壓積（Hct） 凝血功能第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1.無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)(1)心率（HR）:麻醉手術(shù)期間患者心率突然或逐漸加快，可能是低血容量的早期表現(xiàn)，但需與手術(shù)刺激、麻醉偏淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒別。(2)無創(chuàng)血壓（NIBP）:一般維持術(shù)

6、中收縮壓大于 90mmHg 或平均動脈血壓（MAP）大于 60mmHg。第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度:術(shù)中尿量應(yīng)維持在 0.5 mL/kgh 以上。(4)脈搏血氧飽和度（SpO2）:在組織血流灌注良好的情況下，描記的 SpO2波形隨呼吸變化明顯則提示患者血容量不足；SpO2波形不隨呼吸變化，不能完全除外患者血容量不足。(5)超聲心動圖:可有效評估心臟充盈的程度，幫助準(zhǔn)確判定心臟前負(fù)荷和心臟功能。第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)(1)中心靜脈壓（CVP）:重癥患者和復(fù)雜手術(shù)中應(yīng)建立連續(xù) CV

7、P 監(jiān)測,在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄，應(yīng)重視 CVP 的動態(tài)變化，必要時可進行液體負(fù)荷試驗。(2)有創(chuàng)動脈血壓（IABP）:若動脈血壓與呼吸運動相關(guān)的壓力變化 13%，或收縮壓下降 5mmHg，則高度提示血容量不足。第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)肺動脈楔壓（PAWP）:反映左心功能和左心容量的有效指標(biāo)，PAWP 異常升高是心臟容量增加或左心室功能異常的表現(xiàn)。(4)心臟每搏量變異（SW）:SW 是指在機械通氣（潮氣量 8ml/kg）時，在一個呼吸周期中心臟每搏量（SV）的變異程度。SW 正常值為 10%15%，通常 13% 提示循環(huán)血容量不足。第十四張，PPT

8、共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3.相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)（1）pH 對于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意義，二氧化碳分壓（PCO2）是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）是反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)，兩者的差值可反映呼吸對 HC3- 的影響程度。（2）血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）：大手術(shù)應(yīng)常規(guī)測定 Hb 和 Hct，以了解機體的氧供情況以及及時了解電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖變化和血乳酸水平的建議。第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）凝血功能：凝血功能監(jiān)測，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化

9、比值（INR）、血栓彈性描記圖（TEG）或 Sonoclot 凝血和血小板功能分析。 大量輸血輸液以及術(shù)野廣泛滲血時，均應(yīng)及時監(jiān)測凝血功能。第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四.術(shù)中液體治療方案 1.術(shù)前容量狀態(tài)評估 （1）病史和臨床癥狀 （2）體檢 （3）實驗室檢查第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.麻醉手術(shù)期間液體需要量包括 （1）每日正常生理需要量； （2）術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量 （3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布（第三間隙分布）； （4）麻醉導(dǎo)致的血管擴張； （5）術(shù)中失血失液量。 應(yīng)有針對性地進行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量的同時，確

10、保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3.術(shù)中液體治療方案 （1）每日正常生理需要量 人體每日正常生理需要量表體重液體容量ml/kg輸入速度ml/(kg.h)第一個10kg第二個10kg以后每個10kg1005020-25421第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）術(shù)前累計缺失量 術(shù)前嘔吐、腹瀉、利尿及麻醉前的過度不顯性失液，包括過度通氣、發(fā)熱、出汗等，理論上麻醉手術(shù)前的體液丟失量都應(yīng)在麻醉前或麻醉開始初期給予補充，并采用與丟失的體液成分相近的液體，主要選擇晶體液（醋酸林格氏液或乳酸林格氏液）。第二

11、十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）麻醉手術(shù)期間的液體再分布（第三間隙分布） 手術(shù)操作可引起血漿，細(xì)胞外液和淋巴液丟失。炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜層或轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙（腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜、胸膜、腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔），這部分進入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體視為進入“第三間隙”的液體，將減少循環(huán)血容量并加重組織水腫 第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月(4)麻醉導(dǎo)致的血管擴張 麻醉藥物和麻醉方法會引起血管擴張 通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個體化的原則及時輸注晶體液或膠體液，以維持有效循環(huán)血容量。一般而言，達(dá)到相同的容量效果，膠體液的用量明顯少于晶體液。第二

12、十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 (5)術(shù)中失血量 主要包括紅細(xì)胞和凝血因子丟失及血容量減少 一般患者 Hb100g/L 不輸血 一般患者 Hb70g/L 須輸血 重癥患者 Hb100g/L （Hct 0.30）第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血因子、血小板的丟失及處理主要依靠輸注新鮮冷凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）據(jù)北美洲、歐洲的資料，體內(nèi)僅需 30% 的正常凝血因子或 5%20% 的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功能FFP 含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，適應(yīng)證包括：凝血因子缺乏 華法令等逆轉(zhuǎn)治療濃縮血小板適應(yīng)癥：血小板明顯減少（5010

13、9/L），血小板功能異常 大量失血（5,000ml）補充FFP后術(shù)野明顯滲血冷沉淀：因子 因子 vWF 纖維蛋白原第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、術(shù)中液體治療的相關(guān)問題1.治療液體的選擇（1）晶體液 溶質(zhì)小于 1nm，分子排列有序，光束通過時不出現(xiàn)折射現(xiàn)象。 優(yōu)點是價格低、增加尿量,主要可及時補充細(xì)胞外液和其中的電解質(zhì)。 缺點為擴容效率低（34 ml 晶體液可補充 1 ml 血漿）、效應(yīng)短暫（血管內(nèi)半衰期 20-30min）、可引起外周水腫、肺水腫。 第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）膠體液 溶質(zhì)為 1100nm，光束通過時可出現(xiàn)折射現(xiàn)象。 優(yōu)點是維

14、持血管內(nèi)容量效率高（1ml 膠體液可補充血 漿 1ml）、持續(xù)時間長、外周水腫輕。 缺點為價格高、可引起凝血功能障礙或腎功能損害，還可引發(fā)過敏反應(yīng)。 （3）葡萄糖液 靜脈輸入后僅有 1/14 可保留在血管內(nèi)，血糖通常會有所升高，且糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）電解質(zhì)溶液僅1/5留在血管內(nèi)乳酸林格氏液 血漿相近的電解質(zhì) pH 6.5 273mOsm/L 乳酸鹽不能完全離子化 255mOsm/L 嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和嚴(yán)重肝臟功能受損患者 不宜選用醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L高張氯化

15、鈉溶液 Na 2501200mmol 適用于燒傷和水中毒等患者，使用量通常不能超 過（7.5%）4ml/kg，過量使用會因高滲透性引起溶血。第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）膠體溶液 明膠 羥乙基淀粉明膠 血漿半衰期23小時國內(nèi)常用 4% 明膠，分為琥珀明膠和尿聯(lián)明膠琥珀明膠在體外實驗顯示有抗血小板作用，尿聯(lián)明膠不影響血小板的聚集功能。對腎功能影響較小聚明膠肽過敏反應(yīng)高，琥珀酰明膠過敏反應(yīng)發(fā)生率低，與羥乙基淀粉接近第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 羥乙基淀粉支鏈淀粉羥乙基化水解制成主要用于補充血漿容量研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活，抑制肥大細(xì)胞脫

16、顆粒，減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng)，防止毛細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。主要的不良反應(yīng)是引起凝血障礙，引起重癥患者特別是膿毒癥患者腎臟損害，甚至導(dǎo)致其死亡。第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.重癥患者和復(fù)雜手術(shù)的液體治療 重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。 輸液不足 有效循環(huán)血容量減少 組織器官貫注不足 器官功能受損 過量輸液 組織水腫 臟器功能受損第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療的目標(biāo)是維持與患者心血管功能狀態(tài)匹配的循環(huán)容量，獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功能。對重癥患者和復(fù)雜手術(shù)患者實施目標(biāo)導(dǎo)向個體化的輸液策略。輸液的速度和劑量應(yīng)是維持

17、心率和收縮壓不低于術(shù)前的 20%， CVP68mmHg，尿量不少于 0.5ml.kg-1.h-1，混合靜脈血氧飽和度不低于 75%，血乳酸不大于 2mmol/ml，SW 不大于 13%。第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3.麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道滿意的靜脈通道是術(shù)中進行快速補充血容量的先決條件。對于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病例，應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置人 12Fr 或 14Fr 導(dǎo)管，建立快速輸液系統(tǒng)（RIS），其輸液速度可達(dá) 10001500ml/min。快速輸注的液體須加溫，以避免術(shù)中低體溫，須及時補充鈣劑，避免枸櫞酸中毒，同時還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。第三十二張，PPT

18、共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4.大量輸血（MBT）的處理定義:3小時內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量 50% 以上的血制品或每分鐘輸血 150 ml，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常，低體溫，嚴(yán)重酸中毒。大量出血時，應(yīng)積極維持正常血容量，維持 Hb70g/L，確?；颊叩慕M織氧供正常，并及時補充 FFP、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充 Ca2+，維持正常的凝血機制。第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月5.麻醉手術(shù)期間的血液稀釋 Hct 0.45 0.30 組織氧供正常 Hct 0.30 達(dá)到最高氧供 預(yù)計失血多的手術(shù)患者，根

19、據(jù)患者術(shù)前 Hct 水平（0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液，室溫下保存，同時補充等容量的膠體液，使 Hct 降至 0.30，待出血操作完成后，將所采集的患者血液再回輸給患者，后采集的血液先回輸，以減少異體血液的輸注。第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性等容血液稀釋的采血計量公式:采血流=血容量*(Hct1-Hct2)/(Hct1+Hct2)/2Hct1：初始血紅蛋白濃度Hct2:最終血紅蛋白濃度血容量：男性75ml/kg,女性65ml/kg 第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月6.麻醉手術(shù)期間某些電解質(zhì)紊亂的液體治療（1）低鈉血癥 主要見于 TURP 時使用大量