呼吸內(nèi)科臨床藥學(xué)實踐公開課課件

1、呼吸內(nèi)科臨床藥學(xué)實踐公開課呼吸內(nèi)科臨床藥學(xué)實踐公開課內(nèi)容提要臨床藥師的雙向思維呼吸科常見疾病案例分享支氣管哮喘慢性阻塞性肺部疾病臨床藥學(xué)工作體會2內(nèi)容提要4呼吸科雙向思維-目的 臨床思維藥學(xué)思維 要點一： 要點二：藥學(xué)專業(yè)理論知識藥學(xué)臨床實踐能力 臨床理論知識 臨床實踐知識 臨床實踐能力 為診斷、治療患者 打好基礎(chǔ) 為保證藥品安全、有效、合理、經(jīng)濟地使用呼吸科雙向思維-目的 臨床思維藥學(xué)思維 要點一：（一）臨床思維-臨床理論知識學(xué)習(xí)呼吸內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)臨床微生物學(xué)（一）臨床思維-臨床理論知識學(xué)習(xí)呼吸內(nèi)科學(xué)了解呼吸內(nèi)科常見疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。掌握呼吸內(nèi)科常見疾病的最新診療指

2、南。培養(yǎng)臨床思維能力，熟悉呼吸內(nèi)科常見疾病的臨床診療過程。（一）臨床思維-臨床實踐知識學(xué)習(xí)了解呼吸內(nèi)科常見疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則如何把專業(yè)理論知識運用到臨床實踐當(dāng)中去基礎(chǔ)藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)藥效學(xué)、藥動學(xué)藥物不良反應(yīng)與藥物流行病學(xué)藥學(xué)文獻檢索（二）藥學(xué)思維如何把專業(yè)理論知識運用到臨床實踐當(dāng)中去（二）藥學(xué)思維（二）藥學(xué)思維-藥學(xué)實踐能力的培養(yǎng)掌握呼吸內(nèi)科主要疾病的藥物治療原則，具備評價藥物治療方案的能力慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎支氣管擴張及合并感染呼吸衰竭（二）藥學(xué)思維-藥學(xué)實踐能力的培養(yǎng)掌握呼吸內(nèi)科主要疾?。ǘ┧帉W(xué)思維-藥學(xué)實踐能力的培養(yǎng)掌握呼

3、吸內(nèi)科主要疾病的藥物治療指南，具備制定藥物治療方案的能力。具備發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題、解決臨床用藥問題、預(yù)防臨床用藥問題的能力。具備今后可持續(xù)開展臨床藥學(xué)工作的能力。（二）藥學(xué)思維-藥學(xué)實踐能力的培養(yǎng)呼吸科疾病譜 呼吸道感染 肺膿腫 肺結(jié)核 肺部真菌感染 肺間質(zhì)性疾病 支氣管哮喘 支氣管擴張 慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭 肺部腫瘤呼吸科疾病譜 呼吸道感染 支氣管哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘 36.7/10萬( 10.0/10萬，處于高水平)在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。 GINA2004中國是哮喘病死率最高的國家之一 36.7/10萬在中國，每100,000位哮喘患者

4、中有36臨床思維 GINA2006有關(guān)哮喘的基 本概念和新增內(nèi)容與COPD與哮喘的異同點哮喘的分期分級哮喘的治療原則支氣管哮喘的臨床思維與藥學(xué)思維藥學(xué)思維 對藥物治療方案的評價 藥物相互作用的問題藥學(xué)監(jiān)護問題 ADR問題 出院宣教臨床思維支氣管哮喘的臨床思維與藥學(xué)思維藥學(xué)思維哮喘的分期哮喘的分期哮喘的分級哮喘的分級哮喘的分級哮喘的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸

5、腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）100100120120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空氣,%）95919590pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可哮喘治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長效2受體激動劑（LABA）ICS+L

6、ABA聯(lián)合治療白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效2受體激動劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素速效吸入2受體激動劑全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物 緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物 哮喘治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）速效吸入2受體激動劑吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴重程度產(chǎn)生影響。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）自我反省自我完善次 選呼吸科主要用藥問 題緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效2受體激動劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素LAMA or LABA掌握呼吸內(nèi)科主要疾病的藥

7、物治療原則，具備評價藥物治療方案的能力AECOPD到醫(yī)院就診或入院治療的潛在指征副作用多（尤其是激素性肌病 ）（二）藥學(xué)思維-藥學(xué)實踐能力的培養(yǎng)不如在哮喘治療中明顯SAMA or SABA可有，1025 mmHgSABA和/或SAMA掌握呼吸內(nèi)科主要疾病的藥物治療原則，具備評價藥物治療方案的能力長效2受體激動劑（LABA）COPD急性加重的危害臨床藥師培養(yǎng)過程中應(yīng)注意的幾點支氣管舒張劑分類吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）支氣管舒張劑分類用藥方法用藥方法支氣管擴張劑-哮喘治療核心藥物支氣管擴張劑-哮喘治療核心藥物哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效2 激動劑 按需使用速效2激動劑 控制治療方案選擇1種選

8、擇1種增加1種 或1種以上增加1種 或1種以上低劑量ICS低劑量ICS長效2激動劑中高劑量ICS長效2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS緩釋茶堿12345哮喘控制的治療方案治療級別哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效2 激動劑 按需使用速效慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病臨床思維：2011版GOLD有關(guān)COPD 的最新概念COPD與哮喘的異同點AECOPD治療原則 COPD分期分級COPD臨床思維與藥學(xué)思維藥學(xué)思維藥物治療方案的評價 糖皮質(zhì)激素問題藥學(xué)監(jiān)護問題 ADR問題 出院宣教臨床思維：COPD臨

9、床思維與藥學(xué)思維藥學(xué)思維2011年GOLD指南：COPD的定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾?。粴饬魇芟捱M行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)；急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴重程度產(chǎn)生影響。2011年GOLD指南：COPD的定義一種常見的以持續(xù)氣流受COPD和哮喘的鑒別診斷COPD中年后起病癥狀緩慢進展、活動后呼吸困難長期吸煙史氣流受限，大部分不可逆哮喘青少年發(fā)病，常在兒童期每日癥狀變化大，常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀，可同時并發(fā)過敏性鼻炎或蕁麻疹哮喘家族史氣流受限，大部分可逆COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘COPD和哮喘的鑒別診斷 COPD

10、嗜中性細胞部分氣道高反應(yīng)支氣管擴張劑反應(yīng)差糖皮質(zhì)激素療效差 哮喘嗜酸性細胞氣道高反應(yīng)支氣管擴張劑反應(yīng)好糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合癥10%大約有10%的COPD患者同時患者哮喘，所以有共同的病理特征COPD和哮喘的鑒別診斷 COPD 哮喘既往：喘息性支氣哮喘與COPD診斷區(qū)別 癥狀咳嗽咳痰呼吸困難 肺功能測定 使用支氣管擴張劑后，支氣管舒張試驗陽性，可診斷哮喘使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC仍 0.7，可以診斷COPD危險因子過敏因素?zé)煵莪h(huán)境污染哮喘與COPD診斷區(qū)別 癥狀 肺功能測定 哮喘與COPD診斷區(qū)別支氣管哮喘和COP

11、D重疊綜合癥哮喘與COPD診斷區(qū)別可有，1025 mmHg適用于輕中度AECOPDCOPD嚴重程度的肺功能分級吸入性糖皮質(zhì)激素的副作用團隊精神適用于輕中度AECOPD吸入糖皮質(zhì)激素2受體激動劑ICS+LABA吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）呼吸科常見疾病案例分享哮喘與COPD診斷區(qū)別癥狀(mMRC or CAT評分)FEV1 /FVC70%，F(xiàn)EV1 30%預(yù)計值,或FEV1 50%預(yù)計值合并慢性呼衰臨床藥師的主要工作內(nèi)容病情危重需要機械通氣時: 使用抗生素。使用2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%7位哮喘患者會因哮喘死亡。LAMA或ICS/LABAGOLD 2011的新意強調(diào)對病情的全面評估哮喘與C

12、OPD診斷區(qū)別GOLD 2011的新意強調(diào)對病情的 GOLD2011強調(diào)全面評估COPD判定疾病的嚴重程度，對目前健康狀態(tài)和未來發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，做出治療指導(dǎo)。COPD的評估必須考慮疾病的不同方面： 患者目前的癥狀水平 肺功能下降程度 急性加重的發(fā)生風(fēng)險 合并癥的出現(xiàn) GOLD2011強調(diào)全面評估COPD判定疾病的嚴重COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征 I:輕度FEV1 /FVC70%，F(xiàn)EV1 80%預(yù)計值 II:中度FEV1 /FVC70%，50%FEV1 80%預(yù)計值 III:重度FEV1 /FVC70%，30%FEV1 50%預(yù)計值 IV:極重度FEV1 /FVC70%

13、，F(xiàn)EV1 30%預(yù)計值,或FEV1 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC or CAT評分)COPD全面評估風(fēng)險風(fēng)險 2 1 0(C)(D) (A)(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀如果mMRC 0-1 或 CAT 2 或CAT 10: 癥狀較多(B or D) 首先評估癥狀（根據(jù)mMRC或CAT評分）COPD全面評估(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1 mMRC COPD的全面評估：患者癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學(xué)研究理事會)問卷，評估呼吸困難程度COPD的全面評估：患者癥狀GOLD推

14、薦mMRC(改良英國醫(yī)COPD的全面評估：患者癥狀COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關(guān)聯(lián)度很高COPD的全面評估：患者癥狀COPD評估測試（CAT）：針對COPD全面評估風(fēng)險(氣流受限GOLD 分級)風(fēng)險(急性加重病史) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC or CAT評分) 如果 GOLD 1 或 2 和每年 僅0 或1次急性加重: 低危 (A 或 B) 如果GOLD 3 或 4 或 每年 2次或以上急性加重:高危 (C 或 D)其次評估風(fēng)險（氣流受限G

15、OLD分級和急性加重病史）COPD全面評估風(fēng)險風(fēng)險 2 1 0(C)(D) (A)分組 特征 肺功能分級每年急性加重次數(shù)CATA 低風(fēng)險，癥狀少 GOLD 1-21 10B 低風(fēng)險，癥狀多 GOLD 1-2110C 高風(fēng)險，癥狀少 GOLD 3-42+10D 高風(fēng)險，癥狀多 GOLD 3-42+10GOLD2011的病情分組GOLD2011的病情分組GOLD2011:COPD穩(wěn)定期的管理目標減少癥狀COPD穩(wěn)定期治療目標降低風(fēng)險緩解癥狀改善運動耐量改善健康狀況預(yù)防疾病進展防治急性加重降低死亡率GOLD2011:減少癥狀COPD穩(wěn)定期治療目標降低風(fēng)險緩解緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效2受體激動劑、

16、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素GOLD2011的病情分組可有，1025 mmHgGOLD2011推薦COPD穩(wěn)定期藥物治療策略培養(yǎng)臨床思維能力，熟悉呼吸內(nèi)科常見疾病的臨床診療過程。FEV1 /FVC70%，30%FEV1 50%預(yù)計值LAMA或ICS/LABA吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）藥物不良反應(yīng)與藥物流行病學(xué)Management of stable COPD7位哮喘患者會因哮喘死亡。SABA和/或SAMA癥狀(mMRC or CAT評分)至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降常有，25 mmHg目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種劑型使用

17、支氣管擴張劑后，支氣管舒張試驗陽性，可診斷哮喘中國是哮喘病死率最高的國家之一持哮喘臨床控制的藥物L(fēng)ow Symptoms總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應(yīng)該是個體化，以減輕癥狀和改善生活質(zhì)量支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。糖皮質(zhì)激素其他藥物療效：現(xiàn)有COPD治療藥物不能逆轉(zhuǎn)患者肺功能下降的長期趨勢(這是COPD的關(guān)鍵點),目前COPD的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發(fā)癥藥物治療緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效2受體激動劑、抗IgE藥物、全COPD藥物治療的總體觀點1藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例COPD患者均應(yīng)進行個體化的藥物治

18、療，根據(jù)病情嚴重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降COPD藥物治療的總體觀點1藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加Management of stable COPDManagement of stable COPD治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長效2受體激動劑（LABA）ICS+LABA（LAMA）聯(lián)合治療緩釋茶堿、全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物速效吸入2受體激動劑全身性糖皮質(zhì)激素短效茶堿短效口服2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物 緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物 治療藥物抗膽堿能藥物控制藥物緩解藥

19、物L(fēng)ower RiskHigher RiskGOLD 2011first choice therapyLow SymptomsHigher SymptomsLABA + ICSor LAMALABA + ICSor LAMASAMA or SABALAMA or LABALower RiskHigher RiskGOLD 2011GOLD2011推薦COPD穩(wěn)定期藥物治療策略患者 首 選 次 選 備 選 A組SAMA(短效抗膽堿能藥物)或SABA（短效受體激動劑）（必要時）LAMA（長效抗膽堿能噻托溴銨） 或 LABA（長效受體激動劑）或SAMA+SABA茶堿 B組LAMA或LABALAMA+

20、LABASABA和/或SAMA 茶堿 C組LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或SAMA 茶堿 D組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA, 或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑GOLD2011推薦COPD穩(wěn)定期藥物治療策略患者 糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想 COPD治療中的療效 不如在哮喘治療中明顯 在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于 部分有適應(yīng)癥的患者 抗炎藥物總體評價糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想對于

21、穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療( A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌病 ）對于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期(2周)口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果口服糖皮質(zhì)激素 對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療吸入糖皮質(zhì)激素2受體激動劑ICS+LABA聯(lián)合吸入激素+2激動劑比各自單用效果更好目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種劑型2-受體激素受體激素抗炎作用2-受體激動劑支氣管擴張作用吸入糖皮質(zhì)激素2受體激動劑ICS+LABA聯(lián)合吸入激素吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）重度

22、和極重度COPD以及頻發(fā)急性加重，用長效支氣管擴張劑仍不能控制的患者有適應(yīng)癥患者，可改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進行性下降對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩(wěn)定期COPD的治療中的作用局限長期應(yīng)用的劑量-效應(yīng)關(guān)系和安全性尚不清楚，停藥可能導(dǎo)致一些患者急性加重適應(yīng)癥之外不應(yīng)長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風(fēng)險和長期使用有增加骨折風(fēng)險的可能性適應(yīng)癥評價GOLD 2013吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）重度和極重度COPD以及頻發(fā)急性加重0/10萬，處于高水平)（二）藥學(xué)思維-藥學(xué)實踐能力的培養(yǎng)在中國，每100,000位哮喘患者中有36.或LAMA+LABA，或L

23、AMA+磷酸二酯酶4抑制劑ICS+LABA聯(lián)合治療2、激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性：一般30-40mg/d，療程7-10天。ICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA, 或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制劑；2、激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性：一般30-40mg/d，療程7-10天。7位哮喘患者會因哮喘死亡。吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）AECOPD：住院治療措施副作用多（尤其是激素性肌病 ）呼吸科臨床診療中主要存在的問題吸入性糖皮質(zhì)激素的副作用使用支氣管擴張劑后，支氣管舒張試驗陽性，可診斷哮喘AECOPD：住院治療措施AECOPD到醫(yī)院就診或入院治療的潛在指征FEV1 /FVC70%，50%F

24、EV1 10.0/10萬，處于高水平)在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。 GINA2004中國是哮喘病死率最高的國家之一 36.7/10萬在中國，每100,000位哮喘患者中有36COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征 I:輕度FEV1 /FVC70%，F(xiàn)EV1 80%預(yù)計值 II:中度FEV1 /FVC70%，50%FEV1 80%預(yù)計值 III:重度FEV1 /FVC70%，30%FEV1 50%預(yù)計值 IV:極重度FEV1 /FVC70%，F(xiàn)EV1 30%預(yù)計值,或FEV1 50%預(yù)計值合并慢性呼衰COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征 I:輕度FEV分組 特征 肺功能分級每年急性加重次數(shù)CATA 低風(fēng)險，癥狀少 GOLD 1-21 10B 低風(fēng)險，癥狀多 GOLD 1-2110C 高風(fēng)險，癥狀少 GOLD 3-42+10D 高風(fēng)險，癥狀多 GOLD 3-42+10GOLD2011的病情分組GOLD2011的病情分組Lower RiskHigher RiskGOLD 2011first cho