2022兒童急性血源性骨髓炎治療專家共識(全文)

1、兒童急性血源性骨髓炎治療專家共識（全文）摘要急性血源性骨髓炎（）是兒科常見的骨髓炎類型，兒童經(jīng)及時、適當(dāng)?shù)闹委?，臨床治愈率高，如果治療不當(dāng)或延遲，可導(dǎo)致不良結(jié)果。為進(jìn)一步規(guī)范兒童的治療，本共識對來自臨床一線調(diào)查總結(jié)的個臨床問題，并基于國內(nèi)外臨床證據(jù)、結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為兒科醫(yī)生治療兒童提供指導(dǎo)。急性血源性骨髓炎（，）是兒科較常見的骨髓炎類型，是由于皮膚或黏膜屏障破壞而發(fā)生的短暫菌血癥，細(xì)菌通過血液循環(huán)到骨小梁引起骨髓炎。兒童可發(fā)生在所有年齡段，青春期前的男童發(fā)病率稍高，發(fā)病前劇烈的體育活動或外傷是其發(fā)病率增高的重要原因。感染周定義為急性骨髓炎，周至個月為亞急性，個月為慢性，慢性骨髓炎常發(fā)生于成

2、人。兒童經(jīng)及時、適當(dāng)?shù)闹委?，臨床治愈率高。如果治療不當(dāng)或延遲，可能會導(dǎo)致不良結(jié)果，并發(fā)展為慢性骨髓炎，以至出現(xiàn)各種后遺癥。國內(nèi)尚無兒童的治療共識，為進(jìn)一步規(guī)范兒科醫(yī)生對的治療，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染學(xué)組聯(lián)合中華兒科雜志編輯委員會組織臨床一線專家歷時年個月制定“兒童急性血源性骨髓炎治療專家共識”（簡稱本共識）。本共識在充分考慮專家臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)證據(jù)基礎(chǔ)上，針對前期來自臨床一線調(diào)查總結(jié)的個臨床問題，給出推薦意見。本共識不適用于存在免疫缺陷病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患兒，不適用于植入物相關(guān)骨關(guān)節(jié)感染。應(yīng)用本共識時，對于實(shí)踐過程中遇到的特殊情況需要按實(shí)際情況處理，未來需根據(jù)實(shí)際運(yùn)用中出現(xiàn)的新問題和新情況予

3、以更新。臨床問題：哪些臨床表現(xiàn)提示患兒可能存在？推薦意見：患兒有發(fā)熱、局部紅腫疼痛、活動受限等表現(xiàn)時，應(yīng)警惕。兒童可發(fā)生于任何骨骼，癥狀和體征可以表現(xiàn)多樣。多灶性骨髓炎亦可發(fā)生在任何年齡，但常發(fā)生在新生兒。兒童常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、局部紅腫疼痛、活動受限。兒童的好發(fā)部位為下肢骨，下肢骨髓炎典型臨床表現(xiàn)為跛行或不能行走、發(fā)熱、局部灶性壓痛，有時長骨周圍可見紅腫，通?；純旱牟∏樵诓〕跹杆龠M(jìn)展。跟骨骨髓炎常較為隱匿，容易導(dǎo)致延誤治療。所有發(fā)熱伴局部紅腫疼痛和活動受限患兒需警惕急性骨髓炎。臨床問題：疑似患兒應(yīng)進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查？推薦意見：疑似患兒應(yīng)檢測反應(yīng)蛋白（，）水平、應(yīng)在使用抗菌藥物前抽取

4、血培養(yǎng)。疑似的患兒應(yīng)完善受累部位的線片檢查，并及時行磁共振成像（，）輔助診斷。定期超聲檢查有助于評估療效和調(diào)整治療方案。疑似患兒應(yīng)常規(guī)做血培養(yǎng)，尤其應(yīng)在使用抗菌藥物前抽取血培養(yǎng)以提高陽性率。血培養(yǎng)的陽性率為。血培養(yǎng)在部分患兒可能是唯一可獲得的陽性微生物證據(jù)，因?yàn)橐恍┗純杭词公@得骨、膿、關(guān)節(jié)液標(biāo)本送檢微生物，也可能得不到陽性結(jié)果。當(dāng)患兒血培養(yǎng)陰性時，應(yīng)積極獲取骨、膿、關(guān)節(jié)液標(biāo)本送檢微生物檢查以發(fā)現(xiàn)致病微生物。絕大多數(shù)骨髓炎患兒水平升高，連續(xù)監(jiān)測其變化對評估療效也很有幫助，因此疑似患兒應(yīng)完善檢查。兒童受累部位的線片首先表現(xiàn)為局部軟組織腫脹，骨質(zhì)異常多出現(xiàn)在發(fā)病后，表現(xiàn)為線狀骨膜反應(yīng)和蟲噬樣骨質(zhì)破壞

5、。而扁骨的骨質(zhì)異常可能在發(fā)病后周才出現(xiàn)。即使如此，在疑似患兒仍推薦進(jìn)行受累部位的線片檢查，因?yàn)榫€片對于識別或排除其他疾病有重要價值，如骨腫瘤或骨折。是早期骨髓炎診斷的較佳影像學(xué)檢查方法，應(yīng)盡快完成，可以發(fā)現(xiàn)骨髓水腫、骨膜下膿腫、骨壞死、鄰近軟組織膿腫、竇道及可能存在的化膿性關(guān)節(jié)炎。增強(qiáng)掃描有助于顯示骨髓內(nèi)及軟組織膿腫。由于超聲檢查便捷、費(fèi)用低，推薦用于治療過程中的定期監(jiān)測，超聲在骨髓炎早期可發(fā)現(xiàn)深層軟組織腫脹和骨膜下膿腫，如超聲顯示骨膜隆起，提示有骨膜下膿腫；超聲監(jiān)測還可發(fā)現(xiàn)骨髓炎的一些并發(fā)癥包括軟組織膿腫和關(guān)節(jié)積液。為了確定治療方案及療效評估，影像學(xué)評價應(yīng)包括如下內(nèi)容：軟組織腫脹范圍、有無膿

6、腫形成；骨髓水腫范圍、有無骨壞死、竇道，有無骨膜下膿腫（大?。徊∽兪欠窭奂吧L板及骨骺。疑似兒童應(yīng)完善受累線片檢查識別或排除引起骨骼病變的其他疾?。ㄈ绻悄[瘤或骨折），應(yīng)盡快進(jìn)行檢查明確診斷，定期超聲檢查可用于監(jiān)測治療過程中的并發(fā)癥。臨床問題：兒童病原學(xué)未明確前經(jīng)驗(yàn)性治療選擇何種抗菌藥物？推薦意見：（）所有年齡段患兒經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療均應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌；（）所有年齡段患兒伴有膿毒癥且當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（，）分離率，推薦三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶）聯(lián)合萬古霉素；（）月齡患兒不伴有膿毒癥且當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)分離率，選擇頭孢噻肟或頭孢曲松或頭孢他啶聯(lián)合抗葡萄球菌青霉素（如苯唑

7、西林）；（）月齡患兒不伴有膿毒癥且當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)分離率，選擇苯唑西林或頭孢唑啉。金黃色葡萄球菌是所有年齡段最常見的原因。月齡患兒常見的病原體是金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌）和組鏈球菌；月齡患兒常見的病原體為金黃色葡萄球菌，少部分由其他革蘭陽性球菌引起，如組鏈球菌和肺炎鏈球菌。對于所有年齡段的兒童，無論病情嚴(yán)重程度如何，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療均應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。對于任何年齡，病情不穩(wěn)定（伴膿毒癥）的患兒且分離率較高地區(qū)（分離率），經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)選擇三代頭孢菌素（頭孢噻肟或頭孢曲松或頭孢他啶作為一線用藥）聯(lián)合選擇萬古霉素，以經(jīng)驗(yàn)覆蓋金黃色葡萄球菌及其他革蘭陽性（如組鏈球菌、組鏈球菌或肺炎鏈球

8、菌）和革蘭陰性菌。而昂貴的利奈唑胺，作為萬古霉素療效不佳患兒的替代抗菌藥物。對于危重患兒，可考慮碳青霉烯類藥物（如美羅培南）聯(lián)合萬古霉素。去甲萬古霉素及替考拉寧可用于經(jīng)驗(yàn)性治療可能存在的感染，但是缺乏大樣本臨床研究數(shù)據(jù)的支持。對于月齡的病情穩(wěn)定患兒（不伴膿毒癥）且分離率較低（）地區(qū)，應(yīng)選用三代頭孢菌素如頭孢噻肟或頭孢曲松（慎用于新生兒）或頭孢他啶聯(lián)合抗葡萄球菌青霉素（如苯唑西林），經(jīng)驗(yàn)性覆蓋金黃色葡萄球菌、組鏈球菌及革蘭陰性菌群（如大腸桿菌）。對于月齡的病情穩(wěn)定患兒（不伴膿毒癥）且分離率較低（）地區(qū)，應(yīng)選用抗葡萄球菌青霉素（如苯唑西林）或一代頭孢菌素（如頭孢唑啉）。中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示

9、，我國兒童的分離率為，中國各地區(qū)的社區(qū)分離率的報道數(shù)據(jù)較少，各個地區(qū)及醫(yī)療單位應(yīng)根據(jù)本地區(qū)及醫(yī)療單位的分離率決定是否經(jīng)驗(yàn)性覆蓋。目前國外的研究顯示鼻部分子生物學(xué)方法篩查陰性對于判斷患兒是否為感染具有高的陰性預(yù)測價值（），鼻部分子生物學(xué)方法篩查陰性病人的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療可以不覆蓋，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲得病原學(xué)結(jié)果之前可以用此方法來評估患兒是否需要經(jīng)驗(yàn)性抗治療。臨床問題：兒童外科手術(shù)指征是什么？推薦意見：當(dāng)兒童感染進(jìn)展迅速或抗菌藥物治療臨床癥狀改善不明顯應(yīng)評估外科手術(shù)必要性，當(dāng)顯示骨髓腔內(nèi)異常信號提示積膿和（或）存在骨膜下膿腫（）時應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)清創(chuàng)引流。由于缺乏兒童手術(shù)治療的隨機(jī)對照研究，關(guān)于兒

10、童手術(shù)時機(jī)的確定尚無循證依據(jù)。如果兒童在疾病早期得到診斷，并及時給予有效抗菌藥物，高達(dá)的患者保守治療有效，無需外科手術(shù)治療?；趯＜医?jīng)驗(yàn)，清除感染灶對感染控制及臨床改善非常重要。關(guān)于兒童感染灶清除時機(jī)的文獻(xiàn)很少，兒童的較佳手術(shù)時機(jī)可以參考成人。應(yīng)盡快控制所有已確定的感染源，但最終外科干預(yù)的緊迫性和時機(jī)取決于疾病的嚴(yán)重程度、臨床進(jìn)展的快慢、單純抗菌藥物治療的療效反應(yīng)。另外還應(yīng)考慮感染灶膿腫的大小，關(guān)于究竟多大膿腫（無論是在骨內(nèi)、骨膜下間隙或鄰近的軟組織內(nèi)）需要手術(shù)引流的文獻(xiàn)非常有限。專家認(rèn)為顯示骨髓腔內(nèi)積膿和（或）存在骨膜下膿腫（）為手術(shù)指征，因此建議當(dāng)兒童感染進(jìn)展迅速或抗菌藥物治療臨床癥狀改善

11、不明顯時應(yīng)評估外科手術(shù)必要性，當(dāng)顯示骨髓腔內(nèi)異常信號提示積膿和（或）存在骨膜下膿腫（）應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)清創(chuàng)引流。建議術(shù)中留取組織或膿液送檢涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，同時留取備份標(biāo)本以備病原未明確病例進(jìn)一步進(jìn)行病原分子生物學(xué)檢測。目前國內(nèi)的研究顯示持續(xù)沖洗結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療兒童效果理想，可以縮短康復(fù)時間、減少換藥及手術(shù)次數(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。臨床問題：明確兒童的病原為金黃色葡萄球菌后的目標(biāo)性治療抗菌藥物選擇方案是什么？推薦意見：（）培養(yǎng)結(jié)果為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（，），選擇苯唑西林或頭孢唑啉靜脈滴注，口服抗菌藥物序貫治療可選擇頭孢氨芐或頭孢羥氨芐。（）培養(yǎng)結(jié)果為，選擇萬古霉素靜脈滴注，若萬古霉素效果

12、欠佳或無法達(dá)到治療目標(biāo)曲線下面積最低抑菌濃度，可選擇利奈唑胺替代，可聯(lián)合復(fù)方磺胺甲惡唑或利福平口服；口服抗菌藥物序貫治療可選擇口服制劑利奈唑胺，若菌株對克林霉素敏感，可選擇克林霉素口服。內(nèi)酰胺類抗菌藥物如苯唑西林、頭孢唑啉對抗菌效果優(yōu)于二代、三代頭孢菌素。雖然對萬古霉素敏感，但內(nèi)酰胺類抗菌藥對抗菌效果優(yōu)于萬古霉素，故病原學(xué)結(jié)果提示為時，應(yīng)選用苯唑西林或頭孢唑啉靜脈滴注?？诜?nèi)酰胺類抗菌藥物治療骨髓炎，往往需要更大的劑量，頭孢氨芐及頭孢羥氨芐可用于骨髓炎的口服序貫治療，頭孢氨芐及頭孢羥氨芐推薦劑量為（），分次使用。對于內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏的患兒，可以應(yīng)用萬古霉素或利奈唑胺替代治療。萬古霉素仍是的

13、一線治療藥物，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可進(jìn)行萬古霉素藥物濃度監(jiān)測，藥物的曲線下面積最低抑菌濃度為或更高，與成功的治療結(jié)局相關(guān)。利奈唑胺可作為對萬古霉素治療無反應(yīng)患兒的替代治療，利奈唑胺長期應(yīng)用需注意監(jiān)測其不良反應(yīng)，如血細(xì)胞減少等。去甲萬古霉素及替考拉寧可用于治療骨髓炎，但是缺乏大樣本臨床研究數(shù)據(jù)的支持。雖然有文獻(xiàn)中提及利福平可協(xié)同治療金黃色葡萄球菌菌血癥，尚無利福平治療兒童骨髓炎的相關(guān)研究。我國對利福平的耐藥率較低（），該藥可作為輔助聯(lián)合治療，但不能單藥應(yīng)用。復(fù)方磺胺甲惡唑可作為骨髓炎的治療選擇，目前尚缺乏大樣本臨床研究的數(shù)據(jù)支持。我國的克林霉素的耐藥率為，因此克林霉素不作為經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。臨床問題：

14、兒童抗菌藥物何時由靜脈改為口服？推薦意見：針對治療順利未經(jīng)外科手術(shù)的兒童，滿足以下條件可改為口服抗菌藥物繼續(xù)治療：（）患兒胃腸道功能正常，能通過胃腸道給藥；（）體溫正常，局部紅腫熱痛明顯好轉(zhuǎn)；（）。針對經(jīng)過外科手術(shù)或存在并發(fā)癥的患兒，需延長靜脈抗菌藥物療程，同時需監(jiān)測受累部位超聲、線片及了解是否存在局部膿腫等并發(fā)癥情況，根據(jù)個體化情況，決定靜脈抗菌藥物改為口服的時間。針對僅有短暫的菌血癥、血培養(yǎng)很快轉(zhuǎn)陰的患兒，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熀?，患兒臨床治療反應(yīng)良好，病情緩解后，如果能獲得有效的口服抗菌藥物，患兒應(yīng)該從靜脈治療過渡到口服治療。目前的證據(jù)顯示兒童在短療程的靜脈治療后轉(zhuǎn)換到口服治療是有效的；

15、相反，長療程靜脈抗菌藥物治療發(fā)生輸液導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險明顯升高。臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)聯(lián)合的下降，可以指導(dǎo)抗菌藥物從靜脈轉(zhuǎn)換為口服。專家建議針對治療順利未經(jīng)外科手術(shù)、無并發(fā)癥的，若患兒胃腸道功能正常，體溫正常、局部紅腫熱痛明顯好轉(zhuǎn)，可序貫為口服抗菌藥物繼續(xù)治療。針對經(jīng)過外科手術(shù)的患兒及存在骨膜下膿腫、骨髓膿腫、軟組織膿腫等并發(fā)癥的患兒，在積極評估是否需要外科進(jìn)行病灶清除的同時，應(yīng)延長靜脈抗菌藥物療程，同時需監(jiān)測受累部位超聲、線片及，了解是否存在局部膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，根據(jù)個體化病情決定抗菌藥物改為口服的時間。臨床問題：兒童何時停用抗菌藥物？推薦意見：患兒臨床癥狀及體征消失、恢復(fù)正常，可停用抗菌藥物。

16、金黃色葡萄球菌感染的療程一般為周，存在骨膜下膿腫、骨髓膿腫、軟組織膿腫等并發(fā)癥患兒，需延長抗菌藥物療程。與兒童的短期靜脈治療研究相似，關(guān)于最佳總療程的問題仍然沒有很好的循證答案。一般認(rèn)為患兒臨床癥狀及體征消失、恢復(fù)正常，可停用抗菌藥物。法國兒科傳染病組針對感染也推薦較短的周療程方案。美國感染病學(xué)會推薦兒童金黃色葡萄球菌感染的療程為周。專家建議金黃色葡萄球菌感染的抗菌藥物療程一般為周，對于存在骨膜下膿腫、骨髓膿腫、軟組織膿腫等并發(fā)癥患兒，應(yīng)根據(jù)上述并發(fā)癥恢復(fù)的情況，酌情延長抗菌藥物療程。臨床問題：兒童治療后是否需要復(fù)查和線片？推薦意見：治療反應(yīng)好無并發(fā)癥及無骨骺受累的兒童，無需常規(guī)進(jìn)行受累部位的

17、影像學(xué)復(fù)查；對有并發(fā)癥、存在骨骺受累的兒童，需監(jiān)測受累部位超聲和（或）線片和（或）和（或）以評估病灶。對于患兒，包括在內(nèi)的所有影像學(xué)檢查恢復(fù)都是很緩慢的，因此對于針對經(jīng)抗菌藥物治療，體溫、局部臨床癥狀體征及炎癥指標(biāo)很快恢復(fù)、無并發(fā)癥、無骨骺受累的患兒，復(fù)查線片和對于確定治療的持續(xù)時間或感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險不具有常規(guī)意義。針對治療困難（臨床癥狀體征及炎癥指標(biāo)恢復(fù)不滿意）、存在并發(fā)癥或骨骺受累的患兒，需監(jiān)測受累部位超聲和（或）線片和（或）和（或）以評估病灶，專家建議受累部位的超聲每周監(jiān)測次，線片每周監(jiān)測次，及根據(jù)病情決定監(jiān)測頻次。臨床問題：患兒是否需要制動？推薦意見：當(dāng)患兒影像學(xué)提示骨膜下膿腫且范圍較大或存在骨髓強(qiáng)化異常減弱的銳區(qū)時，此類患兒有發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險，應(yīng)制動。關(guān)于兒童是否需要制動及避免負(fù)重的研究較少?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示當(dāng)急性骨髓炎患兒影像學(xué)提示骨膜下膿腫且范圍較大或存在骨髓強(qiáng)化異常減弱的銳區(qū)時，此類患兒有發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險，應(yīng)制動、避免負(fù)重。急性期發(fā)病