內(nèi)科學教學課件：癲癇

1、癲 癇（Epilepsy）定 義 癲癇：是一組疾病和綜合征.以反復發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征.具體表現(xiàn)為運動、感覺、意識、精神、行為和自主神經(jīng)等不同障礙. 臨床特征:發(fā)作性、反復性、短暫性、刻板性每次發(fā)作或每種發(fā)作稱為癇性發(fā)作(seizure).流行病學特征 發(fā)病率為50-70/10萬/年,患病率為0.5%（我國為0.7%).我國新發(fā)患者70萬/年,現(xiàn)有患者900萬.兩個發(fā)病年齡高峰: 多數(shù)20歲,部分50歲. 病 因特發(fā)性癲癇: 遺傳傾向（基因突變，先天因素）癥狀性癲癇: 腦部病損和代謝障礙 1.皮質(zhì)發(fā)育不良或移行障礙:無腦回、腦裂、局 灶性巨腦回 2.外傷:

2、 顱腦產(chǎn)傷、顱腦損傷 3.感染: 腦（膜）炎、寄生蟲 4.中毒: 鉛、汞、CO 5.腫瘤: 原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤 6.腦血管疾病:腦卒中、腦血管畸形 7.營養(yǎng)代謝性疾病: 兒童佝僂病、低血糖、高 滲昏迷、缺血缺氧性腦病、尿毒癥、甲亢、B6 缺乏癥等 8.變性疾病: 多發(fā)性硬化,老年癡呆等. 發(fā) 病 機 制一、神經(jīng)元癇性放電的發(fā)生電生理本質(zhì)神經(jīng)元過度同步放電: 正常1-10Hz,癲癇神經(jīng)元數(shù)百Hz.原因包括離子異?？缒み\動或興奮過程過盛及抑制過程衰減。離子通道結(jié)構(gòu)/功能異常 膜離子通透性增加 部分神經(jīng)元高興奮性 -“陣發(fā)性去極化偏移” 易受各種因素（高熱、低氧、低鈣等）刺激而激活神經(jīng)元異常放電。異常

3、網(wǎng)絡學說：突觸功能異常，神經(jīng)元異常網(wǎng)絡形成，避開內(nèi)源性抗癲癇系統(tǒng)的抑制作用。二、癇性放電與臨床發(fā)作 單個神經(jīng)元異常放電 興奮 局部神經(jīng)網(wǎng)絡 抑制 同步放電 抑制減弱 EEG上癇樣放電 電流繼續(xù)增強， 抑制減弱 沿電阻最小徑路傳播 （GABA能降低） 臨床癲癇發(fā)作 克服周圍神經(jīng)元的抑制性影響，沿皮層-皮層短突觸聯(lián)系擴布 單純部分性發(fā)作: 異常放電僅局限于皮質(zhì)某一區(qū)域部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài): 局部反饋回路中長期運轉(zhuǎn)杰克遜發(fā)作: 前/或后中央回緩慢局部擴散繼發(fā)性全身性發(fā)作: 丘腦和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),意識喪失,再由丘腦彌散性投射至大腦皮層失神發(fā)作: 放電傳至丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)即被抑制復雜部分性發(fā)作：異常放電在邊緣系

4、統(tǒng)擴散癇性放電的傳播與臨床發(fā)作表現(xiàn)三、發(fā)作的終止病灶周圍抑制性細胞功能增強.膠質(zhì)細胞回收興奮性物質(zhì).皮質(zhì)外抑制結(jié)構(gòu)如尾狀核、黑質(zhì)網(wǎng)絡區(qū)、小腦等參與.腺苷、內(nèi)啡呔、次黃嘌呤等抑制性物質(zhì)釋放.癲 癇 的 分 類癇性發(fā)作: 依據(jù)發(fā)作臨床表現(xiàn)和腦電圖分類癲癇綜合征: 結(jié)合癲癇病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、疾病演變過程、治療效果等進行綜合分類。常有特殊病因，由特定的癥狀及體征組成癇性發(fā)作的分類1985年以前國內(nèi)的分類 大發(fā)作（grand mal） 小發(fā)作（petit mal） 精神運動性發(fā)作（ psychomotor） 局限性發(fā)作（focal） 國際抗癲癇聯(lián)盟于1981、1989分類標準部分性發(fā)作或局灶性發(fā)

5、作（Partial seizures） 單純性（ Simple partial ）(無意識喪失） 1.運動性 2.軀體感覺或特殊感覺（視、聽、嗅、味、眩暈） 3.自主神經(jīng)性 4.精神癥狀性 復雜部分性（ Complex partial） 1.單純部分發(fā)作后出現(xiàn)意識障礙 2.發(fā)作開始即有意識障礙 部分性繼發(fā)全身性全面性發(fā)作（Generalized seizures） 1.強直-陣攣性（大發(fā)作） 2.失神發(fā)作 (小發(fā)作) 3.強直性發(fā)作 4.陣攣性發(fā)作 5.肌陣攣發(fā)作 6.失張力性發(fā)作 不能分類的發(fā)作癇性發(fā)作的國際分類主 要 臨 床 表 現(xiàn)單純部分性發(fā)作(SPS)復雜部分性發(fā)作(CPS) 全身性發(fā)

6、作 失神發(fā)作（Absence seizures）癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status epilepticus,SE) 單純部分性發(fā)作(SPS)部分運動性發(fā)作感覺性發(fā)作自主神經(jīng)性發(fā)作 精神癥狀性發(fā)作 部分運動性發(fā)作 局部肢體重復抽搐,多見于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾,或整個面部或一側(cè)肢體,可形成持續(xù)性部分性癲癇.Jackson發(fā)作（杰克遜發(fā)作）: 發(fā)作從一處開始后,按大腦皮質(zhì)運動區(qū)排列順序擴展，如從手指-腕部-前臂-肘-肩部-口角-面部逐漸發(fā)展 Todd癱瘓: 癲癇持續(xù)時間長或較嚴重,出現(xiàn)暫時性局限性癱瘓或原有癱瘓暫時加重.視頻1 感覺性發(fā)作 體覺性發(fā)作: 麻木感、針刺感、觸電感等. 也可成為Jackso

7、n發(fā)作. 特殊感覺性發(fā)作: 視覺性: 枕葉 聽覺性: 顳葉或島回 嗅覺性: 額葉眶回/杏仁核/島回 味覺性: 杏仁核/島回 眩暈性: 島回或頂葉 視頻2自主神經(jīng)性發(fā)作: 表現(xiàn): 煩渴、排尿感、出汗、皮膚潮紅、嘔吐、腹痛等. 病變部位: 杏仁核、島回或扣帶回. 精神癥狀性發(fā)作: 多作為先兆（CPS or GTCS). 遺忘癥: 似曾相識、似不相識,或快速回憶往事、強迫思維.病灶在海馬部.情感異常: 無名恐懼、憤怒、憂郁或欣快.病灶在扣帶回.錯覺: 視物變大變小、聽聲變強變?nèi)?、本人肢體變化等.病灶在海馬或顳枕部.復雜部分性發(fā)作(CPS)又稱精神運動性發(fā)作,主要特征是有意識障礙. 由于知覺和/或反應

8、能力改變對外界刺激無法正確反應 對外界接觸不良、對言語不起反應、事后不能回憶.病灶部位：顳葉或額顳部 自動癥 (automatism ) 定義: 癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識模糊情況下出現(xiàn)的一定程度協(xié)調(diào)和適應的無意識活動. 機制: 意識模糊情況下,高級控制功能的解除，一些原始自動行為的釋放. 分類：行為或習慣性自動癥: 擦臉、摸索、整理衣服、癲癇性神游.假自主運動性自動癥: 較劇烈的搖擺、滾動、奔跑樣動作, 介于自主運動和抽搐之間.攝食或口咽自動癥: 伸舌、咂嘴、添唇、喃喃自語、背誦等視頻3全 身 性 發(fā) 作全身強直陣攣性發(fā)作（ Generalized tonic-clonic seizures

9、 GTCS） 以突然意識喪失和全身抽搐為特征，臨床發(fā)作分為三期: 1.強直期 (Tonic phase） 意識喪失,倒地,四肢強直、角弓反張,喉痙攣、叫聲,呼吸停止、青紫,口強張后強閉、可能舌咬傷,眼球上竄,持續(xù)10-30秒后,肢端可見細微的震顫. 2.陣攣期（clonic phase） 四肢陣攣收縮,繼以短期的肌張力松馳,松馳期漸漸延長,持續(xù)1/2-1分鐘.最后一次強烈痙攣后,抽搐突然終止. 3.驚厥后期或恢復期（Recovery phase） 呼吸首先恢復,心率及血壓、瞳孔等回至正常.意識恢復，頭昏、頭痛、全身無力和酸痛,部分患者發(fā)作后進入昏睡,少數(shù)患者在完全清醒前有驚恐、自動癥或暴怒.

10、發(fā)作過程約5-10分鐘,醒后對發(fā)作過程無回憶.失神發(fā)作（Absence seizures） 典型失神發(fā)作( petit mal ): 突發(fā)突止的意識喪失（5-30秒）,無姿勢張力喪失.數(shù)次-數(shù)百次/d.兒童多見.EEG典型的3Hz棘-慢波,背景活動正常.不典型失神發(fā)作: 意識障礙起止較緩慢,常伴肌張力降低,EEG改變不規(guī)則,背景活動異常. 癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status epilepticus,SE) 傳統(tǒng)定義：短時間內(nèi)發(fā)作頻繁或兩次發(fā)作間意識和神經(jīng)功能不能恢復到正常水平,或一次發(fā)作持續(xù) 30 min。新定義：連續(xù)發(fā)作超過5分鐘就是癲癇持續(xù)狀態(tài)。危急重癥,死亡率高。癲 癇 的 診 斷 1.首先確定

11、是否癲癇（一）病史資料:診斷癲癇的主要手段之一 - 詳細詢問病史（二）腦電圖檢查:最有效的檢查工具.主要的癲癇波:棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等.正常or非特異性異常EEG不能排除癲癇的診斷. （三）鑒別診斷: 假性發(fā)作 (Pseudoseizures ) 暈厥 (Syncope) 偏頭痛 (Migraine) 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)癲癇與假性發(fā)作的鑒別臨床特點 癲 癇 假性發(fā)作年齡 任何年齡 任何年齡，老年少眼位 眼球上竄或轉(zhuǎn)一側(cè) 眼瞼緊閉,眼球亂動面色 發(fā)紺 蒼白或潮紅促發(fā)因素 不常見 情緒紊亂，有人在場發(fā)作時程 短 可很長意識喪失 有 無運動活動 刻板性運動

12、強直、角弓反張、多變 同步性,無對抗運動 頭從一側(cè)運動到另一側(cè). 自動癥 有對抗運動；肌肉收縮不符合強直-陣攣瞳孔 瞳孔散大,瞳孔 瞳孔對光反射好 對光反射消失發(fā)作時間 晝、夜 白天，從不夜間發(fā)作尿失禁 有 罕見身體受傷 可發(fā)生 罕見暗示治療 無效 有效而迅速EEG 多異常 正常 暈厥與癲癇的鑒別臨床特點 暈厥 癲癇（失神發(fā)作）發(fā)作時體位 多直立 任何體位發(fā)作時間 白天 晝、夜面色 蒼白 正常或紫紺先兆 頭暈，胸悶 可有特殊幻覺 視力模糊或喪失起病形式 逐漸地，偶突然發(fā)生 短暫幻覺后突然發(fā)生植物神經(jīng)癥狀 明顯 不明顯發(fā)作時程 短 短或長 自傷 少 常見尿失禁 少 常見EEG 正常、或發(fā)作時 多

13、異常 低幅慢波 間歇期可正常偏頭痛: 先兆（簡單視幻覺，無復雜視幻覺）；頭痛程度（雙側(cè)或偏側(cè)劇烈頭痛）；腦電圖（局灶性慢波）；基底動脈型偏頭痛（意識障礙發(fā)生緩慢、易喚醒）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）: 年齡較大,有動脈硬化危險因素,缺失癥狀為主,EEG可鑒別.2、確定癲癇類型主要依據(jù)詳細的病史資料、EEG常規(guī)檢查 失神發(fā)作: 雙側(cè)對稱同步3Hz棘-慢波 肌陣攣性癲癇: 多棘慢波 部分性發(fā)作: 局限性棘波、尖波、棘慢波 嬰兒痙攣: 高幅失律3.判斷病因特發(fā)or繼發(fā) 特發(fā)性 繼發(fā)性（癥狀性） 發(fā)病年齡 25發(fā)作形式 典型失神 部分性發(fā)作家族史 有 有或無神經(jīng)檢查 正常 陽性體征 輔助檢查 正常 異常

14、最后確定病因:1.若為首次發(fā)作,須排除可能的內(nèi)科及神經(jīng)科情況.2.病史: 家族史,胎兒期、圍產(chǎn)期情況,產(chǎn)傷、頭顱外傷、腦炎、腦膜炎、腦寄生蟲等.3.體檢: 全身性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)局限體征.4.輔助檢查: 血糖、血鈣、肝腎功能、CSF、EEG、腦血管造影、CT、MRI等. 癲癇的治療目標： 完全控制癲癇發(fā)作，輕微藥物副作用，盡可能少的影響患者生活質(zhì)量病因治療（directed toward the cause）有明確病因者直接針對病因治療. 繼發(fā)于代謝和系統(tǒng)性疾病的癲癇AEDs效果很差（如高血糖/尿毒癥）,隨著原發(fā)病控制癲癇停止.顱內(nèi)占位性病變者必須盡早手術(shù).用藥時機: 2次/半年藥物選擇: 主要

15、依據(jù)發(fā)作類型藥物劑量: 低劑量開始,如不能控制則漸加量.仍無效,則撤換，換藥不可突然停止。單藥原則: 合并用藥原則: 一般盡量避免聯(lián)合用藥： 多種發(fā)作類型 針對藥物副作用 針對患者特殊情況（焦躁、經(jīng)期） 單藥效果不滿意或頑固性癲癇抗癇藥物治療原則藥物副作用:服藥前查血常規(guī)、肝腎功；服藥后每月隨訪血、尿常規(guī)，每季度隨訪肝腎功治療終止:50%經(jīng)正規(guī)治療后可終生不再發(fā)病 失神發(fā)作完全控制6月 單純部分發(fā)作和GTCS 2-5年 復雜部分發(fā)作很少完全控制 緩慢減量,不少于1-1.5年，可參考EEG。若有復發(fā),重給藥如前 *無論何時打算停藥,都應做EEG,如異常,最好繼續(xù)治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療治療目標：生

16、命體征、心肺功能支持；終止發(fā) 作；根治病因及誘因；處理并發(fā)癥一般處理（緊急對癥處理）臥倒,防舌咬傷,驚厥時勿按壓患者肢體,背后墊一衣被防椎骨骨折.保持氣道通暢,防窒息,必要時氣管切開，血壓調(diào)控迅速作實驗室檢查（糖、鈣、尿素氮、電解質(zhì)、血氣等），調(diào)控血糖，糾正電解質(zhì)紊亂，處理酸中毒控制高熱、腦水腫、感染等. 迅速控制發(fā)作 治療的關(guān)鍵DZP(安定):首選.10-20mg,2mg/min iv,5min后未停止,可重復給藥;或 100-200mg+5%GNS 250500ml中靜滴;兒童: 0.30.5mg/kg,5歲:5-10mg.PHT(苯妥英鈉):15-20mg/kg + NS500ml,靜滴 50 mg/min.總量30mg/kg.