惡性腫瘤教學(xué)及宣教

1、惡性腫瘤疾病概述在醫(yī)學(xué)上，癌是指起源于上皮組織的惡性腫瘤，是惡性腫瘤中最常見的一類。相對應(yīng)的，起源于間葉組織的惡性腫瘤統(tǒng)稱為肉瘤。有少數(shù)惡性腫瘤不按上述原則命名，如腎母細胞瘤、惡性畸胎瘤等。一般人們所說的“癌癥”習慣上泛指所有惡性腫瘤。腫瘤是機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控導(dǎo)致異常增生與分化而形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生長，他的生長不受正常機體生理調(diào)節(jié)，而是破壞正常組織與器官，這一點在惡性腫瘤尤其明顯。與良性 腫瘤相比，惡性腫瘤生長速度快，呈浸潤性生長，易發(fā)生出血、壞死、潰瘍等，并常有遠處 轉(zhuǎn)移，造成人體消瘦、無力、貧血、食欲不振

2、、發(fā)熱以及嚴重的臟器功能受損等，最終造成患者死亡。發(fā)病機制惡性腫瘤的病因尚未完全了解。多年的流行病學(xué)研究及實驗和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)環(huán)境與行為對人類惡性腫瘤的發(fā)生有重要影響。據(jù)估計約80%以上的惡性腫瘤與環(huán)境因素有關(guān)。各種環(huán)境的和遺傳的致癌因素可能以協(xié)同或序貫的方式引起細胞非致死性的DNA損害，從而激活原癌基因或(和)滅活腫瘤的抑制基因，加上凋亡調(diào)節(jié)基因和(或)DNA修復(fù)基因的改變，使細胞發(fā)生轉(zhuǎn)化。被轉(zhuǎn)化的細胞可先呈多克隆性增生，經(jīng)過一個漫長的多階段演進過程，其中某個克隆相對無限制擴增，通過附加突變，選擇性形成不同特點的亞克隆，從而獲得浸潤和轉(zhuǎn)移能力，形成惡性腫瘤。因此，腫瘤從本質(zhì)上來說是一種基因病

3、。.外界因素(1)化學(xué)因素：如烷化劑、多環(huán)芳香煌類化合物、氨基偶氮類、亞硝胺類、真菌毒素和植 物毒素等，可誘發(fā)肺癌、皮膚癌、膀胱癌、肝癌、食管癌和胃癌等。(2)物理因素：電離輻射，如 X線可引起皮膚癌、白血病等，紫外線可引起皮膚癌，石棉 纖維與肺癌有關(guān)，滑石粉與胃癌有關(guān)，燒傷深瘢痕和皮膚慢性潰瘍均可能發(fā)生癌變等。(3)生物因素：主要為病毒，其中 1/3為DNA病毒，2/3為RNA病毒。DNA病毒如EB病 毒與鼻咽癌、伯基特淋巴瘤有關(guān)， 人類乳頭狀病毒感染與宮頸癌有關(guān)，乙型肝炎病毒與肝癌有關(guān)。RNA病毒如T細胞白血病/淋巴瘤病毒與T細胞白血病/淋巴瘤有關(guān)。此外，幽門螺桿 菌感染與胃癌發(fā)生也有關(guān)系

4、。.內(nèi)在因素(1)遺傳因素：真正直接遺傳的腫瘤只是少數(shù)不常見的腫瘤，遺傳因素在大多數(shù)腫瘤發(fā)生 中的作用是增加了機體發(fā)生腫瘤的傾向性和對致癌因子的易感性，如結(jié)腸息肉病、乳腺癌、 b=l J i=r AA月屈寺。(2)免疫因素：先天性或后天性免疫缺陷易發(fā)生惡性腫瘤，如丙種蛋白缺乏癥患者易患白血病和淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，腎移植后長期應(yīng)用免疫抑制劑的患者，腫瘤發(fā)生率較高，但大多數(shù)惡性腫瘤發(fā)生于免疫機能“正?！钡娜巳?，主要原因在于腫瘤能逃脫免疫系統(tǒng)的監(jiān)視并破 壞機體免疫系統(tǒng)，機制尚不完全清楚。(3)內(nèi)分泌因素：如雌激素和催乳素與乳腺癌有關(guān)，生長激素可以刺激癌的發(fā)展。臨床表現(xiàn)惡性腫瘤的的臨床表現(xiàn)因其所在的器官

5、、 部位以及發(fā)展程度不同而不同， 但惡性腫瘤腫瘤早 期多無明顯癥狀，即便有癥狀也常無特征性，等患者出現(xiàn)特征性癥狀時，腫瘤常已經(jīng)屬于晚 期。一般將癌癥的臨床表現(xiàn)分為局部表現(xiàn)和全身性癥狀兩個方面。.癌癥的局部表現(xiàn)(1)腫塊：癌細胞惡性增殖所形成的，可用手在體表或深部觸摸到。甲狀腺、腮腺或乳腺 的癌可在皮下較淺部位觸摸到。腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，可導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，某些表淺淋巴結(jié)， 如頸部淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)容易觸摸到。至于在身體較深部位的胃癌、胰腺癌等，則要用力按壓才可觸到。惡性腫瘤包括癌的腫塊生長迅速，表面不平滑，不易推動； 良性腫瘤則一般表面平滑，像雞蛋和乒乓球一樣容易滑動。肺部等胸腔器官無法直接觸摸到

6、，但在胸片或CT上可以看到相應(yīng)的腫塊，或在鎖骨上等部位觸摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)腫塊。(2)疼痛：腫瘤的膨脹性生長或破潰、感染等使末梢神經(jīng)或神經(jīng)干受刺激或壓迫，可出現(xiàn) 局部疼痛。出現(xiàn)疼痛往往提示癌癥已進入中、晚期。開始多為隱痛或鈍痛，夜間明顯。以后 逐漸加重，變得難以忍受，晝夜不停，尤以夜間明顯。一般止痛藥效果差。(3)潰瘍：體表或胃腸道的腫瘤，若生長過快，可因供血不足出現(xiàn)組織壞死或因繼發(fā)感染而形成潰爛。如某些乳腺癌可在乳房處出現(xiàn)火山口樣或菜花樣潰瘍，分泌血性分泌物，并發(fā)感染時可有惡臭味。胃、結(jié)腸癌形成的潰瘍一般只有通過胃鏡、結(jié)腸鏡才可觀察到。(4)出血：癌組織侵犯血管或癌組織小血管破裂而產(chǎn)生。如肺癌

7、患者可咯血或痰中帶血； 胃癌、食管癌、結(jié)腸癌則可嘔血或便血，泌尿道腫瘤可出現(xiàn)血尿，子宮頸癌可有陰道流血， 肝癌破裂可引起腹腔內(nèi)出血。(5)梗阻：癌組織迅速生長而造成空腔臟器的梗阻。當梗阻部位在呼吸道即可發(fā)生呼吸困難、肺不張；食管癌梗阻食管則吞咽困難；膽道部位的癌可以阻塞膽總管而發(fā)生黃疸；膀胱癌阻塞尿道而出現(xiàn)排尿困難等； 胃癌伴幽門梗阻可引起餐后上腹飽脹、 嘔吐等。總之，因癌 癥所梗阻的部位不同而出現(xiàn)不同的癥狀。(6)其他：顱內(nèi)腫瘤可引起視力障礙(壓迫視神經(jīng))、面癱(壓迫面神經(jīng))等多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；骨腫瘤侵犯骨骼可導(dǎo)致骨折；肝癌引起血漿白蛋白減少而致腹水等。腫瘤轉(zhuǎn)移可以出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如區(qū)域淋巴

8、結(jié)腫大，肺癌胸膜轉(zhuǎn)移引起的癌性胸水等。.全身癥狀早期惡性腫瘤多無明顯全身癥狀。惡性腫瘤患者常見的非特異性全身癥狀有體重減輕、食欲不振、惡病質(zhì)、大量出汗(夜間盜汗)、貧血、乏力等。惡病質(zhì)常是惡性腫瘤晚期全身衰竭的表現(xiàn)，不同部位腫瘤，惡病質(zhì)出現(xiàn)早晚不一樣，一般消化道腫瘤者可較早發(fā)生。某些部位的腫瘤可呈現(xiàn)相應(yīng)的功能亢進或低下，繼發(fā)全身性改變，如腎上腺嗜銘細胞瘤引起高血壓，甲狀旁腺腺瘤引起骨質(zhì)改變等。此外，有些腫瘤如肺癌，由于產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，產(chǎn)生與轉(zhuǎn)移、消耗無關(guān)的全身癥狀，即副腫瘤綜合征等，表現(xiàn)為肺性骨關(guān)節(jié)病、 Cushing綜合征、Lambert-Eaton綜合征、異位ADH分泌 綜合征等。輔助檢查

9、實驗室檢查1.實驗室檢查(1)常規(guī)檢查：包括血、尿、糞常規(guī)檢查。白血病患者血象可明顯改變；泌尿系統(tǒng)腫瘤可 出現(xiàn)血尿；多發(fā)性骨髓瘤尿中可出現(xiàn) Bence-Jones蛋白；消化道腫瘤可出現(xiàn)便血或大便潛血， 并伴有貧血。這些檢查有時并非特異性，但常為臨床提供有價值的診斷線索。(2)血清學(xué)檢查：主要是用生化方法測定腫瘤細胞產(chǎn)生的腫瘤標志物，這些標志物可以是 酶、激素、糖蛋白、胚胎性抗原或腫瘤代謝產(chǎn)物，大多數(shù)腫瘤標志物在惡性腫瘤和正常組織 之間并無質(zhì)的差別，僅為量的差別，故特異性較差，但可以作為輔助診斷，對療效判斷和隨訪具有一定價值。這些檢查主要包括酶學(xué)檢查，如堿性磷酸酶，在肝癌和骨肉瘤患者可明顯升高；

10、糖蛋白，如肺癌血清。酸性糖蛋白可有升高，消化系統(tǒng)腫瘤CA199等增高；腫瘤相關(guān)抗原，如癌胚抗原(CEA)在胃腸道腫瘤、肺癌、乳腺癌中可出現(xiàn)增高，甲胎蛋白(AFP)在肝癌和惡性畸胎瘤中可增高。(3)流式細胞分析術(shù)：用以了解腫瘤細胞分化的一種分化，分析染色體DNA倍體類型、DNA指數(shù)等，結(jié)合腫瘤的病理類型用以判斷腫瘤惡性程度及推測預(yù)后。(4)基因或基因產(chǎn)物檢查：核酸中堿基排列具有嚴格的特異序列，基因診斷即利用此特征 確定是否有腫瘤或癌變的特定基因存在，從而做出診斷。影像學(xué)檢查X線檢查：包括透視與平片，如部分外周性肺癌、骨腫瘤可以在平片上出現(xiàn)特定的陰 影；造影檢查，如上消化道造影可能發(fā)現(xiàn)食管癌、胃癌

11、等，根灌腸可以顯示結(jié)腸癌等；特殊 X線顯影術(shù)，如鋁靶攝影用于乳腺癌的檢查。(2)超聲檢查：簡單、無創(chuàng)，廣泛用于肝、膽、胰、脾、腎、甲狀腺、乳腺等部位的檢查， 并可在超聲引導(dǎo)下進行腫物的穿刺活檢，成功率較高。(3)計算機斷層掃描(CT)檢查：常用于顱內(nèi)腫瘤、實質(zhì)性臟器腫瘤、實質(zhì)性腫塊及淋巴 結(jié)等的診斷與鑒別診斷。 CT檢查分辨率高，顯像清楚，可以在無癥狀情況下發(fā)現(xiàn)某些特定 器官的早期腫瘤。低劑量螺旋 CT可以降低對人體的放射線照射劑量，而圖像清晰程度也能 滿足臨床需求，從而可以實現(xiàn)對某些特定部位腫瘤的高危人群進行大面積篩查，如肺癌的早期篩查，已經(jīng)取得了良好的效果。(4)放射性核素顯像：根據(jù)不同腫

12、瘤對不同元素的攝取不同，應(yīng)用不同的放射性核素對腫 瘤進行顯像。對骨腫瘤診斷的陽性率較高，還可用于顯示甲狀腺腫瘤、肝腫瘤、腦腫瘤等。(5)磁共振(MRI):利用人體氫原子核中的質(zhì)子在強大磁場下激發(fā)氫質(zhì)子共振，產(chǎn)生電磁 波被接收線圈接受并作空間定位，形成人體組織的生理或病理MRI圖像，以供臨床診斷，尤其對神經(jīng)系統(tǒng)及軟組織顯像尤為清晰。(6)正電子發(fā)射斷層顯像 (PET)：以正電子核素標記為示蹤劑，通過正電子產(chǎn)生的丫光子， 重建出示蹤劑在體內(nèi)的斷層圖像，是一項能夠反映組織代謝水平的顯像技術(shù)，對實體腫瘤的定性診斷和轉(zhuǎn)移灶的檢查準確率較高。診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)根據(jù)腫瘤發(fā)生的不同部位和性質(zhì)，對患者的臨床

13、表現(xiàn)和體征進行綜合分析，結(jié)合實驗室檢查和影像學(xué)、細胞病理學(xué)檢查通常能做出明確診斷。對惡性腫瘤的分期有助于合理制定治療方案，正確的評價療效和判斷治療預(yù)后。國際抗癌聯(lián)盟提出的TNM分期法是目前廣泛采用的分期方法。TNM分期系統(tǒng)中T分期(Tumor)代表腫瘤的發(fā)展程度可分：TX無法找到原發(fā)性腫瘤或定義分期；T0沒有原發(fā)性腫瘤的存在；Tis原位癌；T1-T4根據(jù)腫瘤大小及生長擴散情形；N分期(Lymph Node)表示依照淋巴結(jié)受到的影響情況分成：NX無法確定淋巴結(jié)影響分期；N0無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌細胞；N1-N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情形；M分期(Migration )則是根據(jù)遠端轉(zhuǎn)移的情形分成：MX無法確定

14、遠端轉(zhuǎn)移的分期；M0沒有遠端轉(zhuǎn)移發(fā)生；M1已產(chǎn)生遠端轉(zhuǎn)移；不同的T、N、M組合診斷為不同的期別，各種腫瘤的TNM分期標準由各專業(yè)會議協(xié)定。鑒別診斷根據(jù)不同部位的根據(jù)不同部位的腫瘤所應(yīng)鑒別的疾病也不相同，如肺癌需要和肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺部良性腫瘤等疾病相鑒別。治療.手術(shù)治療理論上，若是以手術(shù)完全移除腫瘤細胞，癌癥是可以被治愈的。 對早期或較早期實體腫瘤來說，手術(shù)切除仍然是首選的治療方法。根據(jù)手術(shù)的目的不同，可分為以下幾種：(1)根治性手術(shù)：由于惡性腫瘤生長快，表面沒有包膜，它和周圍正常組織沒有明顯的界限，局部浸潤明顯，并可通過淋巴管轉(zhuǎn)移。因此，手術(shù)要把腫瘤及其周圍一定范圍的正常組織和可能受侵犯的淋

15、巴結(jié)徹底切除。這種手術(shù)適合于腫瘤范圍較局限、沒有遠處轉(zhuǎn)移、體質(zhì)好的患者。(2)姑息性手術(shù)：腫瘤范圍較廣，已有轉(zhuǎn)移而不能作根治性手術(shù)的晚期患者，為減輕痛苦，維持營養(yǎng)和延長生命，可以只切除部分腫瘤或作些減輕癥狀的手術(shù)，如造痿術(shù)、消化道短路等手術(shù)。(3)減瘤手術(shù)：腫瘤體積較大或侵犯較廣，不具備完全切除條件，可以做腫瘤的大部切除， 降低瘤負荷，為以后的放、化療或其他治療奠定基礎(chǔ)。(4)探查性手術(shù)：對深部的內(nèi)臟腫物，有時經(jīng)過各種檢查不能確定其性質(zhì)時，需要開胸、開腹或開顱檢查腫塊的形態(tài)，區(qū)別其性質(zhì)或切取一小塊活組織快速冰凍切片檢查，明確診斷后再決定手術(shù)和治療方案，為探查性手術(shù)。(5)預(yù)防性手術(shù)：用于癌前病

16、變，防止其發(fā)生惡變或發(fā)展成進展期癌，如家族性結(jié)腸息肉病的患者，可以通過預(yù)防性結(jié)腸切除而獲益，因這類患者若不切除結(jié)腸，40歲以后約有一半可發(fā)展成結(jié)腸癌，70歲以后幾乎100%發(fā)展成結(jié)腸癌。.化學(xué)治療是用可以殺死癌細胞的藥物治療癌癥。由于癌細胞與正常細胞最大的不同處在于快速的細胞分裂及生長，所以抗癌藥物的作用原理通常是借由干擾細胞分裂的機制來抑制癌細胞的生 長，譬如抑制 DNA復(fù)制或是阻止染色體分離。多數(shù)的化療藥物都沒有專一性，所以會同時 殺死進行細胞分裂的正常組織細胞，因而常傷害需要進行分裂以維持正常功能的健康組織， 例如腸黏膜細胞。不過這些組織通常在化療后也能自行修復(fù)。因為有些藥品合并使用可獲

17、得更好的效果，化學(xué)療法常常同時使用兩種或以上的藥物，稱做“綜合化學(xué)療法”，大多數(shù)病患的化療都是使用這樣的方式進行?；瘜W(xué)治療的臨床應(yīng)用有四種方式：(1)晚期或播散性腫瘤的全身化療：因?qū)@類腫瘤患者通常缺乏其他有效的治療方法，常常一開始就采用化學(xué)治療， 近期的目的是取得緩解。 通常人們將這種化療稱為誘導(dǎo)化療。如開始采用的化療方案失敗，改用其他方案化療時，稱為解救治療。(2)輔助化療：是指局部治療(手術(shù)或放療)后，針對可能存在的微小轉(zhuǎn)移病灶，防止其 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而進行的化療。例如骨肉瘤、睪丸腫瘤和高危的乳腺癌患者術(shù)后輔助化療可明顯改 善療效，提高生存率或無病生存率。(3)新輔助化療：針對臨床上相對較為局

18、限性的腫瘤，但手術(shù)切除或放射治療有一定難度的，可在手術(shù)或放射治療前先使用化療。其目的是希望化療后腫瘤縮小，從而減少切除的范圍，縮小手術(shù)造成的傷殘；其次化療可抑制或消滅可能存在的微小轉(zhuǎn)移，提高患者的生存率。現(xiàn)已證明新輔助化療對膀胱癌、乳腺癌、喉癌、骨肉瘤及軟組織肉瘤、非小細胞肺癌、食管 癌及頭頸部癌可以減小手術(shù)范圍，或把不能手術(shù)切除的腫瘤經(jīng)化療后變成可切除的腫瘤。(4)特殊途徑化療：1)腔內(nèi)治療：包括癌性胸腔內(nèi)、腹腔內(nèi)及心包腔內(nèi)積液。通常將化療藥物(如絲裂霉素、 順鉗、5-氟月尿喀咤、博來霉素)用適量的流體溶解或稀釋后，經(jīng)引流的導(dǎo)管注入各種病變的 體腔內(nèi)，從而達到控制惡性體腔積液的目的。2)椎管

19、內(nèi)化療：白血病及許多實體瘤可以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是腦膜最容易受侵。治療方法通常是采用胸椎穿刺鞘內(nèi)給藥，以便腦積液內(nèi)有較高的藥物濃度，從而達到治療目的。椎管內(nèi)常用的藥物有甲氨喋吟及阿糖胞甘。3）動脈插管化療：如頸外動脈分支插管治療頭頸癌，肝動脈插管治療原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移.放射線治療也稱放療、輻射療法，是使用輻射線殺死癌細胞，縮小腫瘤。放射治療可經(jīng)由體外放射治療或體內(nèi)接近放射治療。由于癌細胞的生長和分裂都較正常細胞快，借由輻射線破壞細胞的遺傳物質(zhì)，可阻止細胞生長或分裂，進而控制癌細胞的生長。不過放射治療的效果僅能局限在 接受照射的區(qū)域內(nèi)。放射治療的目標則是要盡可能的破壞所有癌細胞，同時盡量減少

20、對鄰近健康組織的影響。雖然輻射線照射對癌細胞和正常細胞都會造成損傷，但大多數(shù)正常細胞可從放射治療的傷害中恢復(fù)。腫瘤對放射敏感性的高低與腫瘤細胞的分裂速度、生長快慢成正比。同一種腫瘤的病理分化程度與放射敏感性成反比，即腫瘤細胞分化程度低則放射敏感性高，而分化程度高者則放射敏感性低。因此臨床根據(jù)腫瘤對不同劑量放射線的反應(yīng)不同可分為三類：一類是對放射敏感的腫瘤，常照射5060戈瑞，腫瘤即消失，如淋巴瘤、精原細胞瘤、無性細胞瘤及低分化 的鱗狀上皮細胞癌、小細胞未分化型肺癌等。另一類屬是中度敏感的腫瘤，要照射到6070戈瑞左右，腫瘤才消失。再一類是對放射不敏感的腫瘤，其照射量接近甚至超過正常組 織的耐受量