2016對醫(yī)生開具的醫(yī)囑及處方督導檢查記錄

1、職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容醫(yī)囑制度知曉情況：抽考醫(yī)生護士各2名醫(yī)囑單填寫是否完整：隨機抽杳5份病歷醫(yī)囑書寫是否規(guī)范：隨機抽查5份病歷緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程醫(yī)囑及處方合格情況醫(yī)囑查對及執(zhí)行情況。督 查 反 饋存在問題1、口頭醫(yī)囑開具不規(guī)范。2、有在非緊急情況下使用口頭醫(yī)囑情況。3、口頭醫(yī)囑未及時補記。4、口頭遺囑下達后部分護士未復述核實。5、處方核對缺少規(guī)范性的復核、監(jiān)察材料，易出現(xiàn)有冋題的處方， 超劑量處方。改進措施1、認真學習口頭醫(yī)囑相關(guān)規(guī)定。2、科室負責人定期對口頭醫(yī)囑內(nèi)容進行質(zhì)量檢查。3、口頭醫(yī)囑登記本及病歷記錄要 致。4、職能部門加強監(jiān)督檢杳。5

2、、對處方書寫和用藥指南開展相關(guān)的培訓及考核，對于考核不合 格的醫(yī)生科室提醒和重新考核。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年 月 日對存在問題分 析、總結(jié)、成 效評價與反饋知曉度較上次檢杳明顯改善，醫(yī)護人員能熟悉掌握醫(yī)囑執(zhí)行，尤 其是口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程評價人員簽字：科室負責人簽字：評價時間：年 月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容醫(yī)囑制度知曉情況：抽考醫(yī)生護士各2名醫(yī)囑單填寫是否完整：隨機抽杳5份病歷醫(yī)囑書寫是否規(guī)范：隨機抽查5份病歷緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程醫(yī)囑及處方合格情況6.醫(yī)囑查對及執(zhí)行情況。督 查 反

3、饋存在問題醫(yī)囑執(zhí)行不及時?？咕幬锲ぴ囜t(yī)囑不開生理鹽水，或抗菌藥物與生理鹽水分開 開具皮試醫(yī)囑，不妥。醫(yī)囑術(shù)語不規(guī)范：如將“留置導尿”下為“下尿管”“氫氯賽 嗪25m計螺內(nèi)酯20mg 口服1日二次”等醫(yī)囑術(shù)語不規(guī)范。個別手術(shù)醫(yī)囑護士隔日執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后，未對療效與不良反應(yīng)進行追蹤觀察，缺少護理的 記錄情況登記。急診搶救患者情況，部分醫(yī)護人員對于需要保留使用過的空安 瓿。缺少相關(guān)的意識，沒有保田空安瓿，存在糾紛隱患。改進措施以上存在問題已經(jīng)通過電子病歷系統(tǒng)、電話告知等形式反饋給 相關(guān)科室，責令限時整改。醫(yī)療質(zhì)量控制科將繼續(xù)定期對我院醫(yī)囑合理性進行檢查。加強對急診工作人員處理突發(fā)搶救時的應(yīng)急處理相

4、關(guān)培訓，熟 悉搶救時應(yīng)注意事項及處理流程。建議開展全院范圍內(nèi)對核心制度的考核、培訓，力求人人過 關(guān)，人人熟悉。督査人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年 月 日對存在問題分 析、總結(jié)、成 效評價與反饋醫(yī)囑核對中，醫(yī)囑提示率明顯升咼。但醫(yī)囑中仍有藥物商品名稱 出現(xiàn)。評價人員簽字：科室負責人簽字：評價時間：年 月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容醫(yī)囑制度知曉情況：抽考醫(yī)生護士各2名醫(yī)囑單填寫是否完整：隨機抽杳5份病歷醫(yī)囑書寫是否規(guī)范：隨機抽查5份病歷緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程醫(yī)囑及處方合格情況醫(yī)囑查對及執(zhí)行情況。督 查

5、反 饋存在問題1、醫(yī)師開具醫(yī)囑后，未登記到醫(yī)囑提示本，而是口頭告知護士2、醫(yī)師開具醫(yī)囑時，開具藥品名稱不規(guī)范。3、搶救病人時，醫(yī)師口頭醫(yī)囑，在搶救后登記醫(yī)囑上時，時間 含糊。4、護士對醫(yī)師所下醫(yī)囑有含糊時，醫(yī)師因外出會診不能及時回 答。導致醫(yī)囑執(zhí)行時間推遲10分鐘。5、檢查發(fā)現(xiàn)1處長期醫(yī)囑、4處臨時醫(yī)囑已執(zhí)行未簽字原因分析護士長對醫(yī)囑核對、執(zhí)行管理不嚴格。個人書寫、記錄不認真，對醫(yī)囑執(zhí)行簽名不重視；未形成良好 的工作習慣。改進措施1、強化科室管理2、加強醫(yī)師醫(yī)囑規(guī)范化管理學習危重病人搶救制度及醫(yī)囑規(guī)范對于模糊醫(yī)囑，必要時，可電話聯(lián)系該醫(yī)師，確認無誤后，方 可執(zhí)行醫(yī)囑。督查人員簽字：科室負責人簽

6、字：督查時間：年 月 日對存在問題分 析、總結(jié)、成 效評價與反饋此次檢查，醫(yī)囑執(zhí)行情況較好，符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。評價人員簽字：科室負責人簽字：評價時間：年 月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容醫(yī)囑制度知曉情況：抽考醫(yī)生護士各2名醫(yī)囑單填寫是否完整：隨機抽杳5份病歷醫(yī)囑書寫是否規(guī)范：隨機抽查5份病歷緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程醫(yī)囑及處方合格情況醫(yī)囑查對及執(zhí)行情況。督 查 反 饋存在問題1、部分醫(yī)囑未寫或?qū)戝e患者姓名、年齡、性別、床號、住院號；2、部分醫(yī)囑日期或簽名潦草，或有涂改行為；3、部分醫(yī)囑未寫明劑型；4、部分醫(yī)囑醫(yī)生

7、漏簽名；5、部分醫(yī)囑書寫不規(guī)范；6、口頭醫(yī)囑下達后偶爾護士未復述。7、個別醫(yī)囑護士未及時處理發(fā)送。8、口頭醫(yī)囑未按時登記。原因分析1、醫(yī)師對醫(yī)囑制度和流程了解不透徹；2、護士對醫(yī)囑執(zhí)行流程沒有熟練掌握；3、醫(yī)護人員存在隨意、僥幸心理。改進措施要求科里自行組織加強臨床醫(yī)生對開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范 的學習，定期考核；醫(yī)務(wù)科不定期抽查臨床科室人員進行開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī) 范的考核；醫(yī)務(wù)科每月去各科室抽查運行病例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不合格等問題， 對科室進行相應(yīng)扣分；督査人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年 月 日對存在問題分 析、總結(jié)、成 效評價與反饋通過再次加強學習培訓，醫(yī)護人員對醫(yī)囑制度的執(zhí)行程度明顯提

8、高評價人員簽字：科室負責人簽字：評價時間：年 月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容醫(yī)囑制度知曉情況：抽考醫(yī)生護士各2名醫(yī)囑單填寫是否完整：隨機抽杳5份病歷醫(yī)囑書寫是否規(guī)范：隨機抽查5份病歷緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程醫(yī)囑及處方合格情況醫(yī)囑查對及執(zhí)行情況。督 查 反 饋存在問題1、部分醫(yī)師對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑的澄清流程不熟悉。2、極個別醫(yī)師在開具處方時不核對患者的床號，性別等信息。3、檢查發(fā)現(xiàn)極個別醫(yī)務(wù)人員開具的處方不合格。4、醫(yī)務(wù)人員對處方、醫(yī)囑的規(guī)范開具的制度的熟悉度還不夠。改進措施1、藥劑科應(yīng)規(guī)范調(diào)劑工作模式，

9、對藥師未按規(guī)定審核的處方、 調(diào)劑藥品、進行用藥交代或?qū)Σ缓细裉幏竭M行有效干預(yù)，應(yīng)當采 取教育培訓、批評等措施，并針對問題組織科內(nèi)學習。2、臨床科主任要采取教育培訓、批評等措施，并針對存在的問 題組織科內(nèi)學習，進 步加強處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師用藥行為。3、對于手寫開具的處方，醫(yī)師要字跡工整，特別是醫(yī)師簽名處， 要能正確識別。4、醫(yī)師在開具處方后要認真檢查，特別是患者的重要信息由無 齊全，無誤后，才能發(fā)出。督查人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年 月 日對存在問題分 析、總結(jié)、成 效評價與反饋評價人員簽字：科室負責人簽字：評價時間：年 月曰本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科

10、室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容醫(yī)囑制度知曉情況：抽考醫(yī)生護士各2名醫(yī)囑單填寫是否完整：隨機抽杳5份病歷醫(yī)囑書寫是否規(guī)范：隨機抽查5份病歷緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程醫(yī)囑及處方合格情況醫(yī)囑查對及執(zhí)行情況。督 查 反 饋存 在 問 題部分護士核對醫(yī)囑時只核對輸液卡，往往忽略了核對電腦醫(yī) 囑，但又在紙質(zhì)醫(yī)囑上簽了核對名。夜班醫(yī)囑無人核對。長期口服藥未上電腦醫(yī)囑，但開了紙質(zhì)醫(yī)囑。肌注有漏抄至輸液卡的現(xiàn)象。原因分析年輕護士多，工作經(jīng)驗不足，責任心不強，醫(yī)囑查對意識薄 弱。部分護士不知醫(yī)囑處理、查對的環(huán)節(jié)及內(nèi)容。紙質(zhì)醫(yī)囑未取消，護士和醫(yī)生都忽視了電腦醫(yī)囑的重要性；夜班須

11、核對醫(yī)囑未集中放置，下一班不知哪些醫(yī)囑需要核 對。肌注不能打印到輸液卡上，而護士往往只看輸液卡而未看肌注 單；由于病區(qū)小，環(huán)境吵鬧，下午總對醫(yī)囑時有干擾，以致核對輸 液卡者護士未聽到。改進措施組織學習醫(yī)囑查對制度及護士工作條例，提高法律意識和風險 意識，增強責任心，提咼執(zhí)行查對制度的主動性。加強病區(qū)護士醫(yī)囑處理流程的學習，特別是新入護士。無論年 資咼低，所有護士必須熟知醫(yī)囑處理、查對的環(huán)節(jié)和內(nèi)容。電腦 醫(yī)囑由高年資護士把關(guān)，盡量打印各類單據(jù)。晨會交班時，向醫(yī)生再三強調(diào)電子醫(yī)囑的重要性。醫(yī)囑班班杳對，下一班核對上一班的醫(yī)囑，須核對的醫(yī)囑一定 要集中放置，并且交班。下午總對醫(yī)囑時，保持環(huán)境的安靜，

12、參與人員集中注意力，一 名責任組長核對醫(yī)囑，另一名負責整個病區(qū)的治療，使總對醫(yī)囑 盡量不被中斷；查對中有疑冋，必須提出?？倢︶t(yī)囑時，念醫(yī)囑護士如發(fā)現(xiàn)患者有肌注，要著重提醒；如 發(fā)現(xiàn)紙質(zhì)醫(yī)囑有，電腦醫(yī)囑未開，要及時與醫(yī)生溝通，及時補 入。護士長每日檢查，科室質(zhì)量小組成員加強檢查工作。督査人員簽字：科室負責人簽字：督查時間：年 月 日對存在問題分 析、總結(jié)、成 效評價與反饋通過檢查，大家的醫(yī)囑查對意識大大地加強，護士們都掌握了醫(yī) 囑處理流程,長期口服藥都入了電腦醫(yī)囑，肌注能轉(zhuǎn)抄至輸液卡， 但晚夜班醫(yī)囑仍有漏對的現(xiàn)象，需要加強督杳及檢杳評價人員簽字：科室負責人簽字：評價時間：年 月曰職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容醫(yī)囑制度知曉情況：抽考醫(yī)生護士各2名醫(yī)囑單填寫是否完整：隨機抽杳5份病歷醫(yī)囑書寫是否規(guī)范：隨機抽查5份病歷緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程醫(yī)囑及處方合格情況醫(yī)囑查對及執(zhí)行情況。督 查 反 饋存在問題1、開具處方時患者身份信息準確，存在漏簽名。2、護士對醫(yī)囑均能進行核查，記錄，準確后執(zhí)行。3、處方及醫(yī)囑合格率95%。改進措施1、臨床科主任要米取教育培訓、批評等措施，并針對存在的問 題