復(fù)旦大學(xué)健康評(píng)估課件第2章問(wèn)診

1、第二章 問(wèn)診第一節(jié) 概述復(fù)旦大學(xué)呂探云教學(xué)內(nèi)容一、問(wèn)診目的二、問(wèn)診的步驟、方法與技巧三、問(wèn)診的內(nèi)容四、特殊情況問(wèn)診（自學(xué)）教學(xué)要求了解問(wèn)診在評(píng)估中的重要作用。掌握問(wèn)診的內(nèi)容、步驟、方法與技巧。熟悉特殊情況下問(wèn)診的方法與技巧。學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)問(wèn)診的方法與技巧。問(wèn)診的內(nèi)容。 學(xué)習(xí)難點(diǎn)主訴的詢問(wèn)、提煉與表達(dá)。現(xiàn)病史的采集要點(diǎn)。功能性健康型態(tài)的問(wèn)診。特殊情況問(wèn)診。一、問(wèn)診目的發(fā)生在護(hù)患間目標(biāo)明確而有序的交談過(guò)程詢問(wèn)患者主觀感覺(jué)的異?；虿贿m及其由此產(chǎn)生的對(duì)健康問(wèn)題生理、心理和社會(huì)等方面的反應(yīng)目的為臨床判斷和診斷性推理提供基礎(chǔ)為體格檢查的重點(diǎn)提供線索為護(hù)患間建立積極的治療性關(guān)系提供機(jī)會(huì) 二、問(wèn)診的步

2、驟、方法與技巧（一）環(huán)境（二）自我介紹（三）問(wèn)診技巧（四）態(tài)度（五）結(jié)束（一）環(huán)境舒適、安靜、私密寬松和諧（二）自我介紹將自己介紹給患者說(shuō)明問(wèn)診目的保密承諾（三）問(wèn)診的技巧一般從主訴開(kāi)始提問(wèn)方式開(kāi)始：易于回答的開(kāi)放性問(wèn)題獲取具體信息：直接提問(wèn)；避免暗示和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)病人表達(dá)差：多項(xiàng)備選答案的問(wèn)題病人表達(dá)不確切：耐心啟發(fā)離題太遠(yuǎn)時(shí)：客氣地引導(dǎo)到病史線索上來(lái)核實(shí)方法 澄清、復(fù)述、反問(wèn)、質(zhì)疑、解析（四）態(tài)度對(duì)患者的陳述表示理解、認(rèn)可和同情不可采用質(zhì)問(wèn)性語(yǔ)言注意非語(yǔ)言溝通三、問(wèn)診的內(nèi)容（一）一般資料（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）功能性健康型態(tài)（一）一般資料 general data姓名性別年齡職業(yè)婚姻民族籍

3、貫文化程度醫(yī)療費(fèi)用支付形式住址入院日期入院診斷資料收集日期資料來(lái)源及可靠程度（二）主訴 chief complaints為患者感覺(jué)最主要或最明顯的癥狀或體征，或本次就診最主要的原因及持續(xù)的時(shí)間記錄主訴的要求-簡(jiǎn)明扼要，高度概括-注明從健康問(wèn)題發(fā)生到就診的時(shí)間-用病人自己的語(yǔ)言練習(xí)最近3個(gè)月以來(lái)我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特別好，原來(lái)每餐吃一小碗，現(xiàn)在要一大碗，但人卻越來(lái)越瘦，上班擠公交車的力氣都沒(méi)有了多飲、多尿、多食伴乏力、消瘦3月（三）現(xiàn)病史起病情況與患病時(shí)間病因與誘因主要癥狀的特點(diǎn)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)主要癥狀的特點(diǎn)詢問(wèn)主要癥狀的要素部位性質(zhì)時(shí)間程度加重

4、或減輕的因素以1h前突發(fā)腹痛為例中上腹陣發(fā)性絞痛5分鐘左右發(fā)作1次在床上翻來(lái)翻去無(wú)法緩解（四）功能性健康型態(tài)由Gordon提出，共11個(gè)涉及身體功能、生理、心理、社會(huì)健康等各個(gè)層面以此作為收集護(hù)理病史的框架具有重要理論和實(shí)踐意義1、健康感知與健康管理型態(tài)涉及個(gè)體的健康觀念與如何管理自己的健康健康感知:自覺(jué)健康狀況如何？ 對(duì)健康的認(rèn)識(shí)？ 危險(xiǎn)因素：遺傳？生活方式？環(huán)境？ 健康行為：維護(hù)健康行為？ 自檢意識(shí)和能力水平？ 常規(guī)健康檢查和預(yù)防接種？ 遵醫(yī)行為？2、營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)涉及個(gè)體食物和液體的攝入與利用營(yíng)養(yǎng)：食欲？日常飲食情況？飲食限制？ 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾?。拷?jīng)濟(jì)？備餐與進(jìn)食能力？ 近期體重變化？程度及

5、原因？液體平衡：日常飲水情況？限制？疾病？藥物？組織完整性：皮膚、粘膜損害？原因？體溫：體溫？影響體溫的環(huán)境因素？3、排泄型態(tài)主要涉及排便和排尿的功能排便：每日排便時(shí)間、次數(shù)、量、顏色、性狀？ 改變？類型？誘發(fā)或影響因素？ 藥物？排尿：每日排尿時(shí)間、次數(shù)、量、顏色？ 改變？類型？誘發(fā)或影響因素？ 藥物？4、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)主要涉及個(gè)體日常生活活動(dòng)、休閑娛樂(lè)以及鍛煉的方式及其與之相關(guān)的活動(dòng)能力、活動(dòng)耐力與日常生活自理能力 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形式：日常生活活動(dòng)、鍛煉、娛樂(lè)？ 自理能力：進(jìn)食/飲水、沐浴、穿衣/洗漱、如廁 床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)位、走動(dòng)、上下樓、購(gòu) 物、烹飪、理家？ 輪椅？義肢？醫(yī)療或疾病限制？ 活動(dòng)耐

6、力：活動(dòng)后疲乏、心悸、氣急、頭昏？ 影響因素？5、睡眠與休息型態(tài)主要涉及個(gè)體睡眠、休息和放松的模式，包括24小時(shí)睡眠與休息的質(zhì)與量、白天精力是否充沛，以及促進(jìn)睡眠的輔助手段的使用情況 睡眠型態(tài)：睡眠時(shí)數(shù)、入睡與覺(jué)醒時(shí)間、夜間醒 轉(zhuǎn)次數(shù)？原因？白天小睡的時(shí)間和方 式？ 睡眠質(zhì)量：休息后精力充沛？ 睡眠異常：類型？原因？ 輔助睡眠：藥物？其他方式？6、認(rèn)知與感知型態(tài)涉及機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的感知功能與腦的認(rèn)知功能，前者主要包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)和痛覺(jué)，后者主要包括思維能力、語(yǔ)言能力、定向力與意識(shí)狀態(tài)等感知：疼痛？部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間？ 聽(tīng)力？視力？認(rèn)知：思維能力：記憶？推理？判斷？ 語(yǔ)言能

7、力：失語(yǔ)？構(gòu)音障礙？ 定向力：定向障礙？ 意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)清晰？ 7、自我概念型態(tài)涉及個(gè)體對(duì)自己的個(gè)性特征、社會(huì)角色和身體特征的認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)，并受價(jià)值觀、信念、人際關(guān)系、文化、他人對(duì)個(gè)體的評(píng)價(jià)的影響如何看待自己？自我感覺(jué)？情緒？相關(guān)因素？8、角色與關(guān)系型態(tài)涉及個(gè)體在生活中的角色及與他人關(guān)系的性質(zhì)，包括個(gè)體對(duì)其家庭、工作和社會(huì)角色感知 就業(yè)？角色適應(yīng)？家庭結(jié)構(gòu)與功能？與他人交往？家庭對(duì)病人患病或住院的看法？經(jīng)濟(jì)收入？9、性與生殖主要涉及個(gè)體的性別認(rèn)同、性角色行為、性功能和生育能力性功能：性生活滿意？改變？障礙？生育：女性月經(jīng)史、生育史？10、壓力與壓力應(yīng)對(duì)型態(tài)涉及個(gè)體對(duì)壓力的感知與處理，包括個(gè)體對(duì)壓

8、力的適宜或不適宜的反應(yīng)、對(duì)壓力的認(rèn)知與評(píng)價(jià)及其應(yīng)對(duì)方式 壓力源：近期生活中重大事件？危機(jī)？困擾？應(yīng)對(duì)方式：處理生活中重大問(wèn)題？成功？幫助最大者？11、價(jià)值與信念涉及個(gè)體的文化和精神世界，主要包括價(jià)值觀、健康信念、人生觀和宗教信仰等健康信念？ 民間驗(yàn)方？ 宗教信仰？復(fù)習(xí)思考題解釋以Gordon的功能性健康形態(tài)作為護(hù) 士收集病史模式的意義。如何有序合理地組織問(wèn)診過(guò)程及根據(jù)不同 情況使用問(wèn)診技巧？第二章 第二節(jié)一、發(fā)熱復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院呂探云學(xué)習(xí)內(nèi)容一、發(fā)熱的定義二、正常體溫三、發(fā)熱的機(jī)制四、病因 五、臨床表現(xiàn)六、問(wèn)診要點(diǎn)七、相關(guān)護(hù)理診斷學(xué)習(xí)要求了解臨床發(fā)熱的病因與發(fā)生機(jī)制熟悉發(fā)熱的病因掌握發(fā)熱的臨床

9、表現(xiàn)、患者的身心反應(yīng)以及問(wèn)診要點(diǎn)的要點(diǎn)和方法，并能對(duì)出現(xiàn)上述癥狀患者的身心反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，作出與之相應(yīng)的護(hù)理診斷，列舉相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素，同時(shí)能將本節(jié)的知識(shí)用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)發(fā)熱的分度、熱型的特點(diǎn)及其臨床意個(gè)體對(duì)發(fā)熱的反應(yīng)發(fā)熱的問(wèn)診要點(diǎn)學(xué)習(xí)難點(diǎn)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)與病理生理的聯(lián)系發(fā)熱與相關(guān)護(hù)理診斷的聯(lián)系一、發(fā)熱的定義體溫調(diào)節(jié)中樞致熱原 自身功能紊亂減少散熱增多產(chǎn)熱體溫升高超過(guò)正常范圍二、正常體溫成人口腔溫度 36.337.20C受晝夜、活動(dòng)程度、進(jìn)餐、年齡、性別、環(huán)境溫度影響三、發(fā)熱的機(jī)制（一）致熱原性發(fā)熱最常見(jiàn)（二）非致熱原性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞受損某些引起產(chǎn)熱增多或散熱減少的疾

10、病激活白細(xì)胞產(chǎn)生和釋放 內(nèi)源性致熱原外源性致熱原體溫升高骨骼肌緊張性增高 皮膚血管收縮 體溫調(diào)節(jié)中樞散熱減少產(chǎn)熱增加四、病因（一）感染性發(fā)熱（infective fever）（二）非感染性發(fā)熱（noninfective fever） （一）感染性發(fā)熱各種病原體所致發(fā)熱，為主要原因（二）非感染性發(fā)熱無(wú)菌壞死物質(zhì)吸收免疫性疾病內(nèi)分泌與代謝性疾病皮膚散熱障礙體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙自主神經(jīng)功能紊亂：夏季熱、感染后發(fā)熱 月經(jīng)前或妊娠期五、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱的臨床分度（二）發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn)（三）發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響（四）熱型及其臨床意義（一）發(fā)熱的臨床分度低熱 37.30C380C中等度熱 38.10C39

11、0C高熱 39.10C410C超高熱 410C以上 體溫上升期 高熱期 體溫下降期皮膚血管收縮皮膚血管擴(kuò)張皮膚血管擴(kuò)張皮膚蒼白皮溫下降 冷感受器興奮畏寒皮溫上升 熱感受器興奮灼熱出汗、皮膚潮濕皮膚潮紅（二）發(fā)熱的過(guò)程與特點(diǎn)高熱期意識(shí)：譫語(yǔ)、幻覺(jué)小兒：高熱驚厥消化：納差、惡心、嘔吐退熱期脫水休克營(yíng)養(yǎng)：消瘦（三）發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響（四）熱型及其臨床意義發(fā)熱時(shí)繪制于體溫單上的體溫曲線類型不同病因可表現(xiàn)出不同的熱型特點(diǎn)：390 C400 C以上，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周，24h波動(dòng)20 C，但在正常水平以上臨床意義：敗血癥、化膿性感染、風(fēng)濕熱9日期123456781011121337383940體溫（）419日期

12、123456781011121314151617183637383940體溫（）19特點(diǎn)：高熱與無(wú)熱交替反復(fù)發(fā)生臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染間歇熱(intermittent fever)9日期123456781011121314151617183536373839體溫（）19404120212322特點(diǎn)：驟升達(dá)390 C以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平臨床意義：回歸熱、霍奇金病回歸熱(recurrent fever)9日期1234567810111213141516171836373839體溫（）19402021232224252627特點(diǎn)：漸升達(dá)390 C以上，持續(xù)數(shù)日；漸降至正常水

13、平，反復(fù)發(fā)生臨床意義：布魯桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤波狀熱(undulant fever)9日期1234567810111213141516173637383940體溫（）特點(diǎn)：無(wú)規(guī)律臨床意義：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎不規(guī)則熱(irregular fever)六、問(wèn)診要點(diǎn)起病緩急、發(fā)熱程度與熱型發(fā)熱對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響有無(wú)食欲減退、體重下降、脫水等營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變有無(wú)意識(shí)障礙等認(rèn)知與感知型態(tài)的改變小兒高熱要注意有無(wú)驚厥性診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò)用藥？藥物種類？劑量？療效？物理降溫措施？方法及療效？七、相關(guān)護(hù)理診斷體溫過(guò)高潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙體液不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量口腔粘膜改變潛在

14、并發(fā)癥：驚厥 相關(guān)因素？ 復(fù)習(xí)思考題如何對(duì)發(fā)熱進(jìn)行臨床分度？熱型及其臨床意義？列舉發(fā)熱的問(wèn)診要點(diǎn)。第二章 第二節(jié)三、水腫（edeam）復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院呂探云學(xué)習(xí)內(nèi)容一、水腫的定義二、水腫的分類三、發(fā)生機(jī)制四、病因與臨床表現(xiàn)五、對(duì)機(jī)體的影響六、問(wèn)診要點(diǎn)七、相關(guān)護(hù)理診斷學(xué)習(xí)要求了解臨床發(fā)熱的病因與發(fā)生機(jī)制熟悉發(fā)熱的病因掌握發(fā)熱的臨床表現(xiàn)、患者的身心反應(yīng)以及問(wèn)診要點(diǎn)的和方法，并能對(duì)出現(xiàn)上述癥狀后患者的身心反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，作出與之相應(yīng)的護(hù)理診斷或合作性問(wèn)題，列舉相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素，同時(shí)能將本節(jié)的知識(shí)用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)發(fā)熱的分度、熱型的特點(diǎn)及其臨床個(gè)體對(duì)發(fā)熱的反應(yīng)發(fā)熱的問(wèn)診要點(diǎn) 學(xué)

15、習(xí)難點(diǎn)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)與病理生理的聯(lián)系發(fā)熱與相關(guān)護(hù)理診斷的聯(lián)系 過(guò)多液體在組織間隙積聚使組織腫脹稱為水腫過(guò)多液體在體腔積聚稱積水，為水腫的特殊形式一、水腫的定義1、按部位 全身性 液體在體內(nèi)組織間隙彌漫性分布 局部性 液體積聚在身體某一局部組織2、按性質(zhì) 凹陷性 非凹陷性2、按程度 隱性水腫與顯性水腫 輕度、中度和重度水腫二、水腫的分類全身水腫心性水腫肝性水腫腎性水腫營(yíng)養(yǎng)不良其他局部水腫炎性水腫深靜脈壓迫綜合征淋巴性水腫血管神經(jīng)性水腫凹陷性水腫非凹陷性水腫隱性組織間液積聚較少，體重增加 10%以下外觀和指壓凹陷不明顯顯性體重增加 10%外觀和指壓凹陷明顯隱性水腫與顯性水腫輕度水腫中度水腫重度水腫

16、體內(nèi)外液體交換失衡：水鈉潴留血管內(nèi)外液體交換失衡 毛細(xì)血管流體靜壓增高 血漿膠體滲透壓下降 淋巴回流受阻 微血管通透性增加三、水腫的發(fā)生機(jī)制飲水量 1200 尿量 1500食物水 1000 呼氣排出水分 300氧化水 300 不顯性皮膚蒸發(fā) 550 糞便水量 150總 計(jì) 2500 2500入水量 (ml/d) 出水量(ml/d)正常成人每日出入液量球-管失衡示意圖動(dòng)脈端靜脈端毛細(xì)血管血壓組織液靜水壓-10組織膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織、細(xì)胞組織液毛細(xì)淋巴管毛細(xì)血管有效濾過(guò)壓10mmHg-8mmHg+30+12-25-25+15+15-10血管內(nèi)外液體交換示意圖濾過(guò)分?jǐn)?shù)腎血流灌注壓GFR毛細(xì)

17、血管流體靜壓水腫鈉水滯留球管失衡RAAADH外周靜脈阻力有效循環(huán)血量心肌收縮力減弱心排血量體循環(huán)靜脈壓心性水腫發(fā)生機(jī)制示意圖GFR蛋白尿毛細(xì)血管液體濾出腎病綜合征低蛋白血癥，血漿膠滲壓腎小管重吸收鈉、水血漿容量腎血流灌注壓下降RAA鈉、水滯留水腫ADH腎性水腫發(fā)生機(jī)制示意圖（一）全身性水腫（二）局部性水腫四、病因與臨床表現(xiàn)心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫其他（一）全身水腫病因 主要見(jiàn)于右心衰竭臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 首先出現(xiàn)于身體下垂部位 1.心源性水腫病因腎炎腎病臨床表現(xiàn)特點(diǎn)晨起眼瞼、顏面水腫 2.腎源性水腫病因失代償性肝硬化臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腹水 頭面部及上肢多無(wú)水腫3.肝源性水腫病因慢性消耗

18、性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)丟失過(guò)多等致低蛋白血癥者臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 足部開(kāi)始全身 低垂部位明顯4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫（1）經(jīng)前期緊張綜合征 （2）特發(fā)性水腫(idiopathic edema) （3）藥物性水腫（4）粘液性水腫(mucous edema) 5.其他特點(diǎn)：非凹陷性 下肢脛骨前、眼瞼和口唇處水腫最明顯粘液性水腫炎癥性水腫靜脈阻塞性水腫淋巴性水腫（二）局部水腫1.炎癥性水腫2、靜脈阻塞性水腫 上腔靜脈壓迫綜合征頭頸部及兩上肢水腫常伴胸壁靜脈曲張3、淋巴性水腫象皮腫皮膚粗糙、變厚，導(dǎo)致形狀怪異的水腫上、下肢淋巴水腫五、對(duì)FHPs的影響體重皮膚循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)六、水腫的問(wèn)診要點(diǎn)有無(wú)與水腫發(fā)生有

19、關(guān)的疾病史或用藥史水腫特點(diǎn)、程度、加重或減輕因素每日飲食，水鈉攝入狀況，體重與尿量的變化對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響 -有無(wú)負(fù)荷增加表現(xiàn)等活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)改變 -有無(wú)皮膚潰破和繼發(fā)感染等營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)改變5. 診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò) -重點(diǎn)為有否使用利尿劑，藥名、劑量、療效和不良反應(yīng)七、相關(guān)護(hù)理診斷體液過(guò)多皮膚完整性受損活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥與原發(fā)病有關(guān)的護(hù)理診斷復(fù)習(xí)思考題例舉全身性水腫對(duì)病人的影響。如何鑒別心源性水腫與腎源性水腫？水腫的問(wèn)診要點(diǎn)？第二章 第二節(jié) 六、咳嗽與咳痰王 蓓 玲了解: 咳嗽與咳痰的主要病因 發(fā)生機(jī)制熟悉: 咳嗽與咳痰相關(guān)的護(hù)理診斷。掌握: 咳嗽與咳痰的概念、 臨床表現(xiàn)及護(hù)理評(píng)

20、估要點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)咳嗽、咳痰評(píng)估內(nèi)容一、定義二、發(fā)生機(jī)制三、病因四、臨床表現(xiàn)五、問(wèn)診要點(diǎn)六、相關(guān)護(hù)理診斷 咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作。 咳痰是通過(guò)咳嗽將下呼吸道內(nèi)過(guò)多 分泌物排出體外的動(dòng)作。一、定義咳嗽對(duì)人體有益有害有利因素： 防止異物進(jìn)入下呼吸道 清除氣道內(nèi)異物或過(guò)多分泌物。不利因素： 反射減弱或消失：達(dá)不到防御、清除作用 頻繁或反復(fù)發(fā)生：提示疾病已發(fā)生， 可發(fā)生各種并發(fā)癥（一）咳嗽 是延髓咳嗽中樞受到刺激引起的一種神經(jīng)反射過(guò)程。 是爆發(fā)性的呼氣動(dòng)作。二、發(fā)生機(jī)制 延髓 咳嗽中樞呼吸道粘膜、肺泡、胸膜等傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)咽肌、聲門、膈肌、 其他呼吸肌收縮高壓空氣噴射而出刺激 粘膜充血、水腫分泌亢進(jìn)粘

21、膜下粘液腺分泌亢進(jìn)毛細(xì)血管通透性增高感染的壞死組織 （二）咳痰氣管、支氣管的分泌物肺泡滲出物 不包括口、鼻、咽喉的粘液。痰呼吸道刺激分泌物痰液1. 感染 細(xì)菌、病毒等2. 變態(tài)反應(yīng) 哮喘等3. 腫瘤 支氣管癌、肺癌4. 理化因素 異物、刺激性氣體等（一）呼吸道疾?。ǘ┬难芟到y(tǒng)疾病（三）全身感染（四）神經(jīng)精神因素（五）其他 三、病因（一）咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間、音色（二）咳嗽、咳痰與體位的關(guān)系（三）痰的性狀、顏色、氣味和量（四）對(duì)機(jī)體的影響四、臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與音色1.性質(zhì)干性：無(wú)痰的咳嗽（刺激性嗆咳） 短促、斷續(xù)、高調(diào)性咳嗽 慢性喉炎、氣管炎、氣管受壓、 氣管內(nèi)異物 濕性：有痰的咳

22、嗽(常呈連續(xù)性) 支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、 空洞性肺結(jié)核四、臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與音色 2.時(shí)間 漸發(fā)慢支、咽炎、結(jié)核 突發(fā)異物吸入、過(guò)敏、急性 左心衰竭、支氣管哮喘 晨間慢性支氣管炎、支擴(kuò) 夜間支氣管和肺部炎癥、心衰 秋冬季慢支、哮喘臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間與音色3.音色 短促輕咳、咳而不暢:干性胸膜炎、肺炎 金屬音色：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、 支氣管癌 聲音嘶?。郝晭а装Y、腫瘤壓迫 陣發(fā)性痙攣性： 百日咳、支氣管哮喘 犬吠樣： 會(huì)厭、喉頭、氣管受壓（二）咳嗽、咳痰與體位的關(guān)系 隨體位變動(dòng)： 支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、氣管胸膜瘺、 大量胸水。 隨進(jìn)食而發(fā)生： 食管-氣管瘺（痰中常

23、混食物） （三）痰的性狀、顏色、氣味和量 1.性狀 正常為白色粘痰， 粘液性慢性炎癥。 漿液性滲出 膿性感染；分層痰 血性支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌等。 粘液膿性 漿液膿性 上層泡沫粘痰中層漿液下層膿及壞死組織 黃色綠色大量膿細(xì)胞 黃綠色銅綠假單胞菌 紅色或紅棕色血液或血紅素 粉紅色肺水腫 鐵銹色含鐵血黃素 果醬樣肺組織壞死分解物 紅褐色或巧克力色血和膿的均勻混合 黑色大量灰塵（三）痰的性狀、顏色、氣味和量2. 顏色臨床表現(xiàn)3.氣味 腐臭痰提示厭氧菌感染4.痰量 數(shù)毫升至數(shù)百毫升不等痰量增加病情進(jìn)展痰量減少病情好轉(zhuǎn)痰量減少，全身中毒癥狀加重， 支氣管引流不暢,痰液潴留（三）痰的性狀、顏色、氣味和量（四

24、）對(duì)患者的影響1.呼吸系統(tǒng) 肺氣腫、肺泡破裂、感染擴(kuò)散2.心血管系統(tǒng) 血壓增高、心臟負(fù)擔(dān)增加、腦血流量減少， 咳嗽暈厥、眼底出血3.心理 焦慮、煩躁、精神上不安定、頭痛、失眠、 注意力不集中，工作、學(xué)習(xí)效率下降。4.能量消耗 蛋白質(zhì)、糖、電解質(zhì)5.其他 呼吸肌和腹肌疲勞、酸痛，尿失禁、傷口 裂開(kāi)、肋骨骨折、氣胸、食欲下降。（四）對(duì)患者的影響1.有無(wú)與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病史或誘發(fā)因素2.咳嗽出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、音色、與體位 和睡眠的關(guān)系。3.痰液的性質(zhì)、量、顏色、氣味、粘稠度，能否 有效咳嗽、咳痰4.咳嗽、咳痰對(duì)機(jī)體的影響。 5.應(yīng)對(duì)方式及效果：診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)， 措施及效果。五、問(wèn)診要點(diǎn)

25、1.清理呼吸道無(wú)效 與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰竭、無(wú)力咳嗽有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力3.睡眠型態(tài)紊亂 與夜間頻繁咳嗽有關(guān)。4.知識(shí)缺乏5.潛在并發(fā)癥: 自發(fā)性氣胸。六、相關(guān)護(hù)理診斷思考題1. 咳嗽、咳痰的評(píng)估內(nèi)容？2. 分層痰的原因？3. 隨體位改變的咳嗽、膿痰增加， 常見(jiàn)于哪些疾??？第二章 第二節(jié) 七、咯血王 蓓 玲教學(xué)要求了解: 咯血的發(fā)生機(jī)制熟悉: 咯血的病因 與咯血相關(guān)的護(hù)理診斷。掌握: 咯血的定義、臨床表現(xiàn) 咯血的問(wèn)診要點(diǎn)一、定義二、病因三、發(fā)生機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、問(wèn)診要點(diǎn)六、相關(guān)的護(hù)理診斷咯血的評(píng)估內(nèi)容 喉以下呼吸器官任何部位的出血，自口腔咯出。 包括大量出血、血痰、痰中帶血。一、定義二、

26、病 因1.支氣管疾病 支擴(kuò)、支氣管肺癌2.肺部疾病 肺炎、結(jié)核、肺淤血3.心血管疾病 二尖瓣狹窄4.全身性疾病 血液病、風(fēng)濕性疾病5.其他 替代性月經(jīng)、外傷等三、發(fā)生機(jī)制血管因素 +血液因素三、發(fā)生機(jī)制(一) 血管壁通透性增加 炎癥(二) 血管破裂 血管壁侵蝕炎癥、潰瘍 血管瘤破裂支氣管擴(kuò)張 血管內(nèi)壓力增加二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓(三) 止血、凝血功能障礙 血小板減少、白血病、血管收縮不良、 凝血因子改變 (四) 機(jī)械損傷 外傷、骨折、溶栓后、鈣化灶的作用四、臨床表現(xiàn)（一）咯血時(shí)的表現(xiàn)1. 咯血先兆 咽癢、胸悶、咳嗽等癥2. 大咯血時(shí) 嗆咳、出冷汗、脈速、呼吸急促淺表、 顏面蒼白恐懼感。 四、臨

27、床表現(xiàn)（二）咯血的量 每次 每天 小量： 50ml 100ml 中等量： 50200ml 100500ml 大量： 200ml 500ml （三）大咯血并發(fā)癥表現(xiàn)2.失血性休克：血壓下降3.失血性貧血：心率加快肺炎肺不張窒息支氣管阻塞繼發(fā)感染1.呼吸四、臨床表現(xiàn)大咯血過(guò)程中： 突然咯血減少或中止， 表情緊張、驚恐、大汗淋漓，兩手亂動(dòng)或指吼頭。 很快發(fā)生紫紺、呼吸音減弱、全身抽搐、進(jìn)而心跳、呼吸停止。1. 窒息（三）大咯血并發(fā)癥表現(xiàn) 咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺。 呼吸音減弱或消失。 （可發(fā)生在局部或一側(cè)肺） 2.肺不張（三）大咯血并發(fā)癥表現(xiàn) 咯血后發(fā)熱，體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇 局部干、

28、濕羅音。3.肺部感染（三）大咯血并發(fā)癥表現(xiàn) 咯血后出現(xiàn)脈搏增快、血壓下降 、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等。 4.失血性休克（三）大咯血并發(fā)癥表現(xiàn)1. 與咯血相關(guān)的疾病史或誘因2. 確認(rèn)是否咯血3. 咯血量、血色、性狀和持續(xù)時(shí)間4. 有無(wú)并發(fā)癥 5. 患者對(duì)咯血的反應(yīng) 五、問(wèn)診要點(diǎn)五、問(wèn)診要點(diǎn)（一）與咯血有關(guān)的病史 年齡、居住史、結(jié)核接觸史、心肺疾病史。（二）確認(rèn)是否咯血1. 除外上呼吸道出血 鼻衄、咽部出血、后鼻腔出血、 齒齦和舌出血，替代性月經(jīng)。2. 除外消化道出血五、問(wèn)診要點(diǎn)與嘔血的鑒別 咯 血 嘔 血病因 肺結(jié)核、支擴(kuò)、 消化性潰瘍、肝硬化、 肺癌、心臟病 食管胃底靜脈曲張出血前的癥狀 喉

29、部發(fā)癢、胸悶、 腹部不適、惡心、嘔吐 咳嗽等。出血方式 咯出 嘔出，可呈噴射狀 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃液pH 堿性 酸性黑便 無(wú)，如咽下可有 有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀 痰中帶血 無(wú)痰（三）咯血量、顏色及性狀的評(píng)估 是痰中帶血還是整口咯血？ 估計(jì)一天咯血總量？ 是暗紅色還是鮮紅色？五、問(wèn)診要點(diǎn)（四）咯血時(shí)間 初次發(fā)生，還是反復(fù)發(fā)生？ 有多長(zhǎng)時(shí)間了？ 持續(xù)時(shí)間及頻率？ 咯血前有無(wú)用力、感染等誘發(fā)因素？五、問(wèn)診要點(diǎn)（五）有無(wú)并發(fā)癥產(chǎn)生 窒息 肺不張 肺部感染 失血性休克五、問(wèn)診要點(diǎn)(六) 患者對(duì)咯血的反應(yīng)少量出血： 精神不安、緊張、失眠， 不敢用力咯血或屏氣。大量出血： 恐

30、懼、心跳加快、血壓升高、 呼吸淺快、 皮膚蒼白、出汗。五、問(wèn)診要點(diǎn)六、主要的護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn) 與大咯血所致呼吸道血液潴留有關(guān)2.有感染的危險(xiǎn) 與支氣管內(nèi)血液潴留有關(guān)3.液體量不足 與大咯血所致循環(huán)血量不足有關(guān)3. 焦慮或恐懼 與咯血不止有關(guān)思考題1.咯血的評(píng)估要點(diǎn)?2.大咯血過(guò)程中極易發(fā)生哪些并發(fā)癥， 并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)?第二章 第二節(jié)八、發(fā)紺王 蓓 玲了解: 發(fā)紺的發(fā)生機(jī)制。熟悉: 與發(fā)紺相關(guān)的護(hù)理診斷。掌握: 發(fā)紺的概念、病因與臨床表現(xiàn) 發(fā)紺的問(wèn)診要點(diǎn)。教學(xué)目的一、定義二、病因與發(fā)生機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、問(wèn)診要點(diǎn)五、相關(guān)的護(hù)理診斷發(fā)紺的評(píng)估內(nèi)容 血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅

31、蛋白衍生物 -皮膚、粘膜呈青紫色。 舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等 皮膚較薄 色素較少毛細(xì)血管豐富末梢部位一、定 義脫氧血紅蛋白 50g/L 引起發(fā)紺 嚴(yán)重貧血 心排出量的1/3時(shí)發(fā)紺。 如先天性心臟病 1.中心性發(fā)紺 由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發(fā)紺。（1）淤血性 血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)氧的利用 增加。如右心功能不全（2）缺血性 循環(huán)血量不足，肢體動(dòng)脈閉塞 如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。 （3）周圍毛細(xì)血管收縮 如寒冷 2.周圍性發(fā)紺3.混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存多見(jiàn)于全心衰。 :（二）異常血紅蛋白血癥 由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使部分紅細(xì)胞失去攜氧能力。 高鐵血紅蛋白

32、 30g/L 引起發(fā)紺 硫化血紅蛋白 5g/L 引起發(fā)紺 異常血紅蛋白 外周血 絕對(duì)量:1.高鐵血紅蛋白血癥 （Fe+Fe+） 先天性：自幼出現(xiàn)，有家族史， 特發(fā)性：多見(jiàn)于女性，與月經(jīng)周期有關(guān) 繼發(fā)性：- 藥物或化學(xué)中毒 - 腸原性特點(diǎn)： 急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重; 氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色 ; 靜脈注射亞甲藍(lán)、VitC或硫代硫酸鈉 可使青紫消退。 :2. 硫化血紅蛋白血癥 有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物 或化學(xué)物質(zhì)存在 同時(shí)有便秘或服用硫化物。 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一旦形成不能恢復(fù):三、臨床表現(xiàn) 脫氧血紅蛋白 中心性發(fā)紺 周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位 全身性 肢體末稍 （皮膚、黏膜） 下垂部位皮膚溫度 溫

33、暖 冷按摩或加溫 無(wú)變化 消失杵狀指 常有 少見(jiàn)紅細(xì)胞數(shù) 增多 正常動(dòng)脈血氧飽和度 降低 正常: 1.脫氧血紅蛋白血癥 可有呼吸困難2.異常血紅蛋白血癥 常無(wú)呼吸困難三、臨床表現(xiàn)（一）有無(wú)與發(fā)紺相關(guān)的疾病史1.發(fā)病情況 發(fā)病年齡、起病時(shí)間、心、肺疾病病史、 發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2.用藥及飲食情況 服用化學(xué)性藥物史、攝取變質(zhì)蔬菜史四、問(wèn)診要點(diǎn):（二） 發(fā)紺的分布特點(diǎn)、范圍及嚴(yán)重程度 1.中心性發(fā)紺：軀干為主 2.周圍性發(fā)紺：四肢末梢為主 3.高鐵血紅蛋白血癥： 4.硫化血紅蛋白血癥：:（三）發(fā)紺對(duì)患者的影響 1.有無(wú)呼吸困難 2.有無(wú)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒:（四）診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過(guò) 1.有無(wú)用藥 2.

34、有無(wú)氧療及其療效:1.活動(dòng)無(wú)耐力 與心肺功能不全所致機(jī)體缺氧有關(guān)。2.低效性呼吸型態(tài) 與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。3.氣體交換受損 與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)。4焦慮、恐懼 與缺氧所致呼吸費(fèi)力有關(guān)。五、主要護(hù)理診斷:1.毛細(xì)血管內(nèi)還原血紅蛋白絕對(duì)量 超過(guò)多少時(shí)可出現(xiàn)紫紺？2.中心性發(fā)紺的主要原因,常見(jiàn)疾病 和臨床特點(diǎn)?3.體檢最易見(jiàn)到發(fā)紺的部位?思考題第二章 第二節(jié) 九、呼吸困難王 蓓 玲教學(xué)目標(biāo)了解：呼吸困難的病因熟悉：與呼吸困難相關(guān)的護(hù)理診斷掌握：呼吸困難的概念、 發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)、 問(wèn)診要點(diǎn)。一、定義二、病因三、臨床分類四、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)五、問(wèn)診要點(diǎn)六、相關(guān)護(hù)理診斷呼吸困

35、難評(píng)估內(nèi)容呼吸費(fèi)力、空氣不足、胸悶、發(fā)憋- 用力呼吸;- 呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變;- 重者鼻翼扇動(dòng)、張口端坐呼吸、 輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、 三凹癥等。是指呼吸時(shí)有一種不舒適感客觀主觀一、定 義1.呼吸器官疾病2.循環(huán)系統(tǒng)疾病3.中毒4.血液系統(tǒng)疾病5.神經(jīng)、精神因素二、病 因三、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)臨床分類（一）呼吸源性呼吸困難（二）心源性呼吸困難（三）中毒性呼吸困難（四）精神、神經(jīng)性呼吸困難（五）血液源性呼吸困難1.吸氣性呼吸困難2.呼氣性呼吸困難3.混合性呼吸困難 （一）呼吸源性呼吸困難（一）肺源性呼吸困難1.吸氣性呼吸困難 呼吸深而慢、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)、三凹癥、哮鳴音特點(diǎn) 炎癥、水腫、腫

36、瘤或異物等常見(jiàn)疾病 大氣道狹窄、 梗阻發(fā)生原因2.呼氣性呼吸困難發(fā)生原因小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，時(shí)間延長(zhǎng)伴哮鳴音常見(jiàn)疾病哮喘肺氣腫（一）肺源性呼吸困難發(fā)生機(jī)制有效肺呼吸面積減少特點(diǎn)吸氣、呼氣均費(fèi)力，呼吸快而淺常見(jiàn)疾病大面積肺部病變、胸腔病變3.混合性呼吸困難 （一）肺源性呼吸困難類型 時(shí)像 特點(diǎn) 發(fā)生機(jī)制吸氣性 吸氣 吸氣時(shí)間延長(zhǎng) 上氣道梗阻 三凹征呼氣性 呼氣 呼氣時(shí)間延長(zhǎng) 下呼吸道阻塞 哮鳴音 肺泡彈性減弱 混合性 吸氣與呼氣 頻率異常 換氣功能障礙 病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類1.左心功能不全2.右心功能不全3.臨床特點(diǎn)（二）心源性呼吸困難臨床表現(xiàn)1. 勞力性呼吸困

37、難 心功能不全早期活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。（二）心源性呼吸困難2. 夜間陣發(fā)性呼吸困難-睡眠中突感胸悶、憋氣而被迫坐起， 數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。-重者咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫痰、-聽(tīng)診奔馬律、肺部濕羅音。急性左心衰仰臥時(shí)發(fā)生或加劇，坐位減輕。重度心衰3. 端坐呼吸 （三） 中毒性呼吸困難 1. 酸中毒 2. 急性感染3. 鎮(zhèn)靜類藥物中毒 （三）中毒性呼吸困難 機(jī)制: 血中酸性代謝產(chǎn)物，強(qiáng)烈刺激 頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體、呼吸中樞特點(diǎn): 呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲常見(jiàn)疾病: 慢性腎功能衰竭（尿毒癥） 糖尿病酮癥酸中毒 1.酸中毒 深大呼吸（三）中毒性呼吸困難 2.急性感染呼吸快速 呼吸抑制呼

38、吸節(jié)律異常3.鎮(zhèn)靜類藥物中毒 （四）精神、神經(jīng)性呼吸困難1. 神經(jīng)性 中樞疾病使腦供血減少， 直接受壓力感受器的刺激 呼吸深而慢 呼吸節(jié)律改變2. 精神性（癔癥） 呼吸頻速淺快伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸呼吸急促血氧下降重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥紅細(xì)胞攜氧量減少1.有無(wú)與呼吸困難相關(guān)的疾病病史 誘因、起病急緩程度、是突發(fā)性還是漸進(jìn)性2.嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活活動(dòng)的影響。 五、問(wèn)診要點(diǎn)3.呼吸困難對(duì)機(jī)體的影響 認(rèn)知與感知形態(tài)：語(yǔ)言困難、意識(shí)障礙等。 活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)改變：4.診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)呼吸困難的程度與 日常生活活動(dòng)的關(guān)系1.輕度 中、重度體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn) 可完成日常生活活動(dòng)，需停頓。2.中

39、度 輕體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn) 完成日常生活活動(dòng)需他人幫助 3.重度 休息時(shí)出現(xiàn) 日常生活活動(dòng)完全依賴他人幫助 1 低效性呼吸 與呼吸道梗阻有關(guān)；與心肺功能不全有關(guān) 2活動(dòng)無(wú)耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān) 氣體交換受損 與心肺功能不全、肺部感染等有關(guān) 自理能力缺陷 與呼吸困難有關(guān) 5. 語(yǔ)言溝通障礙 與嚴(yán)重喘息有關(guān) 六、相關(guān)護(hù)理診斷思考題1.呼吸困難的定義？2.呼吸源性呼吸困難分類、產(chǎn)生原因、 臨床特點(diǎn)，各舉一代表性疾?。?.呼吸困難咳粉紅色泡沫痰多考慮哪種情況？第二章 第二節(jié)十六、黃 疸王 君 俏 學(xué)習(xí)重點(diǎn)1.不同類型黃疸的臨床表現(xiàn)異同點(diǎn)。2.黃疸的問(wèn)診要點(diǎn)。 學(xué)習(xí)難點(diǎn)1.各類黃疸的發(fā)生機(jī)

40、制與臨床表現(xiàn)。2.黃疸嚴(yán)重度的評(píng)估。3.黃疸的臨床表現(xiàn)與護(hù)理診斷的聯(lián)系。一、定義黃疸(jaundice): 是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。 黃疸 正常隱性黃疸血 清 膽 紅 素 濃 度34. 217. 11.7(mol/L)二、病因與發(fā)生機(jī)制（一）膽紅素的正常代謝 （二）溶血性黃疸（三）肝細(xì)胞性黃疸（四）膽汁淤積性黃疸（一）膽紅素的正常代謝UCBCB脂溶性腎無(wú)法排出水溶性腎可排出1. 基本原因：紅細(xì)胞破壞過(guò)多2. 溶血性黃疸的發(fā)生機(jī)制3. 溶血性黃疸的常見(jiàn)病因 - 先天性溶血性貧血 - 獲得性溶血性貧血（二）溶血性黃疸溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制增多增多增多UCBCB不

41、變1. 基本原因：肝細(xì)胞受損2. 肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)生機(jī)制3. 肝細(xì)胞性黃疸的常見(jiàn)病因 （三）肝細(xì)胞性黃疸減少增多UCBCB增多肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制1. 基本原因：膽汁排出受阻2. 膽汁淤積性黃疸的發(fā)生機(jī)制3. 膽汁淤積性的常見(jiàn)病因肝內(nèi)梗阻肝外梗阻（四）膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制不變UCBCB增多三、臨床表現(xiàn)(一) 溶血性黃疸(二) 肝細(xì)胞性黃疸(三) 膽汁淤積性黃疸(一) 溶血性黃疸糞便淺檸檬黃色皮膚顏色加深顏色不變尿液急性溶血時(shí), 尿呈醬油色 急性溶血 高熱、頭痛及腰背痛， 貧血，可發(fā)生腎衰 慢性溶血 貧血和脾大全身表現(xiàn):(二) 肝細(xì)胞性黃疸淺黃或深黃皮膚顏色不變或變淺糞便顏色加深

42、尿液 肝區(qū)不適 肝功能減退的表現(xiàn).全身表現(xiàn):(三) 膽汁淤積性黃疸暗黃或黃綠皮膚顏色變淺糞便顏色加深尿液 有皮膚瘙癢和出血傾向. 完全梗阻為白陶土色全身表現(xiàn):（一）確定有無(wú)黃疸鑒別（二）黃疸的嚴(yán)重度： 皮膚色澤，糞尿顏色， 有無(wú)瘙癢及程度 胡蘿卜素血癥 藥物性黃染四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（三）黃疸的原因與誘因相關(guān)疾病史、輸血史、藥物史、飲酒史（四）黃疸的身體反應(yīng)有無(wú)因皮膚瘙癢所致的皮膚搔抓破損有無(wú)睡眠改變（五）黃疸的心理反應(yīng)五、相關(guān)護(hù)理診斷睡眠型態(tài)紊亂 與梗阻性黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚瘙癢有關(guān)3.自我意象紊亂 與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān).第二章 第二節(jié)十八、意識(shí)障

43、礙復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院呂探云學(xué)習(xí)內(nèi)容一、定義二、發(fā)生機(jī)制三、病因四、臨床表現(xiàn)五、問(wèn)診要點(diǎn)六、相關(guān)護(hù)理診斷學(xué)習(xí)要求了解意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制熟悉意識(shí)障礙的病因掌握意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)、患者的身心反應(yīng)以及問(wèn)診要點(diǎn)和方法，并能對(duì)出現(xiàn)上述癥狀后患者的身心反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，作出與之相應(yīng)的護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題，列舉相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素，同時(shí)能將本節(jié)的知識(shí)用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)及其個(gè)體的反應(yīng)意識(shí)障礙的問(wèn)診要點(diǎn)學(xué)習(xí)難點(diǎn)意識(shí)障礙的問(wèn)診要點(diǎn)意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn)與護(hù)理診斷的聯(lián)系一、定義意識(shí)？意識(shí)障礙？人體處于對(duì)自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的識(shí)別和察覺(jué)能力障礙的一種精神狀態(tài)意識(shí)內(nèi)容“開(kāi)關(guān)系統(tǒng)”意識(shí)外界刺激復(fù)

44、雜運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言、感官情感理解、定向記憶、思維覺(jué)醒狀態(tài)激活維持二、發(fā)生機(jī)制三、病因（一）感染性因素（二）非感染性因素（一）感染性因素顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴(yán)重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒（二）非感染性因素顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖心血管疾病重度休克、嚴(yán)重心律走失常引起的Adams-stokes4. 中毒各種化學(xué)毒品和藥品5. 物理?yè)p傷電擊、中暑、淹溺等四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（二）意識(shí)模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）譫妄（六）對(duì)機(jī)體的影響（一）嗜睡 somnolence持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，反

45、應(yīng)遲鈍（二）意識(shí)模糊 confusion保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙（三）昏睡 stupor 沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)（四）昏迷 coma 淺度昏迷意識(shí)大部喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)， 對(duì)聲、光剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對(duì)光、吞咽反射及眼球運(yùn)動(dòng)可存在，生命體征平穩(wěn)中度昏迷對(duì)周圍事物及各種剌激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化深度昏迷意識(shí)完全喪失， 對(duì)任何剌激無(wú)反應(yīng)， 深、淺反射消失，生命體征常改變淺昏迷 深昏迷（五）譫妄 delirium 意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安，言語(yǔ)雜亂見(jiàn)于感

46、染性疾病高熱期，也可見(jiàn)于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無(wú)自主運(yùn)動(dòng)感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變意識(shí)障礙易受傷害、生活自理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染照顧者壓力（六）對(duì)機(jī)體的影響五、問(wèn)診要點(diǎn)有無(wú)與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病史或誘因意識(shí)障礙程度（動(dòng)態(tài)觀察）給予言語(yǔ)和各種剌激，觀察患者反應(yīng)格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgow coma scale, GCS)生命體征及瞳孔變化有無(wú)頭痛、嘔吐等提示危重急癥的伴隨癥狀Glasgow昏迷評(píng)分表評(píng)分項(xiàng)目睜眼、最佳語(yǔ)言反應(yīng)、最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)分測(cè)3

47、個(gè)項(xiàng)目，求總和，即為意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分（表）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分范圍為315分，1415分正常813分示意識(shí)障礙；低于等于7分為淺昏迷；低于3分為深昏迷睜眼反應(yīng) 反 應(yīng) 得分有目的和自發(fā)性睜眼 4聞聲睜眼 3疼痛剌激睜眼 2任何剌激無(wú)睜眼反應(yīng) 1最佳語(yǔ)言反應(yīng) 反 應(yīng) 得分能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向問(wèn)題 5 能說(shuō)話，但不能回答上述問(wèn)題 4用字不當(dāng)，但字意可辨 3言語(yǔ)模糊還清，字意難辨 2任何剌激無(wú)語(yǔ)言反應(yīng) 1最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 反 應(yīng) 得分可按指令動(dòng)作 6對(duì)疼痛剌激能定位 5對(duì)疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng) 4疼痛剌激時(shí)肢體過(guò)屈(去皮質(zhì)強(qiáng)直) 3疼痛剌激時(shí)肢體過(guò)伸(去大腦強(qiáng)直) 2對(duì)疼痛剌激無(wú)反應(yīng) 1去皮質(zhì)

48、強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直DateTimeSpontaneously 4To voice 3To pain 2None 1Orientated 5Confused 4Inappropriate words 3Incomprehensible sound 2None 1Obeys commands 6 Localizes to pain 5Withdraws to pain 4Flexion to pain 3Extension to pain 2None 1Coma Score121210754COMASCALEEYES OPENBEST VERBAL RESONSEBEST MOTOR RESPONSE

49、Glasgou Coma Scale documenttation5. 意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康型態(tài)的影響有無(wú)口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變有無(wú)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)的改變有無(wú)排便、排尿失禁等排泄型態(tài)的改變有無(wú)親屬無(wú)能力照顧病人等角色與關(guān)系型態(tài)的改變六、相關(guān)護(hù)理診斷急性意識(shí)障礙清理呼吸道無(wú)效有誤吸的危險(xiǎn)口腔粘膜改變完全性尿失禁排便失禁有外傷的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量9. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)10. 有感染的危險(xiǎn)11. 照顧者角色困難復(fù)習(xí)思考題比較嗜睡與昏睡臨床表現(xiàn)的異同。比較輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷臨床 表現(xiàn)的異同。列舉意識(shí)障礙

50、的問(wèn)診要點(diǎn)。第二章 第十節(jié)嘔血與黑糞王 君 俏學(xué)習(xí)重點(diǎn)1嘔血最常見(jiàn)的3大病因。2嘔血與黑糞的臨床表現(xiàn)及患者的身心反應(yīng)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)1嘔血與黑糞的癥狀特點(diǎn)與出血量和出血部位的關(guān)系。2嘔血與黑糞的出血量估計(jì)。3嘔血與黑糞的臨床表現(xiàn)與護(hù)理診斷的聯(lián)系。一、定義（一）嘔血 Hematemesis: 消化道出血時(shí)，血液從口腔嘔出。（二）黑糞 Melena: 消化道出血時(shí)，腸道排出的粘稀發(fā)亮的柏油樣便。二、病因與發(fā)生機(jī)制 （一）消化系統(tǒng)疾病 食管、胃及十二指腸疾病肝、膽、胰疾?。ǘ┢渌到y(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病某些急性傳染性疾病其他: 尿毒癥等 嘔血病因最常見(jiàn)第二第三消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變?nèi)?/p>

51、、臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑糞的臨床特點(diǎn) （二）嘔血與黑糞患者的身心反應(yīng) （一）嘔血與黑糞的臨床特點(diǎn) 1.過(guò)程嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀, 隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。 2.出血方式與出血的部位和出血量有關(guān)。 3.嘔血與黑糞的顏色與出血量及血液在胃腸內(nèi)停留時(shí)間有關(guān)。嘔血與黑糞的顏色1）量大速度快：鮮紅色或暗紅色。 2）胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)：咖啡色（1）嘔血（2）黑糞 1）量大、腸內(nèi)停留時(shí)間短：紫紅色稀便。 2）量少、腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)：稠厚黑糞（二）嘔血與黑糞患者的身心反應(yīng)失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量10%-15%: 有頭昏、乏力、畏寒。出血量20%: 出現(xiàn)四肢濕冷、脈搏增快。出血量30%: 發(fā)

52、生休克。2. 長(zhǎng)期反復(fù)黑糞可引起貧血3. 心理反應(yīng)大量嘔血：可引起恐懼。長(zhǎng)期黑糞：可引起焦慮。 四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）確定是否為嘔血與黑糞（二）有無(wú)相關(guān)疾病史、飲食史和藥物史（三）嘔血與黑糞的次數(shù)、量、顏色和性狀及其變化（四）嘔血與黑糞對(duì)身心的影響（一）確定是否為嘔血與黑便1.判斷嘔血排除鼻咽部出血、咯血。2.判斷黑糞 （1）排除飲食因素進(jìn)素食后糞便轉(zhuǎn)黃，隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰。 （2）排除藥物因素(鐵劑、鉍劑和炭粉)糞便外觀灰黑無(wú)光澤，隱血試驗(yàn)陰性。（二）有無(wú)相關(guān)疾病史、飲食史和藥物史疾病史飲食史藥物史其他誘因：如精神刺激（三）嘔血與黑糞的次數(shù)、量、顏色和性狀及其變化2.判斷出血有無(wú)加重或停止1.估計(jì)

53、出血量 隱血試驗(yàn)（+）: 出血量5ml以上 嘔血：胃內(nèi)積血量250300ml以上 黑糞：出血量5070ml以上（四）嘔血與黑糞對(duì)身心的影響是否存在頭昏、乏力。是否心慌氣急、尿量減少、脈搏細(xì)速、血壓下降。 有無(wú)緊張、焦慮和恐懼五、 相關(guān)護(hù)理診斷1.組織灌注量無(wú)效 與上消化道出血致血容量不足有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力 與嘔血與黑便致貧血有關(guān)。3.恐懼 與大量嘔血與黑便有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：休克。第二章 第十一節(jié)腹瀉王 君 俏 學(xué)習(xí)重點(diǎn)1不同類型腹瀉的臨床特點(diǎn)。 2腹瀉的問(wèn)診要點(diǎn)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)1. 腹瀉的發(fā)生機(jī)制。2腹瀉的臨床表現(xiàn)與護(hù)理診斷的聯(lián)系。（一）腹瀉(diarrhea) 排便次數(shù)增多 糞質(zhì)稀薄、水分增

54、加 可混有粘液、膿血和未消化食物一、定義（二）急性腹瀉與慢性腹瀉二、腹瀉發(fā)生機(jī)制（一）腸粘膜分泌增加 （二）腸腔內(nèi)滲透壓增高（三）異常滲出（四）腸蠕動(dòng)過(guò)快（一）腸粘膜分泌增加某些因素(霍亂、沙門氏菌屬感染) 腸粘膜上皮細(xì)胞電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制障礙水和電解質(zhì)分泌過(guò)多分泌性腹瀉 腸內(nèi)液體 吸收障礙 滲透性腹瀉（二）腸腔內(nèi)滲透壓增高服用不易吸收的溶質(zhì)腸腔內(nèi)滲透壓增高胃、肝、膽胰疾病導(dǎo)致的消化吸收不良血漿大量滲出滲出性腹瀉炎癥、潰瘍或腫瘤浸潤(rùn)病變處血管通透性增加腸粘膜完整性受損（三）異常滲出（四）腸蠕動(dòng)過(guò)快腸蠕動(dòng)過(guò)快食糜停留時(shí)間過(guò)短液體未充分吸收腸蠕動(dòng)增強(qiáng)性腹瀉三、病因1. 腸道疾?。焊腥拘?、非感染性2. 胃部疾病3. 肝、膽、胰疾病4. 全身性疾病或因素： 甲狀腺功能亢進(jìn)、尿毒癥、食物中毒、藥物作用等四、臨床表現(xiàn)（一）急、慢性腹瀉的表現(xiàn)（二）不同類型腹瀉的臨床特點(diǎn)（三）腹瀉患者的身心反應(yīng)1、急