上消化道出血09課件

1、上 消 化 道 出 血第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09 上消化道出血: Treitz 韌帶以上的消化道引起(ynq)的出血(食管,胃,十二指腸,胰,膽,胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變)大量出血:短期內(nèi)失血超過(guò)1000ml或 循環(huán)血量20%主要臨床表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，及血容量減少而發(fā)生的急性周?chē)h(huán)衰竭。概 念第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09 病 因 (一)食管疾病(二) 胃十二指腸疾病(三) 門(mén)脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(pli)(四)胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍(五)上消化道鄰近器官或組織的疾病 (六) 全身疾病在胃腸道表現(xiàn)出血第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09常見(jiàn)病因消化性潰

2、瘍 (胃和十二指腸(sh rzhchng) 33-51%食管和胃靜脈曲張 23-33%急性胃粘膜病變 3-19%Mallory-Weiss 綜合征1-10%腫瘤 1-5%其他 0-7%第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09 臨床表現(xiàn) 消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度(sd)，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。 第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09臨床表現(xiàn)嘔血(u xu)與黑糞失血性周?chē)h(huán)(xnhun)衰竭血象(xuxing)變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（一）出血方式：1、嘔血：出血部位在空腸曲氏韌帶以上時(shí)，臨床表現(xiàn)為嘔血，出血速度快量

3、又多，嘔血的顏色是鮮紅色；出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較久，經(jīng)胃酸作用變成正鐵血紅蛋白而呈咖啡色。2、糞便潛血:慢性(mn xng)小量出血以糞便潛血陽(yáng)性表現(xiàn)。第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血093、黑糞或柏油樣糞便(fnbin)：表示出血部位在胃腸道。 十二指腸部位病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì)變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為鮮紅色。 在空腸、回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑糞。第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（二）失血性周?chē)h(huán)衰竭：1、大量出血導(dǎo)致急性周?chē)h(huán)衰竭：臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥。2、失血量大、出血不止或治療不及時(shí)血液(

4、xuy)灌注減少和細(xì)胞缺氧。皮膚呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見(jiàn)恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無(wú)力。第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血093、缺氧、酸中毒和代謝產(chǎn)物蓄積： 周?chē)軘U(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，大量體液淤滯于腹腔內(nèi)臟與周?chē)M織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液(xuy)供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，患者精神萎糜、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡。第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（三）氮質(zhì)血癥： 分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。1、腸源性氮質(zhì)血癥： 大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物的腸道被吸收，以致(yzh)血中氮質(zhì)

5、升高。第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血092、腎前性氮質(zhì)血癥： 由于周?chē)h(huán)(xnhun)衰竭，造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能降低，以致氮 質(zhì)貯留。 糾正低血壓及休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。 第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血093、腎性氮質(zhì)血癥： 由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血(shxu)加重了原有腎病的腎臟損害。 臨床上可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。在出血停止的情況下，經(jīng)過(guò)補(bǔ)足血容量、糾正休克而血尿素氮不能降至正常。 氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4天以上。第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（四）發(fā)熱： 大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因

6、可能有：1、由于血容量減少、貧血、周?chē)h(huán)衰竭、散熱減少。2、血紅蛋白分解和吸收等因素(yn s)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。3、繼發(fā)感染。第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（五）代償功能：出血超過(guò)血容量1/41、兒茶酚胺大量釋放，周?chē)h(huán)阻力(zl)和心脈率增加，以維持各個(gè)器官血液灌注量。2、醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復(fù)和維持血容量。3、造血系統(tǒng)，血細(xì)胞增殖活躍，紅細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞增多。第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09診 斷 思 路是上消化道出血(ch xi)嗎?出了多少(dusho)血?出血(ch xi)停止了嗎?什么原因引起的出血?第十六頁(yè)，共四十

7、四頁(yè)。上消化道出血09（一）上消化道大量出血的早期識(shí)別:1、上消化道出血引起的急性周?chē)h(huán)衰竭征象(zhngxing)的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與其他病因引起的出血性休克相鑒別。2、鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液相區(qū)別。第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（一）上消化道大量出血的早期識(shí)別:3、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別(qbi)。4、口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，有時(shí)需鑒別。第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 咯出 嘔出 喉癢、胸悶咳嗽(k su) 上腹不適、惡心 鮮紅 棕黑色、暗紅色 泡沫痰 食物殘?jiān)?堿性

8、酸性 除非咽下，否則無(wú) 有、可持續(xù)數(shù)日 可以咯血痰數(shù)日 無(wú)痰咯血與嘔血(u xu)的鑒別血液(xuy)來(lái)源出血方式出血前癥狀血 色血內(nèi)混有物酸堿反應(yīng)黑 便出血后的痰咯 血嘔 血第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)做出判斷排除(pich)消化道以外的因素明確上消化道還是(hi shi)下消化道出血第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09出血量的估計(jì)出血量5ml以上：潛血陽(yáng)性出血量50-100ml：黑便胃內(nèi)儲(chǔ)血量250-300ml：表現(xiàn)嘔血出血量400ml：無(wú)全身癥狀出血量400ml：頭暈、心慌、乏力等全身等 癥狀。出血量1000ml：暈厥、四肢冰涼、尿少、煩

9、躁 不安等周?chē)h(huán)衰竭(shuiji)。出血量2000ml：除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿。 第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09大量出血(ch xi)時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱）脈搏：100120次/每分鐘以上， 失血估計(jì)為8001600ml；脈搏細(xì)微，甚至觸不到時(shí)， 失血已達(dá)1600ml以上脈 搏第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09急性失血800ml以上時(shí)（占總血量20%）收縮壓可正常(zhngchng)或稍升高，脈壓縮小。急性失血8001600ml時(shí)（占總血20% 40%） 收縮壓可降至7080mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%） 收縮壓可降至5070mmHg

10、。 血 壓第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血091反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多， 或排出暗紅或鮮紅色血便。2胃管抽出物有較多新鮮血。 3在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓脈搏， 一般狀況未見(jiàn)改善或中心靜脈壓仍在下降。 4血紅蛋白(xuhng dnbi)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降， 網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 5腸鳴音活躍。6. 補(bǔ)液與尿量足夠時(shí),血尿素氮持續(xù)或再次升高。出血是否(sh fu)終止第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09出血(ch xi)的病因病史實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡:首選急診(jzhn)胃鏡檢查(2448hr)X線鋇餐 其他:選擇性動(dòng)脈造影第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血

11、09治 療原則: 抗休克,積極(jj)補(bǔ)充血容量（一）一般的急救措施禁食,臥床休息(xi xi),保持呼吸道通暢嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（一）一般措施：1護(hù)理與觀察：急診處理，臥床、保持安靜，煩燥不安者適當(dāng)鎮(zhèn)靜（肝病慎用） 吸氧。加強(qiáng)對(duì)病情的觀察與護(hù)理，了解嘔血黑便情況 觀察神色和肢體皮膚是否冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈通路，必要(byo)時(shí)測(cè)定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞及血細(xì)胞比容變化，以正確判斷出血量的多少及出血是否停止。第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血092飲食：大量出血者，有惡心

12、嘔吐、休克者宜禁食，嘔吐停止后進(jìn)流食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。對(duì)非食管靜脈曲張破裂出血應(yīng)盡早進(jìn)食，以利于中和胃酸，保持(boch)水電平衡，促進(jìn)腸蠕動(dòng)食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)食時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，出血停止23天后進(jìn)流食。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（二）積極補(bǔ)充血容量立即配血，建立有效靜脈通道(tngdo)，輸足量全血。緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降1520mmHg, 心率上升10次/分收縮壓90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)Hb70g/L或Hct25%第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（三）止血措施 1 、藥物治療(zhlio)

13、（1）應(yīng)用止血?jiǎng)?，促進(jìn)凝血： 立止血 1KU 肌注或IV 每12小時(shí)一次， 止血敏 2-3克 VD 1-2次 止血芳酸 0.25-0.5VD 1-2次/日凝血酶 500-1000單位，每4-6小時(shí)一次或胃管內(nèi)注入治療。第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（2）抑制胃酸分泌(fnm)和保護(hù)胃粘膜 H2受體拮抗劑 ：甲氰咪胍、雷尼替丁，法莫替??；質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑 泮托拉唑，蘭索拉唑，靜脈注射，一次40mg。1-2次/日第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（三）止血(zh xu)措施1、食管胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)破裂大出血 藥物(yow)止血?dú)饽覊浩戎寡獌?nèi)鏡治療手術(shù)治療第

14、三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科(nik)治療無(wú)效應(yīng)盡量避免經(jīng)頸靜脈門(mén)體靜脈分流(fn li)術(shù)尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09（三）止血(zh xu)措施2、非靜脈曲張(jngmi-qzhng)上消化道出血 -消化性潰瘍抑酸藥物(yow)止血內(nèi)鏡治療手術(shù)治療介入治療第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血092.內(nèi)鏡直視下止血 1）藥物噴灑法：局部噴灑1腎上腺素，510%孟氏液（堿式硫酸鐵溶液），(去甲腎、凝血酶 復(fù)方五倍子溶液) 2）局部注射法(無(wú)水乙醇、利多卡因高滲鹽水腎上腺素混合液、1%已氧硬化醇)，其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣

15、，出血周?chē)馨l(fā)生收縮，并有促使(csh)血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的。 第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血093）激光、電灼，微波、高頻電凝：適用于持續(xù)性出血者。內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白(dnbi)凝固，小血管收縮閉合，立即起到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。止血率92%。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09六 手術(shù)治療指征：1 短期內(nèi)經(jīng)快速輸血，血壓仍不穩(wěn)定者，2 24小時(shí)(xiosh)內(nèi)積極治療，出血仍未停止者。3 反復(fù)多次出血此次又大出血者4 老年人合并其他臟器疾病能耐受手術(shù)者。第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09血管加壓素(vasopressin)機(jī)制:收縮內(nèi)臟

16、血管,減少門(mén)靜脈血流,降低(jingd)門(mén)靜脈 及側(cè)枝循環(huán)壓力用量:0.2U/分持續(xù)靜脈滴注不良反應(yīng):腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛, 心肌梗死建議:與硝酸甘油同時(shí)用禁忌:有冠心病者 第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09生長(zhǎng)抑素(somatostatin)機(jī)制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點(diǎn)(yudin):療效確實(shí),無(wú)全身血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)秉c(diǎn):價(jià)格昂貴用量:14肽天然生長(zhǎng)抑素:首劑250ug靜脈緩注, 繼以250ug/h靜脈滴注8肽生長(zhǎng)抑素:首劑100ug靜脈緩注, 繼以2550ug/h持續(xù)靜脈滴注第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09硬化劑注射(zhsh)皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎

17、優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要(zhngyo)手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕(bn hn)狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09病例一男性34歲間斷上腹痛4年，加重伴黑便2個(gè)月，腹痛為饑餓性疼痛，伴灼心返酸，飲酒(yn ji)后出現(xiàn)黑色稀便，量約500ml,嘔暗紅色血150ml，后暈厥，意識(shí)不清5分鐘后緩解。查BP90/56mmHg,P110次/分HB45g/L。病例二男性，29歲上腹部隱痛不適，夜間明顯，排柏油樣便，伴頭暈、乏力 Hb76g/L 第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09病例(bngl)三男性27歲，飲酒后出現(xiàn)上腹部脹滿不適，惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐物為所進(jìn)食物及鮮紅色鮮血200ml急診入院，病后未排大便，小便量少。病例四男性，65歲，上腹部隱痛不適一周，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物一天，量約800ml，自覺(jué)頭暈、心慌入院。第四十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。上消化道出血09復(fù) 習(xí) 題上消化道出血的診斷思