腦血管病相關課件

1、腦血管病 翟莎莎教學內容 一、腦血管病分類及概述 二、臨床表現 四、護理及康復 三、治療要點 腦血管病分類腦血管病急性腦血栓形成缺血性（腦梗死）出血性TIA腦栓塞蛛網膜下腔出血慢性腦卒中腦出血腦梗死 腦梗死又稱缺血性腦卒中,包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床上最常見的有腦血栓形成和腦栓塞。腦梗死的發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%80%。一腦血栓形成是腦血管疾病中最常見的一種.是指顱內外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變,血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓,造成腦局部急性血流中斷,腦組織缺血、缺氧、軟化

2、壞死，出現相應的神經系統(tǒng)癥狀與體征。（一）病因1.腦動脈粥樣硬化 腦血栓形成最常見的病因。2.腦動脈炎 如鉤端螺旋體感染引起的腦動脈炎3.先天性血管畸形、巨細胞動脈炎、腫瘤等。4.動脈粥樣硬化形成的斑塊脫落引起的栓塞成為血栓-栓塞。（二）臨床表現1.本病好發(fā)于中老年人，多見于5060歲以上的動脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿??；年輕發(fā)病者以各種原因的腦動脈炎為主；男性稍多于女性。2.通常病人可有某些未引起注意的前驅癥狀，如頭暈、頭痛等；部分病人發(fā)病前可有TIA史。3.多數病人在安靜休息時發(fā)病，不少病人在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現不能說話。病情多在幾小時或幾天內發(fā)展達到高峰，也可為癥狀進行性加重

3、波動。常見的神經系統(tǒng)體征主要決定于腦血管閉塞的部位及梗死的范圍，常見的有失語、偏癱、偏身感覺障礙等。4.臨床分型（1）可逆性缺血性神經功能缺失：此行病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但在13周內完全恢復，不留任何后遺癥。（2）完全型：起病6個小時內達高峰，為 完全性偏癱，病情重，甚至出現昏迷。一般為大面積的腦梗死。（3）進展型：局灶性缺血的癥狀逐漸進展，階梯式加重，可持續(xù)6小時至數日。（4）緩慢進展型：病人癥狀在起病2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內動脈顱外段血栓形成。此外還有放射性核素檢查、DSA(腦血管造影)等檢查對腦梗死有輔助診斷意義。（四）治療要點治療以分型、分期為核心實施個體化治療。

4、在一般治療的基礎上，酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫、降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期（12周）、恢復期（2周6個月）和后遺癥期（6個月以后），重點是急性期的治療。根據梗死灶大小分類：1.大梗死 d 5cm或累及2個以上腦葉2.中梗死 d 3-5cm3.小梗死 d 1.5-3cm4.腔隙性梗死 d 1.5cm這種分型不適用于急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。1.急性期治療（1）早期溶栓：至發(fā)病后6h內采用溶栓治療使血管再通，可減輕腦水腫、縮小梗死灶。國內應用最多的溶栓藥是尿激酶。（2）調整血壓：腦血栓形成病人急性期的血壓應維持在發(fā)病前稍高的水平，除非血壓過高，一般

5、不使用降壓藥。（3）防治腦水腫：常用20%的甘露醇125250ml快速靜滴，24次/天，連用710天。大面積梗死時治療時間可適當延長。（二）發(fā)病機制 外來栓子 堵塞腦動脈 阻斷腦血流 腦組織缺血、缺氧、壞死（三）臨床表現特點1.通常多在活動中突然發(fā)病。2.發(fā)病過程快，數秒至數分鐘內發(fā)展到高峰，是發(fā)病最急的腦卒中。3.多數病人神志清楚、伴有局限性抽搐。（四）檢查1CT及MRI：檢查意義參見腦血栓形成。2其他：常規(guī)檢查心電圖，可發(fā)現心律失常、心肌梗死等證據；超聲心動圖檢查可發(fā)現心腔內附壁血栓。（五）腦栓塞治療1同腦血栓形成治療相似2根據栓子性質分別進行處理。3治療原發(fā)病，預防栓子形成是防止腦栓塞的

6、重要環(huán)節(jié)。護理護理診斷：1.軀體移動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關2.吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關3.語言溝通障礙：與意識障礙、語言中樞受損有關4.焦慮：與偏癱失語有關5.潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、出血護理目標：病人能適應臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效地溝通方式表達自己的需要和感情。能配合進行語言和肢體功能的康復訓練，掌握恰當的進食方法，語言表達能力、軀體活動能力和吞咽功能達到最大限度的恢復。病人未出現受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。護理措施：密切觀察病情：腦梗死病人起病相對較緩慢，起病時癥狀較輕，多數不會有意識障礙。但病情可能在幾小時或幾天內進行性加重。盡管醫(yī)護人員采取了積極的

7、措施治療，有時也不能阻止病情進展。如果堵塞的血管較大，腦組織壞死的面積大，腦水腫明顯時，病人可能逐漸出現嗜睡，即叫他能醒，不叫立即又入睡。嚴重者可進入昏迷。要注意觀察病人癱瘓肢體的肌力。要密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志等。如出現血壓升高（收縮壓200mmhg或舒張壓100mmhg）給予調整血壓，但降壓速度不宜太快；病人如出現意識障礙、一側瞳孔散大、呼吸不規(guī)則、脈搏減弱、躁動不安等腦疝的先兆表現，應立即通知醫(yī)生，給予降顱壓治療，配合搶救。同時，對危重病人要記錄每天進食進水的量、尿量等，以便醫(yī)生參考 。1.ppt2.保持呼吸道通暢：平臥頭側位或側臥位，開放氣道，補充足夠的水分，取

8、下活動義齒，及時清理口鼻分泌物和吸痰（必要時），防止舌根后墜、誤吸、窒息或肺部感染。2）擴血管藥物：副作用：頭面部脹痛、顏面發(fā)紅。血壓降低監(jiān)測血壓緩慢滴注囑病人或家屬勿自行調節(jié)滴速3）利尿脫水藥物： 劑量不宜過大、時間不宜過長、防脫水過度致血容量不足和電解質紊亂，及肝腎功能的損害。4）低分子右旋糖酐：有顱內高壓及心功能不全者禁用 5.軀體活動障礙和吞咽困難的護理：軀體活動障礙：康復應盡早進行 調動患者積極性 康復應與治療并進 康復是一個持續(xù)的過程 腦卒中偏癱患者運動功能 ,首先應著眼于患側的恢復?？祻蛻獜募毙云陂_始，盡早開始主動訓練，早離床，在不引起異常運動反應的前提下，逐漸增加活動量，以便盡

9、可能地減輕廢用綜合征。1.ppt（1）正確體位：其目的是預防或減輕以后易出現的痙攣模式；（2） 肢體被動運動：主要是為了預防關節(jié)活動受限(攣縮)，另外可能有促進肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入的作用。參照健側關節(jié)活動范圍做患側。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每個動作做35遍。（3）翻身練習及變換體位：這是最基本的軀干功能訓練之一，主要目的是預防褥瘡和肺感染。注意翻身時頭一定要先轉向同側。 （4）橋式運動：目的是訓練腰背肌群和伸展髖關節(jié)，為站立做準備。（5）坐位訓練：坐位是患者最容易完成的動作之一，也是預防體位性低血壓，站立、行走和一些日常生活活動所必需的。（6） 站位訓練：一般在進行自動態(tài)坐位

10、平衡訓練的同時開始站位訓練。對一般情況較差、早期進行此訓練有困難者，可先站起立平臺；軀干功能較好、下肢功能很差者可用長下肢支具。（7）步行訓練：一般在患者達到自動態(tài)站位平衡以后，患腿持重達體重的一半以上，并可向前邁步時才開始步行訓練。不過步行訓練量早期要小，以不致使患者過度費力而出現足內翻和尖足畸形并加重全身痙攣為度吞咽困難：評估吞咽困難的程度飲食指導：給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分；防止窒息：及時清理口鼻分泌物和吸痰（必要時），防止窒息或肺部感染。鼻飼護理：鼻飼飲食者應定時喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給，喂食后給予抬高床頭防止食物返流。飲水試驗 患者取坐位，溫水30ML，囑患者如往常一樣

11、飲用，注意觀察患者飲水經過，并記錄所用時間，一般可分為下述5種情況：A、一飲而盡，無嗆咳B、兩次以上喝完，無嗆咳C、一次而盡，有嗆咳D、兩次以上喝完，有嗆咳E、嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完判斷：1、正常：A（5秒之內喝完） 2、可疑：A（5秒以上喝完）、B 3、異常：C、D、E8.語言溝通障礙：失語對患者生理和心理上造成的不良影響極大，有的甚至超過運動功能障礙，語言訓練越早越好，并要及時給予心理護理。首先幫助患者學習非語言溝通的技巧，取得患者及家屬的支持，通過語言與邏輯性的結合，訓練患者理解語言的力；其次借書寫方式表達，將日常用語、短語寫在卡片上，由簡到繁、由易到難、由短到長教他朗讀，通過以上方

12、式幫助患者樹立信心。9.心理護理： 知識宣教；尊重病人；改善情緒； 增強自理。10.預防并發(fā)癥預防肺部感染預防尿路感染 預防壓瘡預防口腔潰瘍 預防便秘 根據所學基礎護理學知識，提出如何預防這些并發(fā)癥。腦出血腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，占急性腦血管病的20%30%。又稱腦溢血，它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人致死性疾病之。在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。（一）病因1.高血壓并發(fā)細小動脈硬化：為腦出血最常見的原因。2.顱內動脈瘤，主要為先天性動脈瘤。3.腦動靜脈畸形。4.其他：腦動脈炎、血液病（再障、白血病等）、抗凝及

13、溶栓治療等。（三）發(fā)病機制主要是在原有高血壓和腦血管病的基礎上，用力和情緒改變等外加因素使血壓進一步驟升所致。1.血管壁病變在血流沖擊下導致腦小動脈形成微動脈瘤。2.高血壓引起腦動脈痙攣，造成腦組織缺血、缺氧、壞死，發(fā)生點狀出血和腦水腫。3.腦出血發(fā)病的部位以基底節(jié)最多見，主要是因為豆紋動脈從大腦中A呈直角發(fā)出，受到壓力較高的血流沖擊后容易導致血管破裂。發(fā)病機制高血壓腦內A硬化微血管瘤破裂出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂（三）臨床表現一般表現：1.5070歲多發(fā)；2.有高血壓病史;3.發(fā)病前常無預感,活動或情緒激動時發(fā)生;4.數分鐘到數小時內發(fā)展至高峰;5.血壓明顯升高,并出現頭痛、嘔吐、偏癱、

14、失語、意識障礙、大小便失禁等。常見的臨床類型及特點由于出血部位和出血量不同，臨床表現各異?；坠?jié)出血腦葉出血腦橋出血小腦出血腦室出血 基底節(jié)出血最常見，約占腦出血的，通常為豆紋動脈外側支出血常累及內囊，而出現三偏癥狀。出血量(30ml) 時，臨床癥狀輕，預后較好；出血量較大 （30ml）時，臨床癥狀重，可出現意識障礙和占位效應腦疝。 2腦葉出血以頂葉最常見，以后依次是顳、枕、額葉，多為跨葉出血。 3腦橋出血常表現為突然發(fā)病，劇烈頭痛、眩暈、復視、嘔吐，一側面部麻木等。出血常從一側開始，表現為交叉性癱 瘓。由于破換了聯系丘腦下部調節(jié)體溫的纖維出現中樞性高熱，同時呼吸不規(guī)則，病情常迅速惡化，多數在

15、死亡。 小腦出血多見于一側半球，尤以齒狀核處出血多見。常開始為一側枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側肢體共濟失調，可有腦神經麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側同向凝視，可無肢體障礙。 腦室出血突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或昏迷加深，雙側瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性。常出現丘腦下部受損的癥狀或體征，如上消化道大出血、中樞性高熱、大汗、應激性潰瘍、血糖增高等。若出血量小，僅部分腦室有血，表現酷似蛛網膜下腔出血，病人意識清楚或僅有輕度障礙，預后良好。（四）實驗室及其他檢查血液檢查可有白細胞增高，重癥腦出血急性期可增高至（）109.2影像學檢查CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查MRI檢查急性期對幕上及小腦

16、出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT，病程45 w后不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即出現高密度影像。（五）治療要點治療原則控制腦水腫；防止再出血；降低顱內壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。治療要點1.保持病室安靜，臥床休息，注意瞳孔和意識變化，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預防感染等。2.保持水、電解質平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量500 ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當增加入液量，維持中心靜脈壓512 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。3.控制腦水腫、降低顱內壓。腦出血后腦水腫約在48 h達高峰，維持

17、35 d后逐漸消退，可持續(xù)23 w或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。3）脫水劑：快速靜滴20甘露醇125 ml，每68 h一次，也可使用10甘油果糖500 ml靜滴，或加速尿2040 mg交替使用，激素與上述藥物合用可增加降壓效果，減少反跳現象發(fā)生，亦可輔助選用膠體性脫水劑20人血白蛋白。4.控制高血壓隨顱內壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應將血壓控制于較平時略高水平急

18、性期血壓驟然下降提示病情危重給予止血.手術治療對于大腦半球出血量在以上和小腦出血在以上，均可考慮手術治療。早期康復治療病情穩(wěn)定后宜盡早進行康復治療。（六）護理護理診斷：急性意識障礙：與腦出血、腦水腫所指急性大腦功能障礙有關。營養(yǎng)失調：與長期臥床，無法吞咽有關。生活自理缺陷:與肢體癱瘓有關。 有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關。潛在并發(fā)癥：腦疝 上消化道大出血。意識障礙 頭偏向一側，保持呼吸道通暢。 急性期絕對臥床休息，避免搬運，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識等變化。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現，密切注意神志、瞳孔變化，立即報告醫(yī)生，進行脫水

19、、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。有皮膚完整性受損的危險 保持患者平臥位，睡氣墊床，在身體空隙處墊軟枕， 床鋪保持清潔、干燥?；颊呙?H翻身一次，對于翻 身時動作要輕柔，避免牽、拉、推的動作，避免皮 膚受損。做到及時觀察皮膚情況，做相應的護理措施。營養(yǎng)失調： 不能進食者給予鼻飼，發(fā)病12 h內禁食。（1）急性期患者給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。（2）限制鈉鹽攝入（少于3 g/d），鈉鹽過多儲留會加重 腦水腫。（3）食物溫度適宜，對于尚能進食者，喂水或食不宜過急，遇嘔吐或返嗆時應暫停片刻，防止食物嗆入氣管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能進食者鼻飼流質，45次/d，每次200300 ml，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時回抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥腦疝密切觀察病情；迅速建立靜脈通道并遵醫(yī)囑應用降顱壓藥物；控制液體入量和速度；加強安全護理以防窒息。潛在并發(fā)癥消化道出血密切觀察病情；避免誘因；快速建立靜脈通道并予補充血容量和糾正酸中毒。潛在并發(fā)癥 肺部感染 保持患者頭偏向一側，病情穩(wěn)定后定時翻身拍背，定時吸痰，痰液粘稠者給與霧化吸入。注意保暖，防