濕熱與胃痛補充名師大講堂.10.4課件

1、重慶市開縣中醫(yī)院 唐瑜之 濕熱(sh r)與胃脘痛 名師(mn sh)大講堂第一頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4 胃脘痛又稱胃痛，是以上腹近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主癥的病證。 西醫(yī)學中的各種胃炎、胃痙攣、胃粘膜脫垂、消化性潰瘍等疾病，以疼痛為主要表現(xiàn)者，均屬于胃脘痛的范疇。 第二頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4中醫(yī)學認識(rn shi)常見病因外感(wign)六淫內(nèi)傷(nishng)七情飲食不節(jié)尤其是內(nèi)傷七情、飲食失調。 素體中虛 第三頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4高校教材中醫(yī)內(nèi)科學1將其分為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣

2、犯胃、肝胃郁熱、瘀血停滯、胃陰虧虛、脾胃虛寒等七個證型。 常見證型分類實用中醫(yī)內(nèi)科學2將其分為寒凝氣滯、飲食積滯、肝郁氣滯、瘀血阻絡、脾胃虛寒、脾胃陰虛等六個證型。 其中均無濕熱證型，可見濕熱所致的胃脘痛并沒有引起足夠的重視。但地處西南的重慶，因其氣溫高、雨水多、濕度大，加之喜食火鍋、湯鍋(tnggu)、燒烤等辛辣之品，故濕熱為患者尤多。 第四頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4脾虛是濕熱(sh r)生成的病理基礎 1濕熱(sh r)的受邪途徑 2濕熱(sh r)易致胃粘膜損傷3濕熱型胃脘痛的臨床特征4講解內(nèi)容濕熱的治療法則5個人經(jīng)驗6典型病例6第五頁，共二十三頁。濕熱與

3、胃痛(補充)(名師大講堂).10.4脾虛是濕熱生成的病理(bngl)基礎三因極一病證方論 “在天為雨，在地為土，在人臟為脾，故濕喜歸脾，脾虛喜中濕”。因其“濕土之氣，同類相召”，故“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃”，形成以脾胃為病變中心的濕熱為患諸癥，胃脘痛就是(jish)其引起的常見病之一。因脾胃強弱有異，陽氣盛衰有別，脾虛陽衰則寒濕，胃強陽盛則濕熱。 濕熱為六淫之邪，是重慶最常見的致病邪氣（其實(qsh)整個南方皆然），朱丹溪甚至說“六氣之中，濕熱為病，十居八九”。濕熱即可以內(nèi)生，也可能外感。脾胃居中，脾運胃納，脾升胃降，為氣機升降之樞紐，水濕運化之關鍵，其相互協(xié)調，則濕無由生，即使置身于濕

4、熱之地，濕熱也難以為患。若脾胃失調，則濕邪內(nèi)生，或招致濕邪侵襲，表現(xiàn)出濕邪對脾胃的特殊親和性。 第六頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4筆者觀點章虛谷 薛生白 脾虛是濕熱生成的病理(bngl)基礎“中氣實則病在陽陰，中氣虛(qx)則病在太陰”。 “人身(rnshn)陽氣旺，即隨火化而歸陽明；陽氣虛即隨濕化而歸太陰” 重慶濕熱之氣素重，加之人們喜食火鍋、湯鍋、燒烤等辛辣之品，即便是素體脾虛出現(xiàn)陽虛濕化，也常郁久化熱而成為濕熱之證。江南亦為濕熱之地，故葉天士也深有同感地說：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一”。故臨床上濕熱為患之胃脘痛極為常見。 第七

5、頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4濕熱(sh r)的受邪途徑 脾虛是濕熱生成之前提，但具體的來源途徑是不同的，不同的來源，常決定著濕熱的孰輕孰重和兼夾證的不同。首先，素體脾虛，運化失職，則水濕停聚，濁邪內(nèi)生。濕濁停滯，即使是脾氣虧虛，甚至脾陽不足，其停滯日久，均可因久郁而釀生濕熱之邪。若兼夾飲食停滯，則猶如發(fā)酵釀酒一般，更易于釀生濕熱之邪。 其次，過食辛辣，肥甘厚味，一則損傷脾胃，導致脾失運化，濕濁內(nèi)生，二則直接釀生濕熱。再次(zi c)，外感濕熱，循經(jīng)內(nèi)傳，或從口而入，直犯中焦。重慶的夏季，天暑下逼，地氣上蒸，濕熱之邪由外而入者尤其多見。 第八頁，共二十三頁。濕熱與胃

6、痛(補充)(名師大講堂).10.4濕熱(sh r)易致胃粘膜損傷 濕熱之邪，無論來源于外感或內(nèi)生，一旦形成，就容易壅塞中焦，濕邪困阻脾臟，熱邪灼傷胃腑，濕熱壅塞，膠結(jioji)難解，則尤其容易化腐傷胃，致使胃粘膜嚴重破壞出現(xiàn)較劇烈的疼痛，并且纏綿難愈而病程較長。 第九頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4濕熱(sh r)易致粘膜損傷 夏小芳等3 在其研究中觀察到：脾胃濕熱證的胃粘膜有紅腫及有炎性剝脫或粘液斑，局部或大片(d pin)發(fā)生，可有小丘疹狀隆起，或頂部有臍狀凹陷，充血糜爛較多。 李東燦等4的研究顯示：脾胃濕熱型的胃炎，檢測其胃粘膜細胞凋亡基因相關(xinggu

7、n)蛋白的表達顯著增高。馮春霞等5的研究發(fā)現(xiàn)：胃炎濕熱證在內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)為粘膜充血、水腫，多有淺糜爛灶，或伴有粘膜下出血點，呈現(xiàn)出炎癥的改變。同時，胃粘膜的病理組織學更一步證實了上述結論，脾胃濕熱證的病理炎癥改變程度明顯要高于脾虛組和正常組，且脾胃濕熱證患者胃粘膜的病理組織學結果顯示炎癥細胞浸潤深達大部分粘膜層，伴有粘膜上皮變性、壞死和胃小凹擴張變長等。鏡下表現(xiàn)和病理組織學提示，脾胃濕熱證患者的胃粘膜均存在活動性炎癥改變。 濕熱是嚴重損傷胃粘膜最常見、最基本的病因。重慶濕熱之氣素重，加之喜食火鍋、湯鍋、燒烤等辛辣之品，且常同時飲用冰凍啤酒等冷飲，致使寒熱交錯，中焦壅塞而脾運失司，釀生濕熱，損傷胃

8、膜，郁阻氣機而發(fā)為胃脘痛。誠如明代龔廷賢在壽世保元.心胃痛中所說：“胃脘痛者，多是縱姿口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成疾，故胃脘疼痛”。 第十頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4濕熱型胃脘(wi wn)痛的臨床特征 濕熱為患，一方面困阻脾胃，阻滯氣機而食少納呆，胃脘脹滿疼痛；另一方面壅塞如發(fā)酵之狀而產(chǎn)酸，灼傷胃腑而胃脘灼熱疼痛，并常伴嘈雜泛酸，口苦粘膩，渴不多飲，身重肢倦，小便短黃，大便粘滯，脈細數(shù)。值得特別強調的是，舌苔的變化，對于本病的辨識具有重要意義。由于濕熱多少不一，兼夾有異，其舌苔變化較大。 嚴鴻志在感證輯要.濕熱證論治中說

9、：“濕多者濕重于熱也，其病多發(fā)于太陰肺脾，其舌苔必白膩，或白滑而厚，或白苔帶灰兼粘膩浮滑(f hu)，或白帶黑點而粘膩，甚或舌苔滿布，厚如積粉，板貼不松。熱多者熱重于濕也，其病多發(fā)于陽明胃腸。熱結在里，由中蒸上，其舌苔必黃膩，舌之邊尖紅紫欠津，或底白罩黃混濁不清，或純黃少白，或黃色燥刺，或苔白底絳，或中帶黑浮滑(f hu)粘膩，或白苔漸黃而灰黑”。可見濕熱為患的舌象表現(xiàn)復雜多樣，但無論其千變?nèi)f化，舌苔厚膩為其不易之主癥，這是辨識濕熱之關鍵。 第十一頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4濕熱的治療(zhlio)法則 濕熱胃痛的治療與其它證型的用藥有較大的差異，切忌見痛止痛，因

10、為止痛之藥常辛香溫燥，易助熱傷津，痛反加重。其治療應以清化濕熱為主。由于熱邪易清，濕濁難解，故又當以化濕為主。由于濕邪以中焦脾胃為病變中心，常彌漫三焦，阻遏氣機。故化濕又常宣上、暢中、滲下同時并舉。如是則三焦氣機暢達，濕邪自散，熱邪自清，疼痛自止。 嚴鴻志在感證輯要(j yo).濕熱證論治中就其治療說:濕重于熱者，其“治法以清開肺氣為主。肺主一身之氣，肺氣化則脾濕自化，即有兼邪，亦與之俱化，宜用藿樸夏苓湯，體輕而味辛淡者治之，啟上閘，開支河，導濕下行，以為出路，濕去氣通”而疼痛自止。熱重于濕者，“宜用枳實梔豉合小陷胸湯加連翹、茵陳之清芬，姜汁炒子芩、木通之苦辛，內(nèi)外通達”而疼痛自消。 第十二頁

11、，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4個人(grn)經(jīng)驗濕熱(sh r)郁阻中焦，變化較多，證候繁雜，常有濕重于熱、熱重于濕、濕熱(sh r)并重等三種情況。但無論濕熱(sh r)孰輕孰重，其濕熱(sh r)形成的病機皆相似，故均當宣上、暢中、滲下同時并舉，以使?jié)裼谐雎?，濕去熱孤，則氣機暢達而疼痛自止。三仁湯最能體現(xiàn)上述法則，故筆者常以其與香蘇散合用并加減之。 第十三頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4三仁湯方藥(fngyo)探討 杏 仁 苦溫宣暢上焦肺氣，使其氣化則濕亦化， 即開 上； 白蔻仁 辛溫芳化中焦脾胃(pwi)，使其運化則濕亦化，即 暢中；

12、薏苡仁 淡寒滲濕清熱疏利下焦，使?jié)駸釓男”愣?出，即滲下。 方 解第十四頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4全方藥性平和，無溫燥辛散太過之弊，有宣上、暢中、滲下，上下分消之功，寓啟上閘，開支河，導水下行之理，可使?jié)裥袣鈺?，熱邪自清。不僅主治“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛”等濕溫初期諸癥。亦可廣泛用于內(nèi)傷雜病濕熱阻滯，氣機不暢所致諸多疾病?，F(xiàn)代常用于治療慢性胃炎、結腸炎、肝炎、腎盂腎炎等多種疾病。 三仁湯方藥(fngyo)探討滑石半夏 通草 竹葉 厚樸 杏仁 白叩仁 薏苡仁 甘寒淡滲，利濕清熱，疏導下焦，使?jié)裼谐雎?，共為?/p>

13、藥，所謂治濕不利小便非其治也。 燥濕和胃 二藥又可使寒涼之品清熱而不礙濕，共為佐藥。 行氣化濕 三仁分入三焦共為君藥。第十五頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4個人(grn)經(jīng)驗 教科書對香蘇散介紹較少，該方出自太平惠民合劑局方，由香附子、紫蘇葉、陳皮、炙甘草組成，其本意在外散風寒，內(nèi)理氣機，用于外感風寒，內(nèi)有氣滯之證。費佰雄在醫(yī)方論中謂其為“外疏風而內(nèi)行氣”。脾胃病專家唐旭東教授常將其用于肝胃不和之胃脘痛，認為方中以紫蘇為君，不僅可以解表，更可以理氣，誠如本草正義所說“紫蘇開胸膈，醒脾胃解郁結而利氣滯”。本草匯言也說紫蘇可治“氣郁結而中滿痞塞”之癥，甚至謂其“乃治氣之神

14、藥也”。配以“香附，通行十二經(jīng)，解六郁而利三焦”（本草分經(jīng)）為臣，陳皮理氣燥濕佐之，炙甘草健脾和中，并調和諸藥以佐使之。故該方不僅外疏風寒，更可以理氣和胃。筆者常以上述兩方為治療濕熱胃脘痛的基礎方。其濕重于熱者，去滑石、竹葉，加蒼術、藿香、茯苓；熱重與濕者，去竹葉，加黃芩、黃連、梔子；胃脘脹甚者，加枳實、隔山消、八月札；灼熱泛酸者，加黃連、吳茱萸、烏賊骨；痛甚者，加延胡索、川楝子、烏藥。若熱盛傷津而口渴多飲，則加用清熱而不礙邪之品，如蘆根、石斛、花粉等；若后期中陽受損，濕從寒化而胃脘脹痛不舒，食少厭油，大便稀溏，舌淡胖，苔白厚膩者，又當知常達便，改用溫中運脾，化濕散寒之法，可用香砂六君子湯加制

15、附子、干姜、蒼術、草果之類。如是提綱挈領，執(zhí)簡御繁，靈活加減，每多良效。 第十六頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4典型(dinxng)病例 初 診 患者吳某，男，46歲，以反復上腹灼熱疼痛10余年，加重半月而于2012年8月15日收入住院。 初診（2012年8月15日）：患者素嗜辛辣(xnl)，10余年前開始出現(xiàn)上腹灼熱疼痛，經(jīng)間斷治療病情反復不已，半月前因吃火鍋并飲酒后出現(xiàn)疼痛難忍，經(jīng)院外給以泮托拉唑、阿托品及清熱瀉火，理氣止痛的中藥治療半月無好轉而來我科求治。就診時患者上腹疼痛難忍，灼熱泛酸，脹滿不適，時欲干嘔，口干粘膩，不欲多飲，食少納差，身困乏力，小便短黃，大便

16、不爽。舌質紅，苔黃厚膩。脈弦滑數(shù)。查體：上腹壓痛明顯，無反跳痛，肝臟未捫及，膽囊點無壓痛，莫菲氏征（-），其余也無異常發(fā)現(xiàn)。胃鏡檢查：糜爛性胃炎。其余B超、心電圖、血分析、血液淀粉酶等輔助檢查未見異常。此乃濕熱中阻，濕重于熱，氣機郁滯之胃脘痛（西醫(yī)診斷為慢性糜爛性胃炎急性發(fā)作）。當化濕清熱、和中止痛為法，用三仁湯合香蘇散、左金丸加減：杏仁10g，白蔻6g，薏苡仁30g，厚樸12g，半夏10g，香附12g，紫蘇葉15g，陳皮12g，茯苓30g，滑石30g，黃芩12g，黃連6g，吳茱萸1g，延胡索30g，八月札20g 。3劑。 上藥加水適量，武火煎10分鐘，取汁150ml，三煎共取汁450ml，分

17、3次口服，日一劑。（同時給予西藥泮托拉唑、枸櫞酸鉍鉀等）。第十七頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4典型(dinxng)病例 二 診 患者服用上方后，干嘔消除，上腹疼痛明顯減輕，稍有脹滿不適(bsh)，灼熱泛酸亦大為減輕，略有口干粘膩，不欲多飲，食納轉佳，無明顯身困乏力，精神明顯好轉，小便短黃，大便仍不爽。舌質紅，苔黃厚膩，但較前轉薄。脈弦滑稍數(shù)。查體：上腹稍有壓痛，余無異常發(fā)現(xiàn)。中藥仍以上方加枳實15g。（同時給予西藥泮托拉唑、枸櫞酸鉍鉀等）。 第十八頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4典型(dinxng)病例 三 診 患者服用上方后，上腹疼痛消除

18、，無明顯灼熱泛酸，無干嘔，無明顯脹滿不適，口干粘膩消除，食納較好，無身困乏力，小便稍短黃，大便通調。舌質稍紅，苔稍厚膩，中部微黃。脈弦滑稍數(shù)，查體無異常。其胃脘痛已經(jīng)消除，慢性糜爛性胃炎急性發(fā)作已臨床治愈而于今日出院。中藥改用運脾化濕為法，以上(yshng)方去半夏、黃連、吳茱萸、延胡索、枳實、滑石，加黨參、白術、谷芽、通草以善其后。 第十九頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師大講堂).10.4典型(dinxng)病例 按 語 患者素嗜辛辣，釀生濕熱，損傷脾胃，故胃脘痛反復發(fā)作(fzu)不已。半月前因吃火鍋并飲酒而濕熱陡增，胃膜大傷，氣機郁滯而疼痛難忍。其灼熱泛酸，口干粘膩，不欲多飲，食少納差，身困乏力，大便不爽，舌質紅，苔黃厚膩等則為濕熱為患，濕重于熱之的候。故用三仁湯合香蘇散、左金丸加減以化濕清熱、和中止痛。其方藥看似簡單，其實切中病機，故能取得較好的療效。 第二十頁，共二十三頁。濕熱與胃痛(補充)(名師