術(shù)后認(rèn)知功能障礙課件

1、術(shù)后認(rèn)知(rn zh)功能障礙南醫(yī)三院(sn yun)麻醉科 梁青春 第一頁，共三十頁。1認(rèn)知功能障礙泛指:各種原 因?qū)е碌?各種程度的認(rèn)知功能損害，從輕度(qn d)認(rèn)知功能損害到癡呆。認(rèn)知 功能 障礙 又稱 為認(rèn) 知功能 衰退 、認(rèn)知功能缺損或認(rèn)知 殘疾第二頁，共三十頁。2第三頁，共三十頁。3POCD的定義(dngy)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD) ：是指麻醉手術(shù)后患者持續(xù)存在(cnzi)的記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動能力的減退，即術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化。第四頁，共三十頁。誘發(fā)(yuf)因素1.年齡因素隨著年齡的增加(zngji),術(shù)后精神障礙的發(fā)生率顯著

2、增加。2性別老年婦女更易發(fā)生POCD。3.基礎(chǔ)疾病術(shù)前合并糖尿病、高血壓、肺炎、心臟病的病人POCD發(fā)生率顯著增高。第五頁，共三十頁。誘發(fā)(yuf)因素4.手術(shù)類型大手術(shù)后更容易出現(xiàn)活動及日常生活方面障礙，心臟手術(shù)后發(fā)生的POCD最多。5.麻醉方式以往認(rèn)為全麻患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯高于椎管內(nèi)麻醉者,而最新研究顯示,麻醉方法與POCD無明顯相關(guān)性,無論全身麻醉還是(hi shi)局部麻醉,對術(shù)后的認(rèn)知功能影響較小。第六頁，共三十頁。誘發(fā)(yuf)因素6麻醉藥物 術(shù)前用藥中的膽堿能受體阻斷藥、靜脈麻醉藥、苯二氮類、吸入麻醉藥等。7麻醉手術(shù)期間生理狀況(zhungkung)手術(shù)期間低血壓、缺

3、氧可致與記憶有關(guān)的海馬部位功能受損導(dǎo)致POCD。第七頁，共三十頁。誘發(fā)(yuf)因素8術(shù)后因素術(shù)后睡眠質(zhì)量下降、心房顫動、動脈氧分壓的改變、感染(gnrn),氣管插管及住院時間等增加了病人的認(rèn)知障礙。9其他術(shù)中知曉可引起嚴(yán)重的情感和精神(心理)健康問題,酗酒、多次麻醉、受教育程度低的患者術(shù)后POCD發(fā)生率也會增加。第八頁，共三十頁。發(fā)病(f bng)機(jī)制1中樞膽堿能系統(tǒng)功能異常中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著老齡化而逐漸減退,而麻醉、手術(shù)加重了這種退行性改變所致的腦功能障礙。2體內(nèi)(t ni)物質(zhì)tau - 蛋白:研究發(fā)現(xiàn)麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發(fā)tau蛋白過度磷酸化,致POCD發(fā)生。第九頁，共

4、三十頁。發(fā)病(f bng)機(jī)制3 應(yīng)激和血中糖皮質(zhì)激素水平與認(rèn)知功能密切相關(guān)的大腦皮質(zhì)特別是海馬中存在腎上腺皮質(zhì)激素受體,在手術(shù)、麻醉應(yīng)激狀態(tài)下,大量(dling)去甲腎上腺素釋放可損害認(rèn)知功能和意識水平。4炎癥反應(yīng)C一反應(yīng)蛋白同認(rèn)知功能有顯著的依賴關(guān)系,包括注意力、執(zhí)行功能及記憶力。白細(xì)胞介素6、8、一腫瘤壞死因子等與術(shù)后POCD的發(fā)生具有高度的相關(guān)性。第十頁，共三十頁。 POCD 通常發(fā)生在術(shù)后4天內(nèi)。主要表現(xiàn)在意識、認(rèn)知及精神運(yùn)動異常等方面。病人意識障礙，思維進(jìn)行性破壞，語言零亂(ln lun)無邏輯性，判斷力差，70%的病人可出現(xiàn)錯覺和幻覺。術(shù)后精神障礙可分為： 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交

5、感神經(jīng)過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運(yùn)動極度增強(qiáng)； 2. 抑郁型 表現(xiàn)為對刺激的反應(yīng)下降和退怯行為； 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動。 臨床(ln chun)癥狀第十一頁，共三十頁。診斷(zhndun)臨床上評價(jià)POCD 的方法很多，目前主要依靠神經(jīng)心理學(xué)檢查，其中以記憶力測試最為敏感。常用的方法為簡明(jinmng)精神狀態(tài)量表( MMSE) 。神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查( NCSE)是目前普遍公認(rèn)的靈敏實(shí)用的第2 代認(rèn)知篩選量表第十二頁，共三十頁。防治(fngzh)老年病人POCD的發(fā)病率高，危害大，機(jī)制不明，缺乏有效的治療方法，因此，我們應(yīng)針對目前比較(bjio)公認(rèn)的易發(fā)因素入

6、手.預(yù)防為主，進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量和圍術(shù)期呼吸、循環(huán)的管理水平，重視和糾正老年病人術(shù)前各種病理狀態(tài)，進(jìn)行合理用藥和圍術(shù)期管理，盡量消除促使POCD發(fā)生的因素，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，提高老年病人生活質(zhì)量。第十三頁，共三十頁。作為麻醉醫(yī)師要提高對該病的認(rèn)識。術(shù)前談話時要向家屬講明老年人術(shù)后可能發(fā)生精神方面的改變,加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪有利于及時診斷治療; 術(shù)前盡可能調(diào)整好患者的全身狀況,如高血壓的控制、貧血狀況糾正以及病人(bngrn)心理狀況的調(diào)整等;圍麻醉期合理用藥, 術(shù)中維持適當(dāng)?shù)穆樽淼纳疃?，減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)；防治(fngzh)第十四頁，共三十頁。注意維持(wich)足夠高的血壓，保持

7、適當(dāng)?shù)耐夂脱豕?，預(yù)防和治療低氧血癥及低血壓，維持(wich)水及電解質(zhì)平衡；體外循環(huán)心臟手術(shù)期間，注意復(fù)溫期間麻醉的管理和復(fù)溫的速度，重視術(shù)中腦保護(hù)也是一個新的預(yù)防途徑。對疑有腦血栓者，應(yīng)行腦CT等相關(guān)檢查。藥物預(yù)防: 利多卡因、右美托咪定、烏司他丁等防治(fngzh)第十五頁，共三十頁。1.一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。2.藥物治療 ：A.主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用(chn yn)藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪、右美托咪定等。 B.擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑、鈣拮抗劑、麥角堿類3. 心理治

8、療 主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。 防治(fngzh)第十六頁，共三十頁。3例脊柱(jzh)患者匯報(bào)患者一：74歲男性患者、因“外傷后腰痛3天入院”，既往有糖尿病史，檢查未有明顯異常(ychng)。診斷：1.腰椎爆裂性骨折2.糖尿病3.不完全性腸梗阻。在氣管插管全麻下行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)精神方面的癥狀：話多、精神混亂、不配合第十七頁，共三十頁。17術(shù)中生命(shngmng)體征變化第十八頁，共三十頁。18術(shù)中生命(shngmng)體征變化第十九頁，共三十頁。19術(shù)中生命(shngmng)體征變化第二十頁，共三十頁。20患者二：81歲女性患者，因“腰痛伴下肢腿痛半年入院”

9、，既往有高血壓病史，檢查ct：腰椎間盤突出、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石化驗(yàn)：肌酸激酶和肌紅蛋白均升高。其余未見明顯異常。診斷：腰椎管狹窄在氣管插管全麻下行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)精神方面的癥狀：話多、精神混亂(hnlun)、不配合術(shù)中生命(shngmng)體征變化第二十一頁，共三十頁。21術(shù)中生命(shngmng)體征變化第二十二頁，共三十頁。22術(shù)中生命(shngmng)體征變化第二十三頁，共三十頁。23術(shù)中生命(shngmng)體征變化患者三：76歲女性患者，因“腰痛伴雙下肢腿痛1年半入院”，既往史無特殊，檢查胸片：腰椎管、骨質(zhì)疏松、雙膝關(guān)節(jié)炎、右下肺炎?；?yàn)：肌酸激酶和乳酸脫氫酶均升高。其余未

10、見明顯(mngxin)異常。診斷：腰椎管狹窄、雙膝關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松在氣管插管全麻下行腰椎融合內(nèi)固定術(shù)術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)精神方面的癥狀：話多、精神混亂、不配合、睡眠差、食欲差生命體征不平穩(wěn)，于術(shù)后第二天轉(zhuǎn)入ICU第二十四頁，共三十頁。24術(shù)中生命(shngmng)體征變化第二十五頁，共三十頁。25術(shù)中生命(shngmng)體征變化第二十六頁，共三十頁。26術(shù)中生命(shngmng)體征變化第二十七頁，共三十頁。27總結(jié)(zngji)1.患者均為老年患者2.既往(j wn)都有一定的基礎(chǔ)疾病3.都進(jìn)行了插管全麻和手術(shù)4.手術(shù)都出現(xiàn)了精神方面癥狀其中兩例經(jīng)過鎮(zhèn)靜等處理后恢復(fù)正常一例惡化送至ICU麻醉(mzu)期的管理圍術(shù)期的管理第二十八頁，共三十頁。28討論(toln)1.老年患者(hunzh)麻醉方案是否應(yīng)該有差異化？2.老年患者術(shù)中如何管理生命體征？3.針對患者術(shù)前存在的情況：心肌酶譜有異常，是否要相應(yīng)處理？4.術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知障礙我們的建議是？第二十九頁，共三十頁。29內(nèi)容(nirng)總結(jié)1。1.年齡因素隨著年齡的增加,術(shù)后精神障礙的發(fā)生率顯著增加。4.手術(shù)類型大手術(shù)后更容易出