快速康復外科幻燈課件

1、快速康復外科的臨床應用奉節(jié)縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 劉 新 國和人相處“五處”原則人人都有長處， 相互學習；人人都有短處， 相互包容；人人都有難處， 相互幫助；人人都有苦處， 相互體諒；人人都有好處， 懂得感恩。引子？首先和大家一起來復習幾個 常見外科問題一般手術病員術前禁食禁飲多長時間？一般腸道手術病員術后何時進食？腸道病員術后胃管留置多長時間？一、概念及優(yōu)點快速康復外科(fast track surgery,FTS)，是近年來頻繁出現(xiàn)在外科文獻中的一詞，也有稱之為術后促進康復程序，由丹麥外科醫(yī)生 Kehlet 2001年提出。簡單的說，“快速康復外科”就是運用各種綜合因素，盡力降低手術對病人

2、的應激反應，加速康復。它是一種程序，而不是一種術式。一、概念及優(yōu)點與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢在于減少圍手術期的應激反應，縮短住院時間、預防再住院，降低術后并發(fā)癥及病死率，提高生存質(zhì)量，同時降低患者的治療費用。二、 快速康復外科主要內(nèi)容快速康復外科主要包括以下 幾個方面:（1）術前準備；（2）術中操作；（3）術后治療和護理。1、術前準備(1 )生 理 準備一般準備：糾正全身性紊亂及控制全身性疾病。腸道準備：腹部擇期手術術前非常規(guī)腸道準備，術前6-8h開始禁食固體食物，術前2h口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)。理由：正常胃排空時間，固體6-8小時，液體2小時。降低術后胰島素抵抗和血液中肌紅蛋

3、白的濃度，維持肌肉組織的正常功能和機體氮平衡，但不增加誤吸風險和術后并發(fā)癥。2. 術 中 操作(1) 優(yōu)化的麻醉方法:使用起效迅速、作用時間短、殘余效應小的吸入麻醉劑，以及持續(xù)靜脈輸入短效的阿片類受體激動劑，可以使患者快速蘇醒，減少對機體生理影響。相對全身麻醉而言，局部麻醉和神經(jīng)阻滯對病員全身影響小，多選用。2. 術 中 操作(2 )最佳的手術方式微創(chuàng)技術無血手術野技術、注重切口入路與整體損傷比、Addision鑷的應用、選擇最佳手術方式等微創(chuàng)理念。2. 術 中 操作(3 )保 持 術中體溫:患者衣物少，麻醉后血管擴張增加散熱，機體對體溫下降的保護功能降低，尤其是打開胸腹腔加劇散熱，均可導致患

4、者手術過程中低溫。低溫抑制血小板功能，損害凝血機制，增強纖溶蛋白的活性，導致凝血障礙，還可造成致死性心律失常，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，神志模糊。2. 術 中 操作引流管要根據(jù)手術實際情況，有明確指征，慎重應用，并選擇對機體影響小、且能早期拔除的引流管。導尿管留置時間對于一般外科手術，導尿管術后24 h內(nèi)拔除，而低位腸道手術也應在3 -5 d內(nèi)拔除，同時應用膀脆沖洗減少感染機會。3. 術 后 治療和護理 (1 )術后充分鎮(zhèn)痛術后充分鎮(zhèn)痛是促進患者早日康復的重要條件。術后疼痛可加劇應激反應，導致器官功能障礙，延緩康復。充分鎮(zhèn)痛有利于早期下床活動，促進早期進食，減少疼痛引起的應激和不適。首選硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛

5、。3. 術 后 治療和護理(2 )早期營養(yǎng)支持傳統(tǒng)觀點，手術當天及術后需要大量補液(一般當天輸液3 -5 L)以補充禁食水和術中丟失的液體。研究顯示輸入過多液體可能加重心肺負擔，增加腸麻痹的發(fā)生率，影響凝血纖溶系統(tǒng)，同時加重毛細血管滲漏，引起組織腫脹，加劇術后臟器功能障礙。3. 術 后 治療和護理硬膜外麻醉，導致血管擴張，應使用血管收縮藥物，而不單純補充液體。在限制液體過多輸入的同時應鼓勵患者早期進食，促進腸道功能恢復，抑制腸道菌群失調(diào)，減少腸道細菌異位發(fā)生，可減少腹部手術后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間。對于一般腹部手術，包括使用吻合器的結(jié)腸手術，硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉6h后即可進流食，3d

6、后可進少量固體食物。3. 術 后 治療和護理(3 )早期下床活動早期下床活動可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進傷口愈合，同時減少因下肢靜脈淤血而形成的血栓，有利于腸道和膀耽功能的恢復，減少腹脹和尿賭留的發(fā)生。在充分鎮(zhèn)痛的前提下，應盡可能鼓勵患者下床活動（一般手術要求6小時下床）。3. 術 后 治療和護理(4 )控制惡心嘔吐和腸麻痹這些癥狀主要是麻醉所致，胃腸道功能受到抑制，腸腔積氣過多引起。使用甲氧氯普胺常無效，可應用5-經(jīng)色胺受體拮抗劑（莫沙比利、鹽酸昂丹司瓊等）；地塞米松、氟哌啶醇等藥物可減輕惡心和嘔吐。3. 術 后 治療和護理(4 )控制惡心嘔吐和腸麻痹持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在

7、緩解疼痛的同時也是減輕腸麻痹最有效的方法。減少應用阿片類藥物或使用外周阿片類受體拮抗劑（納洛酮）可能有助于減少惡心嘔吐和腸麻痹的發(fā)生。三、 目前快速康復外科在臨床的應用現(xiàn)狀理 念 引入臨床工作中以來，逐漸受到了醫(yī)生和患者的認同。目前臨床最成功的當屬在結(jié)直腸手術和心臟外科中的應用。同時國內(nèi)、外學者將此觀念應用于其他手術治療都取得了良好效果。包括膽囊切除術、脾切除術、腹腔鏡胃食管反流手術、疝修補術、闌尾切除術、腸吻合術等等一些常見手術，也取得了令人欣慰的效果。（代表醫(yī)院為南京軍區(qū)總院）四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望存在的問題：對于特定病例，勉強應用快速康復外科往往會事與愿違，無法達到預期效果。 全面理解快速康復外科中“快速”的含義?？焖倏祻屯饪苹颊咝g后的恢復應是生理、心理及社會協(xié)調(diào)適應能力等方面全方位綜合的“快速”，而非單純時間意義上的“快速”。 四、快速康復外科的前景、存在的問題及展望展望隨著人們對患者圍手術期病理生理學研究的進一步深入，對各種危險因素的進一步認知，以及患者對治療和護理質(zhì)量的期望，快速康