顱腦損傷 (自定義)課件

1、分類顱腦損傷head injury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷 1顱腦正常CT解剖顱底蝶鞍層面2顱腦正常CT解剖鞍上池層面3顱腦正常CT解剖鞍上池層面4顱腦正常CT解剖第三腦室下部層面5顱腦正常CT解剖第三腦室上部層面6顱腦正常CT解剖側(cè)腦室體部層面7顱腦正常CT解剖大腦皮質(zhì)上部層面10頭皮損傷scalp injury 頭皮解剖示意圖血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴(kuò)散11頭皮血腫(scalp hematoma) 多因鈍器傷所致。血腫類型皮下血腫(

2、subcutaneous hematoma)帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma)骨膜下血腫(subperiosteal hematoma)1216頭皮裂傷(scalp laceration）多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一(與帽狀腱膜層是否破裂有關(guān))。頭皮血供豐富，出血較多，容易休克。按裂傷形態(tài)分為:單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷。17頭皮裂傷處理頭皮裂傷剪發(fā)清創(chuàng)消毒全層縫合頭皮處理:急救止血:加壓包扎。清創(chuàng)縫合:可延24小時(shí)內(nèi)，頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉(zhuǎn)移皮瓣，術(shù)中注意有無(wú)顱骨骨折及腦膜損傷?？垢腥?、注射TAT 。18皮下松解術(shù)19顱骨骨折形成機(jī)制23顱蓋骨折(

3、fracture of skull vault) 線性骨折:發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。局部壓痛、腫脹。X線攝片確診。應(yīng)警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫。無(wú)須特別治療，僅需臥床休息，對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜。凹陷骨折:可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等定位病征。確診常須X線攝片或CT。 24凹陷骨折手術(shù)處理原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征:合并腦損傷或骨折直徑5cm致顱高壓骨折壓迫腦功能區(qū)出現(xiàn)病征非功能區(qū)骨折凹陷深度1cm開(kāi)放性粉碎性凹陷骨折靜脈竇的骨折手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，作好大出血輸血準(zhǔn)備25凹陷骨折的修復(fù) 手術(shù)操作:骨折片完整、邊緣無(wú)重疊者手術(shù)整復(fù)。嬰幼兒凹陷骨折，可用胎頭吸引

4、器復(fù)位。凹陷骨折呈碎片無(wú)法復(fù)位或碎片刺入腦內(nèi)者，行碎骨片摘除。骨折片刺入腦內(nèi)者，應(yīng)切開(kāi)硬腦膜探查，同時(shí)將硬腦膜縫合。顱骨缺損者傷后半年作顱骨成形術(shù)26凹陷骨折的整復(fù) 骨片重疊處鉆孔 咬除重疊處的骨緣用骨膜起子整復(fù) 復(fù)位后 骨瓣取下整復(fù)2728顱底骨折(fracture of skull base) 多間接暴力所致，常為線形骨折，個(gè)別凹陷。硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開(kāi)放性骨折，可確診。分為：顱前窩骨折 顱中窩骨折顱后窩骨折29顱前窩骨折(fracture of anterior fossa) 骨折累及眶頂及篩骨。腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇)。 眶周皮下及球結(jié)膜下

5、淤血引起“熊貓眼”征。顱神經(jīng)損傷(嗅神經(jīng)、視神經(jīng)) 。30顱中窩骨折(fracture of middle fossa)腦脊液耳漏(累及顳骨巖部) 。鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇)頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏:頸內(nèi)動(dòng)脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血。乳突區(qū)(Battle征)淤血。顱神經(jīng)損傷(-):面、聽(tīng)。31顱神經(jīng)損傷的機(jī)制骨折線通過(guò)顱底骨孔，使孔內(nèi)的神經(jīng)產(chǎn)生擠壓或斷裂。 在腦的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，顱神經(jīng)遭受牽拉甚或撕斷，或與顱骨內(nèi)面發(fā)生摩擦而挫傷。 神經(jīng)在血管之間受壓，見(jiàn)于小腦幕切跡疝時(shí)動(dòng)眼神經(jīng)被擠壓在大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間形成的損傷。 外傷使供應(yīng)神經(jīng)的血管損傷，致使神經(jīng)缺血而發(fā)生功能障礙。34診斷

6、、治療臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)助診斷。治療:顱底骨折本身無(wú)須特殊治療，著重處理合并的腦損傷、 CSF 漏。CSF漏1-2周自愈，4周應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。伴CSF漏的顱底骨折屬于開(kāi)放傷，均需給予抗生素、TAT。碎骨片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)，應(yīng)手術(shù)去除骨片。35腦損傷brain injury 幾個(gè)概念: 原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷開(kāi)放性腦損傷-閉合性腦損傷沖擊傷-對(duì)沖傷36原發(fā)性腦損傷(primary brain injury)原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷。主要有:腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷 37繼發(fā)性腦損傷(second

7、ary brain injury)繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時(shí)間后在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的腦受損病變。主要有:腦水腫顱內(nèi)血腫 38閉合性腦損傷原因:多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時(shí)見(jiàn)于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式:直接損傷:加速損傷減速損傷擠壓傷。間接損傷:傳遞性損傷:如墜落時(shí)以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；甩鞭式損傷胸部擠壓傷時(shí)并發(fā)的腦損傷。機(jī)理:由于顱骨變形、骨折造成腦損傷；由于腦組織在顱腔內(nèi)呈直線或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)造成的腦損傷。39開(kāi)放性腦損傷 分火器傷與非火器傷兩類。火器傷道形狀分類1.切線傷2.盲管傷 3.顱內(nèi)反跳傷4.顱外反跳傷5.貫通傷40腦損傷機(jī)理顱骨變形，骨折致

8、腦損傷:外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織。顱骨變形使顱內(nèi)壓急驟升高和降低，造成腦損傷。腦組織在顱腔內(nèi)運(yùn)動(dòng):直線和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。直線運(yùn)動(dòng):加速或減速運(yùn)動(dòng)，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動(dòng)或負(fù)壓吸附而損傷。腦損傷發(fā)生在暴力著力點(diǎn)處為沖擊傷，減速性損傷中在暴力著力點(diǎn)對(duì)側(cè)發(fā)生的腦損傷為對(duì)沖傷。旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng):頭部旋轉(zhuǎn)時(shí)，高低不平的顱底、具有銳利游離緣的大腦鐮和小腦幕，使腦組織受磨擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割而損傷，同時(shí)腦組織內(nèi)不同結(jié)構(gòu)間也會(huì)產(chǎn)生剪切應(yīng)力而損傷。胸部擠壓傷胸內(nèi)壓，上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點(diǎn)狀出血、小血管破裂。41受傷機(jī)制 直接暴力:加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷 間接暴力:揮鞭樣損傷顱頸連接處損傷胸

9、部擠壓傷42加速性損傷 運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷。434445減速性損傷 運(yùn)動(dòng)著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖傷，如墜落和跌傷。46減速運(yùn)動(dòng)腦損傷 粗箭頭表示頭部運(yùn)動(dòng)的方向，細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗 474849大腦前下部，蝶葉對(duì)沖傷鈍挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血(大體)50大腦前下葉對(duì)沖傷鈍挫傷(大體)51擠壓性損傷 兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。52揮鞭性損傷 當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。53胸內(nèi)壓增加

10、所致的腦損傷 因胸部受到猛烈的擠壓時(shí)，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。54腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷灶2.顳部受力所致的對(duì)側(cè)顳葉傷灶3.枕部受力所致的額顳葉傷灶4.枕部受力所致的額顳葉傷灶 5.頂蓋部受力所致的顳枕部葉內(nèi)側(cè)傷灶 55腦震蕩(cerebral concussion) 腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無(wú)肉眼可見(jiàn)的病理改變。短暫意識(shí)障礙，傷后立即昏迷30min。醒后伴有逆行性遺忘retrograde amnesia。可出現(xiàn)頭痛，惡心、嘔吐等癥狀。NS無(wú)陽(yáng)性體征。CSF無(wú)紅細(xì)胞、CT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對(duì)癥止痛，禁用嗎啡、度冷丁。56腦挫裂傷(c

11、erebral contusion and laceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)破裂為腦裂傷。同時(shí)存在為腦挫裂傷。病理:可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見(jiàn)點(diǎn)片狀出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)外傷性腦水腫，3-4天為高峰顱內(nèi)壓增高或腦疝。后期星形細(xì)胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮。57臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙30分鐘，嚴(yán)重者持續(xù)長(zhǎng)期昏迷。 顱高壓癥狀:如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征。局灶癥狀體征:如失語(yǔ)

12、、錐體束征、技體抽搐、偏癱。腦疝:意識(shí)障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽(yáng)性。腦干損傷:持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，眼球歪斜、凝視，兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性，四肢肌張力增高呈去大腦強(qiáng)直。延髓損傷:嚴(yán)重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫，可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)紊亂。58彌散性軸索損傷(diffuse axonal injury)外力使腦扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪刀力或牽引作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷，病變分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干。顯微鏡下所見(jiàn)為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。 主要表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間昏迷，可與腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫合并存在，CT掃描可見(jiàn)大腦皮質(zhì)

13、與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀小片狀出血。 MRI能提高小出血灶的檢查率。原發(fā)性腦干損傷(primary brain stem injury) 與彌散性腦損傷難區(qū)別 5960輔助檢查腦脊液:壓力增高，有紅細(xì)胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度有無(wú)腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位。61腦挫裂傷治療非手術(shù)為主。一般治療:靜臥、休息，頭高15-30側(cè)臥。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)。營(yíng)養(yǎng)支持?？垢腥?。對(duì)癥。嚴(yán)密觀察病情:意識(shí)、瞳孔、生命體征。防治腦水腫:脫水、激素、過(guò)度換氣。吸氧、限制入量、冬眠低溫。促進(jìn)腦功能恢復(fù):神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。手

14、術(shù)治療:腦減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)。62顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma)最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫顱高壓腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后分類:硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上)63腦血管損傷機(jī)理顱骨骨折時(shí)，硬腦膜動(dòng)脈、靜脈或靜脈竇發(fā)生破裂甚至斷裂。 粉碎或凹陷骨折直接刺破腦表面血管。 腦在顱內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)，腦組織與顱底粗糙面相摩擦，使腦表面的血管撕破。 腦在顱內(nèi)大幅移動(dòng)時(shí)，由于腦與顱骨的分離,將腦表面的橋靜脈拉斷。 沖擊波傷或胸部擠壓傷時(shí)，胸腔壓力借靜脈血液傳入顱內(nèi)，引起腦內(nèi)的毛細(xì)血管破裂。64顱內(nèi)血

15、腫病理生理過(guò)程 腦缺氧顱內(nèi)血腫腦移位腦受壓腦疝 顱內(nèi)壓增高 局部循環(huán)障礙腦脊液循環(huán)障礙 腦血液循環(huán)障礙 腦水腫腦干受壓 腦干缺血 腦干功能衰竭6566顱內(nèi)血腫分類 67硬腦膜外血腫(epidural hematoma,EDH) 暴力作用部位，顱蓋骨折(90)所致。出血來(lái)源:腦膜中動(dòng)、靜脈竇，板障靜脈或?qū)а?。多?jiàn)于顳部。表現(xiàn)與診斷:受傷當(dāng)時(shí)有短暫的意識(shí)障礙，隨即清醒或好轉(zhuǎn)，繼之因顱內(nèi)出血而急性顱內(nèi)壓增高并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的時(shí)間稱為“中間清醒期”，3-12小時(shí)。幕上血腫20ml、幕下10ml顱高壓腦疝。CT檢查有雙凸鏡或弓形密度增高影。 68硬腦膜外血腫出血來(lái)源 腦膜中動(dòng)脈

16、主干及其附近腦膜中動(dòng)脈前支 腦膜中動(dòng)脈后支上矢狀竇 橫竇 腦膜中靜脈板障靜脈腦膜前動(dòng)脈 69硬膜外血腫的CT表現(xiàn) 7071小腦幕上硬腦膜外血腫的發(fā)展后果 箭頭示腦移位和腦疝的方向及部位，兩長(zhǎng)線示錐體束 72硬腦膜外血腫治療急診開(kāi)顱探察血腫清除術(shù)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù) 73硬腦膜下血腫(subdural hematoma,SDH) 顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)。急性硬膜下血腫血腫多位于額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血來(lái)源為挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。意識(shí)障礙嚴(yán)重，原發(fā)性昏迷時(shí)間長(zhǎng)，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重。CT見(jiàn)新月形或半月形影。一經(jīng)確診盡早手術(shù)(慢性的鉆孔引流術(shù))。74急性硬

17、膜下血腫CT表現(xiàn) 75急性硬膜下血腫76硬腦膜下血腫(大體)77慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma)好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關(guān) 出血緩慢慢性顱內(nèi)壓增高癥狀智力下降、記憶力減退、精神失常間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙等。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48-72小時(shí)。78雙側(cè)硬腦膜下慢性血腫(大體)79慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn)80腦內(nèi)血腫(intracerebral hematoma,ICH) 淺部血腫:出血來(lái)自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫:老年人，白質(zhì)深處血腫，腦表面無(wú)明顯

18、挫傷。進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。一般手術(shù)清除血腫。腦室內(nèi)出血與血腫:出血者遠(yuǎn)較血腫形成者多見(jiàn)。出血來(lái)源:腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室內(nèi)；外傷時(shí)腦室瞬間擴(kuò)張?jiān)斐墒夜苣は蚂o脈撕裂出血。81腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn) 82腦內(nèi)血腫(大體)83腦室內(nèi)出血(大體)84過(guò)量可卡因致顱內(nèi)出血(大體)85腦室內(nèi)血管畸形破裂出血86高血壓致大腦基底部出血87蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤破裂出血88顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂(大體)89顱內(nèi)血腫的鑒別硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫(多見(jiàn))腦內(nèi)血腫血腫部位顳部額顳部額葉和顳葉受傷方式加速性損傷減速性損傷加、減速損傷與著力部位的關(guān)系血腫多發(fā)生在暴力作用部位多在對(duì)沖部位，特別是枕部著力時(shí)見(jiàn)于著

19、力部位或?qū)_部位腦挫裂傷輕重重骨折與血腫關(guān)系常伴有骨折，血腫在骨折處關(guān)系小，可無(wú)骨折，若有，多在對(duì)沖部位多有凹陷骨折或穿通傷意識(shí)障礙較輕，多有中間清醒期重，可有中間清醒，但多不明顯，甚至無(wú)昏迷漸深，少中間清醒出血來(lái)源腦膜中A、靜脈竇板障血管腦挫裂傷灶，橋靜脈腦挫裂傷灶蛛網(wǎng)膜下腔出血較少，較輕范圍較廣90格拉斯哥昏迷分級(jí)記分glasgow coma scale, G.C.SGCS系對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙程度越重，8分以下為昏迷。輕型:13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；中型:8-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)

20、；重型:3-7分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上。91格拉斯哥昏迷分級(jí)(GCS計(jì)分) 睜眼反應(yīng)評(píng)分言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)192急性腦損傷的臨床分級(jí)輕型(級(jí))主要指單純腦震蕩中型(級(jí))輕型腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫重型(級(jí))廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫 指 標(biāo) 級(jí)(輕型) 級(jí) (中型) 級(jí)(重型)1(普重)2(特重型)3(瀕死型)GCS131591268453呼吸正?？烧Ｔ隹?減慢節(jié)律正常可呈周期性不規(guī)則/停止循環(huán)正?？烧Ｃ黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大

21、小正常正常 可不等大兩側(cè)多變/不等散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定93顱腦損傷并發(fā)癥及后遺癥外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 外傷性動(dòng)脈性鼻出血 腦膨出 腦膿腫： 外傷性癲癇 顱骨骨髓炎 顱骨缺損 顱腦傷后綜合征外傷后顱內(nèi)低壓綜合癥 94顱內(nèi)血腫處理顱腦損傷的發(fā)生率、致殘率、死亡率都很高影響治療效果及患者預(yù)后的主要因素有: 損傷程度、治療方案、是否及時(shí)95顱腦損傷患者的現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢:病人側(cè)臥、頭后仰托下頜；手法或吸引器清除口鼻咽嘔吐物或血塊；吸氧；放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開(kāi)；禁用嗎啡。妥善處理傷口:頭皮損傷加壓包扎；開(kāi)放性顱腦損傷應(yīng)剪短頭發(fā)，消毒時(shí)酒精勿入傷口；傷口

22、不沖洗、不用藥；外露腦組織周圍消毒紗布卷保護(hù)，外加干紗布包扎，避免受壓。保護(hù)插入顱腔的致傷物不可拔出，應(yīng)手術(shù)清創(chuàng)取出?？垢腥?、TAT。防治休克:一旦休克應(yīng)查明有無(wú)顱外合并傷，如多發(fā)骨折、內(nèi)臟破裂。病人應(yīng)平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。心肺復(fù)蘇通知急救中心96顱腦損傷的急診室處理重點(diǎn)、簡(jiǎn)明詢問(wèn)病史重點(diǎn)體檢和必要輔檢，盡快作出正確診斷 初步止血、包扎傷口昏迷、腦疝危重患者快速處理:保持呼吸道通暢，必要?dú)夤懿骞芙⑤斠和ǖ?，快速輸入脫水劑護(hù)送患者作CT檢查通知神經(jīng)外科及相關(guān)科室會(huì)診，并作好術(shù)前準(zhǔn)備97病情觀察意識(shí):傳統(tǒng):清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分法:最高15分，最低3分。瞳孔:動(dòng)

23、眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干損傷所致。生命體征:先測(cè)呼吸脈搏血壓，腦干中樞高熱；“兩慢一高”；枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。神經(jīng)系統(tǒng)體征:對(duì)側(cè)肢體癱瘓、錐體束征。其他:有無(wú)腦脊液漏、頭痛嘔吐、煩躁不安、CT和MRI結(jié)果、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)體征。復(fù)查CT指征:病情進(jìn)行性加重、臨床癥狀與CT表現(xiàn)不相符、病情一度好轉(zhuǎn)而再度惡化、了解治療效果(如血腫吸收情況)98瞳孔變化觀察兩側(cè)瞼裂大小是否相等、有無(wú)上瞼下垂，對(duì)比兩側(cè)瞳孔形狀、大小、對(duì)光反應(yīng)。正常瞳孔等大等圓，自然光下直徑3-4mm。直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏。藥物、劇痛、驚駭:嗎啡、氯丙嗪縮瞳。阿托品、麻黃堿散瞳?；紓?cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反

24、應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直腦干損傷或臨終表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔大小多變、光反應(yīng)消失伴眼球分離或異位中腦損傷；有無(wú)間接對(duì)光反射鑒別視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷；眼球不能外展且復(fù)視外展神經(jīng)受損；雙眼同向凝視額中回后份損傷；眼球震顫小腦或腦干損傷。99顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和控制1951年guilaume和janny首先使用1960年lundberg系統(tǒng)應(yīng)用于顱腦損傷。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法:側(cè)腦室:腦室引流管，內(nèi)鏡腦實(shí)質(zhì):纖維光鏡，壓力表硬膜下:蛛網(wǎng)膜下腔100顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義輔助診斷:ICP數(shù)值有助于占位病變加重時(shí)的早期診斷。ICP監(jiān)測(cè)使神經(jīng)癥狀惡化前能進(jìn)行處理，尤其是昏迷、癱瘓者臨床癥狀難以隨診觀察。輔助治療:腦室穿刺

25、至少有利于CSF引流，降低顱內(nèi)壓。ICP的數(shù)值使治療效果及時(shí)表現(xiàn)出來(lái)，指導(dǎo)臨床用藥。判斷預(yù)后。101防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓脫水劑，20%甘露醇，靜注。速尿激素的應(yīng)用過(guò)度換氣亞低溫治療臥位:除休克者外頭高位。限制入量15002000ml/d，尿量600ml/d。102開(kāi)放性顱腦損傷的急救 失血性休克:迅速止血，抗休克治療。 插入顱腔的致傷物在急救中必須特別加以保護(hù)，不可貿(mào)然拔出，有條件時(shí)手術(shù)清創(chuàng)取出。迅速包扎頭部和其他部位傷口，減少出血，有腦膨出時(shí)，用敷料繞其周圍，保持腦組織以免污染和增加損傷。急救后送時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢。應(yīng)用抗菌素，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。103清創(chuàng)術(shù)原則與方法頭皮軟組織

26、:切除不整齊部分，按“S”形擴(kuò)大原傷口，間斷縫合帽狀腱膜及頭皮，皮下引流12日。顱骨:摘除游離的和凹陷的碎骨片，清除污物，異物和血塊，使之成為整齊的骨窗。穿透?jìng)?將硬腦膜破損邊緣修理，或切開(kāi)擴(kuò)大顯露，擴(kuò)大傷道，吸除傷道內(nèi)失活的腦組織，血塊及異物，確實(shí)止血。對(duì)過(guò)深難以達(dá)到的金屬物，不強(qiáng)求在一期清創(chuàng)中摘除。經(jīng)清創(chuàng)后腦組織應(yīng)較術(shù)前塌陷并出現(xiàn)腦搏動(dòng)。如清創(chuàng)后，腦組織仍然膨出，無(wú)腦搏動(dòng)，可能清創(chuàng)尚不徹底，傷道遠(yuǎn)端可能還有血腫或異物。徹底清創(chuàng)后，原則上嚴(yán)密縫合硬腦膜。104手術(shù)治療手術(shù)目的:開(kāi)放性損傷變?yōu)殚]合性損傷、清除血腫、止血、降低顱內(nèi)壓(內(nèi)、外減壓) 。手術(shù)方法:開(kāi)顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)

27、腦室外引流術(shù)血腫碎吸或鉆孔引流術(shù)腦組織清創(chuàng)減壓術(shù)105顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影 (1)下橫線：自眶下緣至外耳門(mén)上緣的連線。(2)上橫線：自眶上緣向后畫(huà)一與下橫線相平行的線。(3)矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。(4)前垂直線：經(jīng)顴弓中點(diǎn)做與上、下橫線相垂直的線。106(5)中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點(diǎn)向上作一與前垂直線平行的線。(6)后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。 107顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影 大腦縱裂：相當(dāng)于矢狀線位置中央溝：在前垂直線和上橫線的交點(diǎn)與后垂直線和矢狀線交點(diǎn)的連線上，相當(dāng)于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方555em處 108外側(cè)溝：相當(dāng)

28、于中央溝投影線與上橫線交角的平分線 109腦膜中動(dòng)脈：腦膜中動(dòng)脈主干的投影，位于下橫線與前垂直線的相交處，平顴弓中點(diǎn)上方約3era處，分為前、后兩支。前支經(jīng)過(guò)上橫線與前垂直線的交點(diǎn)即翼點(diǎn)，向后上彎曲走向顱頂；后支經(jīng)過(guò)上橫線與中垂直線的交點(diǎn)，斜向上后走向人字點(diǎn)110術(shù)中，確定大腦外側(cè)溝和中央溝；眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點(diǎn)上方4cm處(約2橫指)即為翼點(diǎn)，從翼點(diǎn)至矢狀線中點(diǎn)(50)后2cm處的連線即為大腦中央溝投影線111從翼點(diǎn)至矢狀線前四分之三處 (75)的連線即為大腦外側(cè)溝投影線。112頂枕溝：從人字點(diǎn)上方約1.25cm處向外側(cè)引一條長(zhǎng)1.252.25cm的線，此線即為頂枕裂的體表投影。113顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征血腫較大(幕上40ml，幕下10 ml) 意識(shí)障礙程度逐漸加深顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在2.7kpa以上，并呈進(jìn)行性升高有局灶性腦損害體征在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者。 114顱內(nèi)鉆孔探查:血腫清除術(shù)注意確診后迅速手術(shù)。正確選擇鉆孔部位:據(jù)損傷機(jī)理，瞳孔散大側(cè)別，可能發(fā)生的血腫類型等安排鉆孔先后順序。鉆孔前應(yīng)作好骨瓣開(kāi)顱設(shè)計(jì)，以便血腫清除和止血。注意多發(fā)血腫存在的可能。115骨瓣開(kāi)顱切口設(shè)計(jì) 116鉆孔探查位置 117硬腦膜外血腫清除術(shù) 切口血腫清除和止血 118119120腦內(nèi)減壓術(shù) 切口 切除范圍示意 切除后 12