重癥患者侵襲性真菌感染 診斷與治療指南課件

1、1重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2007) 河南中醫(yī)學(xué)院三附院重癥科 楊自生2定義是什么？為什么提出重癥患者的IFI？治療藥物有哪些？怎么治療？怎么診斷IFI？真菌感染侵襲性真菌感染流行病學(xué)重癥患者有哪些具有IFI的高危因素確診臨床診斷擬診預(yù)防性治療經(jīng)驗(yàn)性治療搶先治療 目標(biāo)治療唑類多烯類棘白菌素類氟胞嘧啶3真菌感染根據(jù)感染部位不同分為淺表真菌病、皮膚真菌病、皮下組織真菌病和系統(tǒng)性真菌病；前二者合稱為淺部真菌病，后二者又稱為深部真菌病。淺部真菌(癬菌)僅侵犯皮膚、毛發(fā)和指(趾)甲，而深部真菌能侵犯人體皮膚、黏膜、深部組織和內(nèi)臟，甚至引起全身播散性感染。定 義5流行病學(xué)最常見(jiàn)的病原菌是以念

2、珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌，分別占91.4%和5.9%。近年來(lái)，由于惡性腫瘤、免疫缺陷、移植患者數(shù)目的增多以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、延長(zhǎng)體內(nèi)留置導(dǎo)管時(shí)間等，侵襲性真菌病發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。例如，ICU病房?jī)?nèi)患者的發(fā)病率約占8%15%，其中白念珠菌是最常見(jiàn)的病原菌(占40%60%)；器官移植受者的發(fā)病率為20%40%，而AIDS（艾滋?。┗颊甙l(fā)生真菌感染的可能性高達(dá)90%。血液系統(tǒng)腫瘤患者的發(fā)病率達(dá)31%。侵襲性曲霉感染的發(fā)生率亦在逐漸上升,占所有IFI的5.9%12%。侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%60%。6危險(xiǎn)因素與其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特點(diǎn)是其解剖生理屏障

3、完整性的破壞，使得正常定植于體表皮膚和體腔黏膜表面的條件致病真菌以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無(wú)菌的深部組織與血液。 7（1）ICU患者病情危重且復(fù)雜；（2）侵入性監(jiān)測(cè)與治療手段的廣泛應(yīng)用；（3）應(yīng)用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾??；（5）類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；（6）器官移植的廣泛開(kāi)展；（7）腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；（8）隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間與住ICU的時(shí)間延長(zhǎng)。危險(xiǎn)因素8診 斷診斷標(biāo)準(zhǔn)由危險(xiǎn)因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查4部分組成。根據(jù)真菌感染的可能性將診斷結(jié)果分為三個(gè)級(jí)別

4、: 確診、擬診和疑似。 三種診斷差異示意表診斷級(jí)別 危險(xiǎn)因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診+擬診+-疑似+-注: 微生物學(xué)檢查標(biāo)本主要來(lái)自血漿、血清、痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷標(biāo)本、 鼻竇抽取液和導(dǎo)管引流液。10推薦意見(jiàn)3：對(duì)免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)進(jìn)行抗真菌藥物的預(yù)防治療 (推薦級(jí)別為A級(jí))推薦意見(jiàn)4：對(duì)ICU內(nèi)無(wú)免疫抑制的患者一般不進(jìn)行抗真菌藥物的預(yù)防治療 (推薦級(jí)別為C級(jí))12搶先治療推薦意見(jiàn)6：對(duì)ICU內(nèi)臨床診斷IFI患者建議行搶先治療，同時(shí)進(jìn)一步尋找病原學(xué)證據(jù)（推薦級(jí)別為E級(jí)）推薦意見(jiàn)7：對(duì)ICU內(nèi)IFI高危患者，應(yīng)開(kāi)展連續(xù)監(jiān)測(cè)，避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，盡可能實(shí)施搶先治療（推薦

5、級(jí)別為C級(jí)）14唑 類1氟康唑：（1）適應(yīng)證：深部念珠菌病、急性隱球菌性腦膜炎、侵襲性念珠菌病的預(yù)防與治療。（2）藥代動(dòng)力學(xué)：口服迅速吸收，進(jìn)食對(duì)藥物吸收無(wú)影響。蛋白結(jié)合率低，腎臟清除，血漿半衰期為2030h，血中藥物可經(jīng)透析清除，氟康唑80%由原型經(jīng)腎臟排出，肌酐清除率50ml/min時(shí)無(wú)需調(diào)整用藥劑量，肌酐清除率50ml/min時(shí)劑量減半。（3）用法與用量：侵襲性念珠菌病400800mg/d；念珠菌病的預(yù)防：50200mg/d,療程不宜超過(guò)23周。（4）注意事項(xiàng)：長(zhǎng)期治療者注意肝功能。氟康唑?qū)Ω文I功能的影響相對(duì)較小，是目前臨床最常用的抗真菌藥。15唑 類2伊曲康唑：（1）適應(yīng)證：曲霉、念珠

6、菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的IFI。（2）藥代動(dòng)力學(xué)：蛋白結(jié)合率為99%，血漿半衰期為2030h。經(jīng)肝P450酶系廣泛代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁與尿液排泄。（3）用法與用量：第12天200mg,靜脈注射，每天2次；第314天200mg,靜脈注射，每天1次;輸注時(shí)間不得少于1h；之后序貫使用口服液，200mg每天2次。（4）注意事項(xiàng)：長(zhǎng)期治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝功能，不得與其他肝毒性藥物合用，靜脈給藥不得與其他藥物采用同一通路。163伏立康唑：（1）適應(yīng)證：免疫抑制患者的嚴(yán)重真菌感染、急性侵襲性曲霉病、由氟康唑耐藥的念珠菌引起的侵襲性感染、鐮刀霉菌引起的感染等。（2）藥代動(dòng)力學(xué)：高?；颊咧谐史蔷€性藥代

7、動(dòng)力學(xué)，蛋白結(jié)合率為58%，組織分布容積為4.6L/kg體重，清除半衰期為69h。（3）用法與用量：負(fù)荷劑量：靜脈給予6mg/kg體重,每12h 1次，連用2次。輸注速度不得超過(guò)每小時(shí)3mg/kg體重，在12h內(nèi)輸完。維持劑量:靜脈給予4 mg/kg體重,每12 h 1次。（4）注意事項(xiàng)：中重度腎功能不全患者慎重經(jīng)靜脈給藥。 唑 類17多烯 類1兩性霉素B：（1）適應(yīng)證：可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI。（2）藥代動(dòng)力學(xué)：幾乎不被腸道吸收，靜脈給藥較為理想。血漿結(jié)合率高，可通過(guò)胎盤屏障、血漿半衰期為24h。腎臟清除很慢。（3）用法與用量：靜脈給藥，每天0.51.0mg/kg

8、體重。（4）注意事項(xiàng)：傳統(tǒng)的兩性霉素B制劑具有嚴(yán)重的腎毒性，需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測(cè)。當(dāng)腎功能顯著下降時(shí)應(yīng)予減量，并應(yīng)避免與其他腎毒性藥物合用。18多烯 類2兩性霉素B含脂制劑【目前有3種制劑兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體(ABLC)、兩性霉素B膠質(zhì)分散體(ABCD)、兩性霉素B脂質(zhì)體(L-AmB)】（1）適應(yīng)證: 可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI；無(wú)法耐受傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的患者；腎功能嚴(yán)重?fù)p害,不能使用傳統(tǒng)兩性霉素B 制劑的患者。（2）藥代動(dòng)力學(xué):非線性動(dòng)力學(xué),易在肝臟及脾臟中濃集,腎臟中則較少蓄積。（3）用法與用量: 推薦劑量ABLC為5 mg/kg體重, ABC

9、D為34 mg/kg體重, L-AmB為35 mg/kg體重。起始劑量為每天1mg/kg體重,經(jīng)驗(yàn)治療的推薦劑量為每天3mg/kg體重,確診治療為每天3 mg/kg體重或5mg/kg體重,靜脈輸注時(shí)間不應(yīng)少于1h。（4）注意事項(xiàng):腎毒性顯著降低,輸液反應(yīng)亦大大減少,但仍需監(jiān)測(cè)腎功能。20棘白菌素類2米卡芬凈：（1）適應(yīng)證：對(duì)耐唑類藥物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌及其他念珠菌均有良好的抗菌活性，但不能抑制新型隱球菌、毛孢子菌屬、鐮孢屬或結(jié)合菌。目前主要用于念珠菌屬與曲霉菌屬所致的深部真菌感染。（2）藥代動(dòng)力學(xué)：本品體內(nèi)分布廣泛，血漿與組織濃度較高，主要在肝臟代謝，經(jīng)膽汁排泄，與其他藥物相互

10、作用少。（3）用法與用量：其用于治療食管念珠菌病的推薦劑量為150mg/d，預(yù)防造血干細(xì)胞移植患者念珠菌感染的推薦劑量為50mg/d。（4）注意事項(xiàng)：主要不良反應(yīng)是肝功能異常,但發(fā)生率并不高。21氟皰嘧啶（1）適應(yīng)證：很少單一用藥，一般聯(lián)合兩性霉素B應(yīng)用于全身念珠菌病、隱球菌病。（2）藥代動(dòng)力學(xué)：口服迅速，幾乎完全吸收，經(jīng)口和非胃腸道給藥均可達(dá)到相同的血藥濃度，蛋白結(jié)合率低，組織分布廣泛，經(jīng)腎臟以原形消除，血漿半衰期為2.55.0h。（3）用法與用量：若腎功能正常，初始劑量50150mg/kg體重分4次給藥，6h 1次；若腎功能不全，初始劑量25mg/kg體重，但隨后的用量與間期需調(diào)整，以使血清峰值濃度達(dá)到7080mg/L。（4）注意事項(xiàng)：每周監(jiān)測(cè)血肌酐水平2次，調(diào)整合適劑量，規(guī)律監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)與肝功能，當(dāng)與兩性霉素B聯(lián)用時(shí)，兩性霉素B會(huì)使氟胞嘧啶的清除率降低。23省醫(yī)學(xué)習(xí)心得克林霉素屬林克霉素類（潔霉素類）窄譜抗生素。 1.本品適用于革蘭陽(yáng)性菌引起的下列各種感染性疾?。?1)扁桃體炎、化膿性中耳炎、鼻竇炎等。(2)急性支氣管炎、慢支急性發(fā)作、肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張合并感染等。(3)皮膚和軟組織感染：癤、癰、膿腫、蜂窩組織炎、創(chuàng)傷和手術(shù)后感染等。(4)泌尿