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文檔簡介
1、顱 腦 損 傷流行病學Epidemiology顱腦損傷發(fā)生率3,次于四肢傷居第二位,其死亡率(25%)和致殘率高,居第一位。顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生,也可合并存在,中心問題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析,也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在,稱為多發(fā)傷。按傷情輕重分類(國內修訂) 輕型:(指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折) 1)昏迷0-30分鐘; 2)僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀; 3)神經系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。 中型:(輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及 SAH,無腦受壓) 1
2、)昏迷在12小時以內; 2)有輕度神經系統(tǒng)陽性體征; 3)體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 重型:(指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫) 1)昏迷在12小時以上,意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷; 2)有明顯神經系統(tǒng)陽性體征; 3)體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。 特重型:(指重型中更急更重者) 1)腦原發(fā)傷重,傷后2h內深昏迷,有去大腦強直; 2)已有晚期腦疝,包括雙瞳散大,生命體征嚴 重紊亂或呼吸已近停止。 頭皮損傷皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫 頭皮裂傷頭皮撕脫傷頭皮血腫的臨床特點血腫類型 臨床特點 皮下血腫 血腫體積小,位于頭皮損傷中央,中心硬,周圍軟,無波動感
3、 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣,可蔓延全頭,張力低,波動感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍不超過顱縫,張力高,大者可有波 動感,常伴有顱骨骨折 二.頭皮裂傷 盡快止血,加壓包扎傷口; 爭取短時間內行清創(chuàng)縫合術,可延24小時內縫合; 對有缺損者可行減張縫合或轉移皮瓣,感染嚴重者 分期縫合; 抗感染和注射TAT。顱骨骨折的分類 按部位分:顱蓋骨折與顱底骨折; 按形態(tài)分:線型骨折與凹陷性骨折; 按骨折與外界是否相通分:開放性骨折與閉合性骨折。線形骨折 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理,但警惕合并顱內出血及腦損傷。 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫; 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷; 氣竇處骨折易并發(fā)顱內積氣。凹
4、陷性骨折粉碎性凹陷骨折: 多發(fā)于成年人,顱骨全層深入或內板深入顱腔,甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折: 一般發(fā)生在小兒,凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折圖示顱中窩骨折(fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時,有鼻出血或腦脊夜鼻漏(經蝶竇); 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時,有腦脊液耳漏,鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出; 面聽神經(-顱神經)易受損; 頸內動脈海錦竇漏; 骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。 顱后窩骨折 骨折累及顳骨巖部后外側時,傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑,又稱Battle征。 骨折在基底部,有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后
5、組顱神經的損害。 顱底骨折的診斷 主要依靠臨床癥狀腦脊液漏診斷。 CT掃描可確診。 顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性,三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷,顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。顱底骨折的處理治療: 早期應用抗生素預防感染; 體位:半臥位,頭偏向患側; 禁止堵塞、沖洗鼻、耳道,經耳鼻給藥,禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻; 禁止腰穿。 顱底骨折的手術指征 視神經管骨折視力減退,疑為骨折片、血腫壓迫視神經,應在12小時內行視神經管探查減壓; 腦脊液漏1月未停止者,可考慮手術修補漏口。第三節(jié) 腦 損 傷 Bra
6、in Injury閉合性顱腦損傷的機制 (一)接觸力:物體與頭部直接碰撞,由于沖擊,凹陷性骨折或顱骨的急速內凹和彈回,導致局部的腦損傷。 (二)慣性力:來源于瞬間頭部的減速或加速運動,使腦在顱內急速移位,與顱壁相撞,與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯,而導致多處或彌散性腦損傷。顱腦損傷的分類原發(fā)性腦干傷臨床特征:受傷當時立即出現(xiàn),主要表現(xiàn)為: (1)意識障礙:受傷當時立即昏迷,昏迷程度深、時間長; (2)瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小,眼球位置不正或同向凝視; (3)交叉性癱瘓:同側顱神經癱,對側肢體癱,根據(jù)損傷平面不同,受損的顱神經有別; (4)病理反射陽性: 肌張力增高,去大腦強直等,
7、(5)生命體征嚴重紊亂:累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。顱內血腫顱內血腫:占閉合性顱腦損傷的10%,重型顱腦損傷的50%。 (1)按部位:硬膜外血腫;硬膜下血腫;腦內血腫;特殊部位血腫; (2)按時間:急性血腫(3天內);亞急性血腫(4-21天);慢性血腫(22天以上)。主要危害:壓迫、推移腦組織,引起進行性顱內壓增高,形成腦疝。急性血腫幕上20ml,幕下10ml即可引起顱內壓增高。硬腦膜外血腫 發(fā)生率:約占顱內血腫的30%。 出血來源:腦膜中動脈;腦膜前動脈;硬腦膜竇;腦膜靜脈;板障靜脈。出血來源以腦膜中動脈最常見。臨床表現(xiàn)與診斷 1. 外傷史:局部軟組織腫脹,X片示骨折線跨腦膜中動脈溝
8、或靜脈竇。 2. 意識障礙:典型意識障礙類型有中間清醒期(lucid interval)。 3. 瞳孔改變:小腦幕切跡疝,患側瞳孔一過性縮小,繼之散大,對光反射消失,對側瞳孔隨之散大。 4. 錐體束征:血腫對側肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。 5. 顱內壓增高:頭痛、嘔吐、燥動等。 6. 生命體征:早期血壓升高,心率減慢、體溫上升;晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT表現(xiàn)和治療CT檢查:顱骨內板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療:以直接手術清除血腫為主,也可鉆孔引流,保守治療要慎重。硬膜下血腫 發(fā)生率:約占顱內血腫的40%。 出血來源:分兩型,復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血,單純血腫少見,
9、為橋靜脈損傷所致。臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷,病情多較重。臨床表現(xiàn)有: 意識障礙進行性加深; 顱內壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征; 局灶性體征-根據(jù)受累部位,可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等; CT示顱骨內板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn): 示顱骨內板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療: 手術-開顱血腫清除、內外減壓; 非手術治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。慢性硬腦膜下血腫形成機理: 好發(fā)于50歲以上老人,有輕微的頭外傷或無外傷史。 新生的血腫包膜產生組織活化劑進入血腫腔,血腫腔凝血機能減弱,包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出,使血腫再擴大,
10、血腫可發(fā)生于一側或雙側。臨床表現(xiàn)與診斷 (1)慢性顱內高壓癥狀。 (2)血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 (3)腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀(臨床以誤認為老年狀態(tài))CT表現(xiàn)和治療CT示:顱骨內板下低密度新月形、半月形影,少數(shù)為高、等或混雜密度。治療首選方法為鉆孔沖洗引流術。腦內血腫 多伴有腦挫裂傷,臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主,CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。 發(fā)生率: 約占顱內血腫的10%; 出血與血腫的界定:直徑3cm,腦干出血直徑在1.5cm為血腫。臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床,腦內血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別,歐洲多中心資料報告,40%有中間清醒期,14%癥狀不典型,1
11、5%有典型癥狀。局灶體征:瞳孔散大(pupilary dilatation),長束征(long tracts signs),視乳頭水腫(papilledema),脈搏進行性減慢。處理 手術與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經驗決定,脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。特殊部位的血腫(Hematoma in unusual locations)創(chuàng)傷性腦室內出血 (2) 多發(fā)性血腫(3) 后顱窩血腫 (4) 遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內血腫創(chuàng)傷性腦室內出血 CT示 腦室內血凝塊可伴有腦室擴大。 治療 量大時可行腦室穿刺引流。多發(fā)性血腫 同部位不同類型; 不同部位同一類型; 不同部位不同類型。 病情較單發(fā)血腫
12、更重更復雜。后顱窩血腫 包括 硬膜外、硬膜下和小腦內,枕部直接暴力所致。 病情兇險,需及時診斷及時處理。遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內血腫定義: 首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫,而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫,或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調節(jié)、血壓、血氣、局部代謝產物的作用等有關。多見于傷后24小時內,6小時內發(fā)生率最高。開放性顱腦損傷 頭皮、顱骨、硬膜均有破口,腦組織與外界相通。 清創(chuàng)、修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷,臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱腦損傷的處理顱腦損傷診治要點 (1) 明確有無頭部損傷:有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明確腦
13、損傷有多重:通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側瞳孔散大者要注意鑒別:腦疝、原發(fā)性動眼神經損傷還是視神經損傷。 (3) 病人傷情變化情況:及時進行意識狀況評價是極其重要的。 (4) 有無其它嚴重的多處傷:胸腹腔臟器損傷或內出血,脊柱、骨盆、肢體的骨折等。若持續(xù)性低血壓應注意有無其他部位外傷、內出血;若長時間呼吸、血壓紊亂,無恢復跡象,說明嚴重腦干傷;下丘腦損傷:昏迷,體溫調節(jié)障礙,水鹽代謝紊亂、消化道出血、甚至高滲性昏迷,預后差。腦疝為最嚴重的臨床表現(xiàn),常見:小腦幕切跡疝:進行性意識障礙,對側肢體偏癱。小腦扁桃體疝:雙側椎體征陽性,急性者常突發(fā)呼吸心跳驟停、昏迷。顱腦損傷的處理原則(一
14、)病情觀察 注意意識、瞳孔、神經體征、生命體征的觀察。(傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行,以睜眼、語言和運動三個方面評分,三者積分表示意識障礙的程度,最高分為15分,表示意識清楚,8分以下為昏迷,最低分為3分。)(二)特殊監(jiān)測1. CT檢查:動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫,觀察血腫的變化,有助于及時制定診治方案,判斷療效。2. 顱內壓監(jiān)測:3. 誘發(fā)電位(三)昏迷病人護理與治療 1.保持呼吸道通暢最為重要。 2. 頭位與體位:頭高15,定時翻身。 3. 營養(yǎng):早期腸外營養(yǎng),腸功能恢復腸內營養(yǎng)。 4. 尿潴留保留導尿。 5. 促蘇醒治療。(四)腦水腫治療 脫水:脫水治療中甘露醇與速尿同用效果較好,但必須保持血容量正常,過多應用甘露醇易致急性腎功能不全。 2. 激素治療:采用30 ml/kg甲基潑尼松龍的沖擊治療方案,無論在動物實驗還是臨床研究中,均被證實對神經功能的恢復有明顯效果。對原發(fā)性腦干損傷早期應用大劑量甲基潑尼松龍確有腦保護作用,可有效降低病死率和致殘率(五)腦保護治療腦代謝活化劑,神經生長因子等;冬眠亞低溫療法;體溫控制在32-35度;高壓氧治療:生命體征穩(wěn)定的前提下,排除顱內活
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