顱腦損傷-學(xué)習(xí)總結(jié)11課件

1、顱腦損傷王飛紅9/6/20221前言 隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的飛速發(fā)展，創(chuàng)傷的發(fā)病率亦逐年增加，已成為人類的“第一殺手”，顱腦損傷在創(chuàng)傷的發(fā)病率僅次于四肢損傷，位居的二位。而致殘率及死亡率位居全身各部位損傷的首位，是導(dǎo)致創(chuàng)傷病人早期死亡的重要原因。 我國(guó)因顱腦損傷死亡病例超過(guò)10萬(wàn)例/年，致殘超過(guò)100萬(wàn)例/年。 我國(guó)大部分神經(jīng)外科醫(yī)生從事顱腦損傷的救治工作，尤其是區(qū)、縣市級(jí)以下單位。概念顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見(jiàn)的損傷性疾病，其中心問(wèn)題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時(shí)發(fā)生，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)

2、理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。9/6/20223顱腦損傷的分類 1 按腦組織是否與外界相通：開(kāi)放性顱腦損傷 （注意顱底骨折系內(nèi)開(kāi)放性損傷） 閉合性顱腦損傷 2 按解剖層次：頭皮損傷顱骨損傷 腦損傷 3按受傷當(dāng)時(shí)腦損傷情況：原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷腦損傷的機(jī)制 1 直接損傷：暴力直接作用于頭部引起。 擊傷（加速性）對(duì)沖傷（減速性） （3）局部擠壓 （4）混合型 2 間接損傷：暴力作用于身體其他部位傳 導(dǎo)至頭部引起。 傳導(dǎo)性、胸部擠壓性及甩鞭傷等。腦損傷機(jī)制示意圖腦損傷機(jī)制示意圖腦損傷機(jī)制示意圖腦損傷機(jī)制示意圖腦損傷機(jī)制示意圖一.頭皮血腫 多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分

3、以下類型 1.皮下血腫 2.帽狀腱膜下血腫 3.骨膜下血腫9/6/202216（一）皮下血腫 血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸摸時(shí)中心有凹感，血腫部位疼痛明顯 ，有時(shí)易誤診為凹陷型骨折。9/6/202217（二）帽狀腱膜下血腫多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，有的休克，疼痛不如皮下血腫明顯，波動(dòng)感明顯，張力低，部分穿刺抽出不凝血。9/6/202218（三）骨膜下血腫多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面，張力大，血腫大者波動(dòng)

4、感明顯。9/6/202219第二節(jié) 顱骨損傷 顱骨骨折分類 1 按骨折部位分類： 顱蓋骨骨折 顱底骨骨折 2 按骨折形態(tài)分類： 線形骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折 3 按骨折是否與外界相通分類 閉合性顱骨骨折 開(kāi)放性性顱骨骨折第二節(jié) 顱骨損傷 一.顱蓋骨折 （一）線形骨折 一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見(jiàn)外，一般需經(jīng)X線或CT證實(shí)，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 9/6/202224（二）顱骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。9/6/20222

5、5顱蓋骨骨折圖例顱蓋骨骨折圖例顱蓋骨骨折圖例矢狀縫分離顱蓋骨骨折圖例顱蓋骨骨折圖例顱蓋骨骨折圖例（一）前顱凹骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、眼漏、球結(jié)膜下出血（兔眼征）、眼眶周圍淤血（熊貓眼征）、外傷性氣腦，甚至損傷嗅、視神經(jīng)。9/6/202234 （二）中顱凹骨折 蝶骨骨折伴腦膜破裂時(shí)，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出，顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出、常合并7 、8顱神經(jīng)周圍性損害，骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血（耳鼻道流出）。9/6/202235 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后2日出現(xiàn)乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血腫

6、脹，如在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。 顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清，CT掃描對(duì)診斷有幫助。（三）后顱凹骨折9/6/202236圖例圖例絕大多數(shù)顱底骨折無(wú)需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內(nèi)感染，對(duì)沒(méi)有自愈的腦脊液漏可采用手術(shù)封閉漏口（1月后），骨折片壓迫顱神經(jīng)時(shí)可進(jìn)行手術(shù)減壓，有的主張腰穿置管引流。顱底骨折的治療9/6/202239第三節(jié)腦損傷9/6/202240一、腦損傷的方式和機(jī)理 9/6/202241 非火器性顱腦損傷 開(kāi)放性腦損傷 火器性顱腦損傷 原發(fā)性腦損傷 腦震蕩 閉合性腦損傷 腦挫裂傷腦

7、損傷 腦干損傷、軸索損傷 丘腦下部損傷 硬腦膜外血腫 繼發(fā)性腦損傷 硬腦膜下血腫 腦內(nèi)血腫 硬腦膜下積液 繼發(fā)傷還有腦水腫腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下積液、缺血缺氧性腦損害及代謝障礙等腦損傷分類9/6/202242二、腦損傷的病理與臨床表現(xiàn) （一）腦震蕩 1、病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無(wú)病理改變（有爭(zhēng)論）。 2、表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障或完全昏迷，但一般地說(shuō)意識(shí)障礙的時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)（0-30分鐘），醒后對(duì)受傷當(dāng)時(shí)情況或傷前一段時(shí)間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識(shí)障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力、各種生理反射消失。意識(shí)恢復(fù)后以以上情況消失，可有頭痛、頭

8、昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液中無(wú)紅細(xì)胞。9/6/2022433、腦震蕩診斷及治療一、診斷要點(diǎn)： （1）短暫的意識(shí)障礙（30分鐘）； （2）逆行性健忘； （3）功能性癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、 脈速等； （4）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征； （5）頭顱CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常，腰穿查壓力及化驗(yàn)正常。二、治療要點(diǎn)： 一般無(wú)需特殊治療，臥床休息，注意病情觀察，適時(shí)CT復(fù)查，排除遲發(fā)性病變；對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。（二）腦挫裂傷 1、定義 腦挫傷是指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整。腦裂傷是指軟腦膜、血管及腦組織同時(shí)破裂，伴SAH(蛛網(wǎng)膜下腔出血），臨床上多同時(shí)

9、存在，不易區(qū)分，故稱腦挫裂傷。 2、 病理： 肉眼可見(jiàn)皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色或紫黑色。鏡下可見(jiàn)軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫，水腫一般3-7天達(dá)高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。9/6/2022453、臨床表現(xiàn)： （1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無(wú)原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以30分鐘為參考時(shí)限。 （2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，如偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)等。 （3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。 （4）生命體征：多有明

10、顯改變。 （5）腦疝表現(xiàn): （6）腦膜刺激癥狀：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致。 （7）精神及行為改變。 頭顱CT：表現(xiàn)為腦內(nèi)高低密度混雜影像(見(jiàn)圖示)。9/6/202246圖示圖示圖示顱外傷史+臨床表現(xiàn)+頭顱CT（MRI）檢查，腰穿檢查:血性腦脊液。 5 、治療 (1)非手術(shù)治療： 一般處理:觀察（瞳孔、意識(shí)、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等），呼吸道護(hù)理，體位，電解質(zhì)變化； 降顱內(nèi)壓；亞低溫冬眠（高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行）；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)；抗炎、止血及對(duì)癥治療。(2)手術(shù)治療： 大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)內(nèi)外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。 4、 診斷9/6/202250（三） 原發(fā)性腦干傷臨

11、床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng)。 （2）瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視。 （3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別。 （4）病理反射陽(yáng)性: 肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等。 （5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。 （6）相當(dāng)一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達(dá)數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。 頭顱MRI檢查有助于明確診斷，可以了解病灶的具體部位及范圍，實(shí)為軸索損傷的特殊類型。 9/6/202251（四）彌散性軸索損傷（一）概念：屬于慣性力所

12、致的彌慢性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪力或牽拉作用，造成腦實(shí)質(zhì)廣泛性軸索損傷。（腦震蕩為最輕的軸索損傷、原發(fā)性腦干傷為軸索損傷的特殊類型） 病變主要分布于中線部位，大腦半球皮質(zhì)下、胼胝體、小腦、腦干。（二）臨床表現(xiàn)及頭CT、MR檢查：受傷當(dāng)時(shí)即昏迷，很大一部分CT正常（征癥不符），部分病例CT及MR顯大腦皮髓交界處、胼胝體、腦干 、小腦、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血（出血灶多小于2cm），腦室腦池受壓縮小或消失，中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位。 軸索損傷機(jī)制軸索損傷機(jī)制軸索損傷病理軸索損傷典型CT表現(xiàn)（五）下丘腦損傷 多與彌散性腦損傷并存，表現(xiàn)傷后早期意識(shí)和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂

13、、消化道出血、急性肺水腫等。如果以上癥狀在傷后晚期出現(xiàn)，則為繼發(fā)性腦損傷所致。 下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。三.腦損傷的程度分類與分級(jí)(一)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale GCS)睜眼反應(yīng) 言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼 4回答正確 5遵命動(dòng)作 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4定位動(dòng)作 5刺激睜眼 2含混不清 3肢體回縮 4無(wú)反應(yīng) 1唯有聲嘆 2肢體屈曲 3無(wú)反應(yīng) 1肢體過(guò)伸 2無(wú)反應(yīng) 19/6/202258腦損傷分類及分型1.輕型腦損傷：G.C.S 1315分2.中型腦損傷：G.C.S 912分3.重型腦損傷：G.C.S 38分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與

14、外界相通一般可分為：.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）.開(kāi)放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）9/6/202259（二）急性腦損傷的臨床分級(jí)指標(biāo)第I級(jí)(輕型)第級(jí)(中型)第級(jí)(重型)1（普重型）2（特重型）3（瀕死型）意識(shí)狀態(tài)（G.C.S）1315912 68 45 3呼吸正?？烧Ｔ隹旎蜃兟?jié)律正?？沙讨芷谛圆灰?guī)則或停止循環(huán)正?？烧？擅黠@紊亂可顯著紊亂嚴(yán)重紊亂瞳孔大小正常正常可不等大可不等 大散大固定瞳孔反應(yīng)正常正常正?；驕p弱正?；驕p弱消失固定9/6/202260四.腦損傷的治療（一）一般處理：1、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命征、肢體活動(dòng)變化。2、體位：重型病人應(yīng)采取頭高位15-30。3、保持呼吸道

15、通暢，必要時(shí)導(dǎo)尿。4、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等。5、動(dòng)態(tài)CT復(fù)查。（二）腦水腫治療、降顱壓處理：1.脫水劑的應(yīng)用 2.腦脊液持續(xù)引流3.冬眠低溫療法4.激素療法、巴比妥療法5.高壓氧治療6.過(guò)度換氣9/6/202261（三）手術(shù)治療對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。對(duì)顱內(nèi)血腫應(yīng)爭(zhēng)取在腦疝發(fā)生前清除血腫。9/6/202262（四）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及抗氧化劑、鈣拮抗劑細(xì)胞色素C(15-20mg)輔酶A(50-100u)A.T.P(20-40mg)正規(guī)胰島素(6-10u)腦活素、胞二磷膽鹼、神經(jīng)節(jié)甘旨、乙酰谷酰胺、納洛酮等依達(dá)拉奉、谷光甘太、維生素E、尼莫地平等。9/6/202263(五)腰穿放血性腦脊液 (六)防治