多節(jié)段腰椎管狹窄癥外科手術(shù)治療的功能評價

1、多節(jié)段腰椎管狹窄癥外科手術(shù)治療的功能評價【摘要】本文通過對56例多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者的回憶性研究，討論多節(jié)段腰椎管狹窄的發(fā)病特征、手術(shù)治療方法及術(shù)后療效評價。方法19982002年,56例多節(jié)段腰椎管狹窄病人,術(shù)前常規(guī)行臨床神經(jīng)功能檢查，影像學(xué)檢查包括標準的腰椎正側(cè)位、左右斜位及前屈、后伸動力位X線片、腰椎T及RI檢查。手術(shù)前后應(yīng)用Beaujn功能評分法，sestrydisabilityindex(DI)及visualanalgsale(VAS)進展主客觀評估。手術(shù)方法采用受累節(jié)段廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統(tǒng)固定，后外側(cè)植骨交融術(shù)式。結(jié)果經(jīng)過平均2.2年的隨訪,病人在臨床上Beaujn評分有進

2、步(P0.05),DI和VAS評分有顯著性差異。結(jié)論廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統(tǒng)固定，后外側(cè)植骨交融術(shù)是治療多節(jié)段腰椎管狹窄的有效手段，只要準確地選取減壓脊柱節(jié)段，該術(shù)式可以得到良好和持久的臨床結(jié)果?！娟P(guān)鍵詞】多節(jié)段腰椎管狹窄癥外科治療Abstrat:bjetiveTevaluatethelinialandradilgialfindingsin56patientsithultilevellubarspinalstensisinpre-andpst-surgialtreatent.ethdFr1998and2002,56patientssufferingfrultilevellubarspinal

3、stensisereinludedinaretrspetivelinialstudy.Plainradigraphs,RIand/rTyelgraserebtainedpreperatively.Thepatientsereassessedliniallyithsestrydisabilityindex(DI),visualanalgsale(VAS)andtheBeaujnfuntinalsre.Surgialpredureinludedidepsterirdepressinandfusinusingatranspediularinstruentatinsysteandbnegrafts.R

4、esultAfteraeanfll-upf2.2(22.6)years,thepatientslinialiprveentbyDI,VASasstatistiallysignifiantandtheBeaujnsreassignifiantlyiprved(P0.05).nlusinThistehniquegivesgdandlnglastinglinialeffetivenesshentheandidatepatientsarearefullyseletedandthespinallevelstbedepressedareauratelydeterined.Keyrds：ultilevel;

5、lubarspinalstensis;surgialtreatent;funtinalevaluatin本院自19982002年共治療多節(jié)段退變性椎管狹窄2個以上脊柱節(jié)段患者56例,均采用受累節(jié)段的廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統(tǒng)固定，后外側(cè)植骨交融術(shù)治療。手術(shù)前后應(yīng)用Beaujn功能評分法，sestrydisabilityindex(DI)及Visualanalgsale(VAS)進展主客觀評估?，F(xiàn)將功能評價結(jié)果總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般資料本組56例患者，男22例，女34例；平均62歲4278歲，均患有多節(jié)段腰椎管狹窄癥。治療方法為受累節(jié)段的廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統(tǒng)固定，后外側(cè)植骨交融術(shù)

6、。其中腰椎間盤突出合并多節(jié)段椎管狹窄17例,骨質(zhì)增生性多節(jié)段椎管狹窄16例,多節(jié)段失穩(wěn)性椎管狹窄12例,脊柱側(cè)凸合并多節(jié)段椎管狹窄9例,多節(jié)段發(fā)育性椎管狹窄2例。1.2主要臨床病癥、體征1.3影像學(xué)檢查患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎正、側(cè)位，左、右斜位及前屈、后伸動力位X線片檢查。所有患者均可見中至重度的腰椎退行性變，椎體骨質(zhì)增生，骨贅形成，小關(guān)節(jié)肥大、內(nèi)聚，嚴重者可見椎間隙變窄，骨橋形成，椎體終板硬化。9例合并腰椎退行性側(cè)凸。患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松。12例患者前屈、后伸動力位X線片可見腰椎退變性失穩(wěn)在前屈、后伸動力位X線片上程度移位4或成角移位101?；颊呔蠰1S1程度T掃描，其中L1、2、L2

7、、3、L3、4、L4、5、L5S16例，L2、3、L3、4、L4、5、L5S112例，L2、3、L3、4、L4、516例，L3、4、L4、5、L5S122例。所累及的病變范圍均顯示多節(jié)段腰椎退行性椎管狹窄，同時伴有不同程度的單側(cè)或雙側(cè)的側(cè)隱窩狹窄，椎間盤廣泛退變，神經(jīng)根被擠壓、湮沒，椎管及硬膜囊形狀呈三葉草狀或“T型，椎板增厚，小關(guān)節(jié)肥大內(nèi)聚，上下小關(guān)節(jié)間隙變窄，黃韌帶肥厚、甚至在與側(cè)隱窩附著部出現(xiàn)鈣化或骨化?；颊呔醒党潭萊I掃描。受累節(jié)段矢狀位顯示硬膜囊呈蜂腰狀或串珠樣受壓，軸位像顯示硬膜囊形狀呈三葉草狀或“T型，黃韌帶肥厚，神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根因受壓而明顯變細，甚至被湮沒。1.4療效評

8、定方法術(shù)前及術(shù)后對每個病人應(yīng)用sestrydisabilityindex(DI)和Visualanalgsale(010)(VAS)2進展評價。同時應(yīng)用Beaujn功能評分表進展功能評價，該評價表特別合適于脊柱疾患的功能評價(表1)。表1Beaujn功能評分工程分1.5外科術(shù)式術(shù)前根據(jù)臨床病癥、體征、平片、T及RI確定減壓節(jié)段及植骨交融范圍。手術(shù)方法采用受累節(jié)段廣泛椎板減壓，椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，后外側(cè)植骨交融術(shù)式。患者全麻后俯臥位，腰背部后正中縱切口，暴露椎板，充分顯露需交融節(jié)段的棘突、椎板、雙側(cè)小關(guān)節(jié)、橫突根部，椎板切除作廣泛的減壓，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3切除，同時行側(cè)隱窩潛行減壓，神經(jīng)根管擴大，

9、以松解神經(jīng)根，松解的神經(jīng)根以可以活動11.5為準。術(shù)前考慮有突出間盤組織的患者，要行間盤切除，相應(yīng)交融節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)固定。在暴露的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上和減壓椎體的橫突間放置自體骨交融。術(shù)中常規(guī)使用抗生素及甲強龍以預(yù)防感染和降低馬尾神經(jīng)的應(yīng)激反響。手術(shù)完畢前，傷口內(nèi)放置引流管，術(shù)后2448h拔除。術(shù)后應(yīng)用抗生素35d，術(shù)后3d直腿抬高、足背伸及股四頭肌等長收縮功能鍛煉，46周腰圍保護下下地活動，23個月恢復(fù)日?；顒?。平均手術(shù)時間是4.2(3.06.2)h。術(shù)中出血量400800l，平均550l。圖141.6隨訪所有病人應(yīng)用DI、VAS數(shù)值和Beaujn功能評分。在最后隨訪時病人對功能方面的結(jié)果滿意度

10、進展評價。術(shù)后隨訪放射學(xué)資料包括正側(cè)位和過伸過屈功能位X線片，目的在于評價固定節(jié)段的穩(wěn)定性，交融情況和交融部位臨近節(jié)段的狀況。平均隨訪時間2.2(22.6年)年。1.7統(tǒng)計學(xué)處理方法應(yīng)用單因素方差分析，結(jié)合Tukey檢驗。Beaujn功能評分增加用配對Studentt-test。數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS12.0分析。P0.05認為有顯著性差異。2結(jié)果隨訪結(jié)果平均Beaujn功能評分增加7.272.56分。56例患者的Beaujn功能評分為手術(shù)前11.8(10.912.7)分，至終末隨訪時17.7(15.519.6)分。Beaujn功能評分增加數(shù)從11.5(10.612.3)分到17.9(16

11、.818.7)分。應(yīng)用配對Studenttest結(jié)果整體增加有顯著性(P0.05)。56例患者術(shù)前平均DI為63%。術(shù)后6個月減少16%(P0.05)，術(shù)后1年的數(shù)值是18%(P0.05)，術(shù)后1.5年隨訪數(shù)值是16%,術(shù)后2年的隨訪結(jié)果為17%,與術(shù)前DI數(shù)值相比擬均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)(表2)。平均的術(shù)前疼痛程度評分(VAS)為7.8分。在術(shù)后半年減少到2.8分，術(shù)后1年減少到2.4分，術(shù)后1年半減少到2.6分，術(shù)后2年減少到2.4分，術(shù)后隨訪的數(shù)值與術(shù)前的數(shù)值經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均具有顯著性差異(P0.05)。圖1患者，男，65歲，術(shù)前T掃描示L4、5間隙椎管狹窄,間盤組織突出壓迫硬膜囊

12、圖2術(shù)前RIT2矢狀位示廣泛椎管狹窄,L4、5間盤組織突出,L5S1間盤后緣HIZ圖3術(shù)后12個月X線正位片圖4術(shù)后12個月X線側(cè)位片術(shù)中5例患者在減壓過程中出現(xiàn)硬膜囊破裂，用5-0無創(chuàng)縫線直接縫合修補，未出現(xiàn)腦脊液漏及逆行感染。有5例外表傷口皮膚及淺層組織葡萄球菌感染，應(yīng)用傷口換藥及靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療，傷口延期愈合。1例患者傷口深部感染，2次手術(shù)行傷口清創(chuàng)及置管生理鹽水沖洗，傷口延期愈合。經(jīng)過平均2.2年的隨訪，后外側(cè)植骨交融良好，未出現(xiàn)不交融及假關(guān)節(jié)，交融部位臨近節(jié)段也未出現(xiàn)退變現(xiàn)象，這可能與隨訪時間相對較短有關(guān)。表2DI參數(shù)的結(jié)果術(shù)前術(shù)后3討論脊柱是很重要的構(gòu)造，具有很強的運動和承重

13、才能。隨著年齡的增加，脊柱的形態(tài)和組成也在不斷發(fā)生變化。椎體終板在椎間盤營養(yǎng)和負重方面有著雙重作用，隨著椎體終板變薄，骨密度喪失，椎體終板骨折的危險性大大增加。椎間盤在脊柱運動中起重要作用，椎間盤的退變，包括髓核的脫水，變性和纖維環(huán)的變硬，脊柱的負重傳導(dǎo)機制也發(fā)生了改變。我們認為出現(xiàn)多節(jié)段腰椎管狹窄的原因是與老年人腰椎生物力學(xué)的特點親密相關(guān)的。首先，在整個腰椎退變過程中，以椎間盤退變?yōu)槭?，其退變后纖維環(huán)的應(yīng)力程度明顯減低，腰椎間盤承載才能大大下降，使得脊柱后部構(gòu)造小關(guān)節(jié)及韌帶的應(yīng)力程度增加，可能使關(guān)節(jié)發(fā)生損傷。在反復(fù)的損傷與修復(fù)的過程中，使得關(guān)節(jié)囊，小關(guān)節(jié)的軟骨面及黃韌帶發(fā)生水腫、充血、增生、

14、肥厚，進而出現(xiàn)鈣化及骨化，表現(xiàn)為腰椎管中的側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根管狹窄，致使馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根受壓。其次，在老年人腰椎間盤嚴重退變情況下主要以L4、5及L5S1為主，椎體周邊應(yīng)力升高，從而加速椎體邊緣骨重建，產(chǎn)生骨贅，使腰椎獲得新的應(yīng)力平衡。在此根底上，腰椎到達了其退變的穩(wěn)定期，活動范圍相對減少，應(yīng)力逐漸上移至L2、3或L3、4程度，而且這種新的應(yīng)力平衡狀態(tài)也會造成椎管及側(cè)隱窩，神經(jīng)根管的狹窄。老年性多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者病程漫長，病癥較重，且往往合并有全身其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，故在治療上有其自身的特殊性。作者總結(jié)多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者具有以下特征。1病史長，病癥復(fù)雜，多呈長時間的連續(xù)性腿痛，無明顯誘因

15、突然加重；2多間隙及中央型的突出較多見，椎管內(nèi)情況復(fù)雜，多合并椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄；3神經(jīng)根受累重，常有廣泛的肌力，感覺及括約肌的功能障礙；4患者已不再參加重體力勞動，治療的目的在于進步生活質(zhì)量及生活自理；5全身并發(fā)癥多，多見于心血管、腦血管、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及糖尿病，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性比擬大。腰椎管狹窄是椎管內(nèi)兩側(cè)神經(jīng)根管變小或椎間孔變窄。這種狹窄源于小關(guān)節(jié)和黃韌帶的肥厚，突出的間盤組織，脊柱失穩(wěn)或以上原因的任何幾種原因的組合所致3,可在一個或更多的脊柱節(jié)段發(fā)生退變。腰椎狹窄癥的外科治療有兩個目的：1切除對神經(jīng)構(gòu)造造成機械性壓迫的椎管和椎間孔退變組織；2糾正腰段脊柱矢狀位和冠狀位的畸

16、形；3建立腰段脊柱穩(wěn)定性，以免術(shù)后發(fā)生不穩(wěn)定，或醫(yī)源性的不穩(wěn)定。外科手術(shù)治療的方法是腰椎管減壓或用或不用脊柱內(nèi)固定器械交融。盡管許多學(xué)者關(guān)注這個問題，但仍缺少對外科手術(shù)療效的隨機研究結(jié)果。我們的研究針對多節(jié)段退變性椎管狹窄癥2或更多的脊柱節(jié)段及與之并存的因素，如合并椎間盤突出，腰段脊柱失穩(wěn)或退變性脊柱側(cè)彎導(dǎo)致的節(jié)段性失穩(wěn)等，利用主客觀評價體系分析了患者術(shù)前及術(shù)后各項功能指標恢復(fù)結(jié)果。目前許多研究已經(jīng)對腰椎管狹窄癥進展了詳細的描繪,但流行病學(xué)的研究仍較缺乏,治療方法各異,目前對于腰椎管狹窄的外科干預(yù)與日劇增,但其手術(shù)治療效果仍有較大爭議,手術(shù)治療的效果在不同研究報告中差異甚大。隨時間的延長,手術(shù)

17、最初的治療效果會逐漸下降,手術(shù)后并發(fā)癥以及病癥繼續(xù)惡化也較多見。因為對腰椎管狹窄的外科預(yù)期治療效果不明確,使對退變性腰椎管狹窄的病程及預(yù)后研究尤為重要4。近幾年不斷有學(xué)者報道應(yīng)用有限手術(shù)方法治療腰椎管狹窄癥的手術(shù)方法及治療結(jié)果分析57。同時也有報道此類患者手術(shù)治療效果不滿意，原因是病情復(fù)雜，由于長期采用保守治療，椎管內(nèi)粘連嚴重。多節(jié)段微創(chuàng)減壓技術(shù)是選擇性地減壓，從而保存了脊柱后柱構(gòu)造大部分的骨和韌帶構(gòu)造。其術(shù)式包括選擇性地單一或多節(jié)段單側(cè)或雙側(cè)的椎板開窗減壓，多節(jié)段的部分椎板切除減壓和腰椎椎板成形術(shù)。然而，當采用局限性骨部分切除減壓技術(shù)后，再生長的骨組織及瘢痕組織所致的椎管狹窄更常見，臨床病癥

18、更明顯。多節(jié)段腰椎管狹窄伴有脊柱失穩(wěn)癥的病人，在減壓的同時應(yīng)用椎弓根釘內(nèi)固定交融可進步的脊柱的交融率，但對手術(shù)效果沒有影響。作者在本組患者術(shù)中廣泛減壓后行后路椎弓根釘棒固定方式。后路椎弓根釘棒系統(tǒng)的應(yīng)用可以在后柱構(gòu)造被廣泛切除后起到支撐作用，還可以在矢狀面和冠狀面更好地糾正，以免側(cè)彎的發(fā)生。最后，椎弓根釘系統(tǒng)可以到達在更少的脊柱節(jié)段骨交融而獲得脊柱穩(wěn)定性。對于椎管狹窄伴有脊柱側(cè)彎患者，估計術(shù)后將出現(xiàn):(1)廣泛減壓后導(dǎo)致脊柱側(cè)彎累及的節(jié)段出現(xiàn)不穩(wěn)定;(2)如不應(yīng)用內(nèi)固定器械，穩(wěn)固交融的比率很低并且沒有糾正矢狀面和冠狀面畸形的可能性?？紤]到退變性脊柱側(cè)彎，建議應(yīng)用內(nèi)固定器械以糾正矢狀面和冠狀面畸形脊柱變直8。在作者的研究中9例患者伴發(fā)脊柱側(cè)彎,其中5人，在冠狀面作畸形矯正